CNSH Tăng Lê Thái Ngọc – IVFMD Tân Bình

Giới thiệu chung
Trong các chu kỳ điều trị ART, những phụ nữ có chỉ số dự trữ buồng trứng cao thường dễ gặp phải tình trạng buồng trứng đáp ứng quá mức với gonadotropin. Việc này có thể dẫn đến các biến chứng như hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS) hoặc xoắn buồng trứng. Một số chiến lược để tránh những biến chứng này đã được phát triển bao gồm việc sử dụng GnRH đồng vận để khởi động trưởng thành noãn thay vì hCG thông thường, chiến lược trữ phôi toàn bộ và sử dụng GnRH đối vận và/hoặc cabergoline sau khi chọc hút noãn để đẩy nhanh quá trình ly giải hoàng thể. Mặc dù các biện pháp can thiệp này gần như đã loại bỏ tỉ lệ gặp phải OHSS dạng nặng, một số người phụ nữ đáp ứng quá mức với kích thích buồng trứng (KTBT) sẽ vẫn gặp phải tình trạng đau bụng và đầy hơi như những biểu hiện của OHSS nhẹ hoặc trung bình.
 
Nuôi trưởng thành noãn non trong ống nghiệm (IVM) đã được đề xuất như một phương pháp điều trị thay thế ở những người được dự đoán là có đáp ứng quá mức. Cách tiếp cận này được cho là 'thân thiện với bệnh nhân' hơn so với phương pháp KTBT thông thường (OS) cho IVF/ICSI vì giúp làm giảm gánh nặng sử dụng nội tiết tố, chi phí, nhu cầu theo dõi thăm khám trong chu kỳ và không có rủi ro OHSS. Tuy nhiên, tỉ lệ trưởng thành noãn sau IVM và tiềm năng phát triển của phôi có nguồn gốc từ IVM thấp hơn so với OS, chủ yếu là do các hệ thống nuôi cấy IVM hiện có gặp khó khăn trong việc đáp ứng nhu cầu trao đổi chất và phát triển của noãn trưởng thành trong ống nghiệm. Do đó, IVM chủ yếu được thực hiện ở những phụ nữ có dự trữ buồng trứng cao để bù đắp cho hiệu quả thấp hơn của hệ thống nuôi cấy IVM. Trong số đó, phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) được coi là ứng cử viên phù hợp cho IVM vì họ có nguy cơ tăng đáp ứng với gonadotropin do tăng số lượng nang noãn và/hoặc tăng nồng độ hormone AMH trong huyết thanh. Tuy nhiên, việc áp dụng IVM của các phòng khám ART vẫn còn bị cản trở do tỉ lệ mang thai từ IVM tương đối thấp hơn so với OS. Những trở ngại khác đối với việc sử dụng IVM rộng rãi có liên quan đến sự không nhất quán trong phác đồ điều trị và quy trình thực hiện nuôi cấy, thiếu dữ liệu theo dõi lâu dài về sức khoẻ trẻ sinh ra từ chu kỳ IVM và những lo ngại rằng IVM có thể dẫn đến tỷ lệ sẩy thai sớm (EPL) cao hơn.
 
Hiện nay, vẫn chưa có đủ dữ liệu cho thấy sự khác biệt hiệu quả giữa IVM và OS có phụ thuộc vào mức độ dự trữ của buồng trứng hay không. Bên cạnh đó, những người được xếp vào nhóm có đáp ứng quá mức đại diện cho một nhóm bệnh nhân không đồng nhất, từ những phụ nữ chỉ có mức AMH cao, có hình ảnh buồng trứng đa nang (PCOM) đến những phụ nữ có kiểu hình PCOS nặng hơn. Do đó, nhóm tác giả đã thực hiện nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của IVM so với OS-IVF/ICSI ở những trường hợp được dự đoán đáp ứng quá mức tùy thuộc vào từng ngưỡng AMH huyết thanh khác nhau.
 
Phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu các dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm từ chu kỳ IVM (mồi HP-hMG, không trigger hCG) hoặc OS (sử dụng FSH hoặc HP-hMG trong phác đồ GnRH đối vận) ở những phụ nữ được dự đoán đáp ứng quá mức với KTBT. Tổng cộng có 1707 chu kỳ được đưa vào nghiên cứu từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 6 năm 2022. Việc dự đoán tình trạng đáp ứng quá mức được xác định khi nồng độ AMH huyết thanh  trên 3,25ng/ml. Kết quả chính là tỉ lệ mang thai diễn tiến tích lũy được đánh giá 10–11 tuần sau khi chuyển phôi (ET). Kết cục phụ của nghiên cứu là thời gian có thai - số chu kỳ ET cho đến khi đạt được thai kỳ diễn tiến. Phân tích thống kê được thực hiện bằng mô hình hồi quy đa biến kiểm soát các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn.
 
Kết quả nghiên cứu

• Số lượng phụ nữ thuộc nhóm IVM được chẩn đoán mắc PCOS theo tiêu chuẩn Rotterdam (434/463, 93,7%) cao hơn so với nhóm OS (522/1193, 43,8%). So với nhóm OS, phụ nữ ở nhóm IVM có độ tuổi trung bình trẻ hơn (29,5 tuổi so với 30,5 tuổi, P = 0,001), chỉ số BMI cao hơn (25,7 kg/m² so với 25,1 kg/m², P = 0,01) và AMH cao hơn (11,6 ng/ml so với 5,3 ng/ml, P = 0,001).
• Mặc dù chu kỳ IVM mang lại nhiều phức hợp COC hơn (24,5 so với 15,0 COC, P = 0,001), cả hai nhóm đều có số lượng noãn trưởng thành MII tương tự nhau (11,9 MII so với 10,6 MII, P = 0,9) .
• Trong toàn bộ đoàn hệ, OPR tích lũy không điều chỉnh từ IVM thấp hơn đáng kể (198/463, 42,8%) so với OS (794/1244, 63,8%), P=0,001. Khi phân tích OPR ở những nhóm bệnh nhân có mức độ đáp ứng với KTBT khác nhau dựa trên ngưỡng AMH huyết thanh, OPR trên biểu đồ sau IVM và OS hội tụ khi nồng độ AMH huyết thanh ngày càng tăng. Cụ thể hơn, OPR có xu hướng tăng cao hơn khi nồng độ AMH huyết thanh tăng ở những phụ nữ trải qua IVM, trong khi OPR vẫn ổn định ở mức AMH huyết thanh là 12 ng/ml ở những phụ nữ trong chu kỳ OS.
• OPR từ IVM không kém hơn so với OS từ nồng độ AMH huyết thanh >10 ng/ml trở đi (113/221, 51,1% (IVM ); 29/48, 60,4% (OS)). Số lượng chu kỳ ET cần thiết để đạt được thai kỳ diễn tiến tương đương ở cả nhóm IVM và nhóm OS (1,6 so với 1,5 ET, P = 0,44).
• Phân tích hồi quy đa biến điều chỉnh loại ART, tuổi, BMI, số lượng noãn và kiểu hình PCOS cho thấy số lượng COC là thông số duy nhất liên quan đến OPR ở những người được dự đoán có đáp ứng quá mức khi nồng độ AMH huyết thanh >10 ng/ml.

 
Kết luận
Tóm lại, hiệu quả của chu kỳ IVM không kém hơn chu kỳ OS ở phụ nữ có nồng độ hormone AMH trong huyết thanh ³10ng/ml. Tuy nhiên, những dữ liệu từ nghiên cứu này nên được giải thích một cách thận trọng vì tính chất hồi cứu của nghiên cứu có khả năng xảy ra các yếu tố gây nhiễu không thể đo lường được. Những phát hiện này cần được chứng thực bằng một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh cả hai phương pháp điều trị ở những bệnh nhân được chọn có AMH tăng cao.
 
Nguồn: Mostinckx, L., Goyens, E., Mackens, S., Roelens, C., Boudry, L., Uvin, V., ... & De Vos, M. (2024). Clinical outcomes from ART in predicted hyperresponders: in vitro maturation of oocytes versus conventional ovarian stimulation for IVF/ICSI. Human Reproduction, 39(3), 586-594.

Từ khóa: Đáp ứng quá mức, PCOS, nuôi trưởng thành noãn non trong ống nghiệm, kích thích buồng trứng, tỉ lệ thai diễn tiến