Bs Trần Thiện Khiêm, BS Trương Đăng Phúc
Nhóm Nam khoa, đơn vị Hỗ trợ sinh sản IVFMD
 
Rối loạn tình dục là bệnh lý phổ biến trong độ tuổi sinh sản. Tình trạng này có thể nặng hơn do stress khi cố gắng có con hoặc khi được chẩn đoán hiếm muộn. Đây là một bệnh lý nhạy cảm và cần được thăm khám thích hợp. Bài viết này giúp chẩn đoán và điều trị các rối loạn tình dục thường gặp trong điều trị hiếm muộn nam và định hướng bệnh nhân đến khám chuyên khoa thích hợp.
 
Rối loạn cương
Chẩn đoán
Rối loạn cương (ED) là rối loạn tình dục thường gặp ở nam giới hiếm muộn. Rối loạn cương được định nghĩa là không có khả năng cương hoặc duy trì cương dương vật đủ cứng để đạt được thỏa mãn khi giao hợp. Rối loạn cương phổ biến và tăng dần theo tuổi. Tỷ lệ ED ở nhóm hiếm muộn cao hơn đáng kể so với nhóm thông thường. Cương dương tốt giúp tránh việc sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản như IUI hoặc IVF một cách quá tay.

Đối với các trường hợp hiếm muộn, ED có thể chia làm 2 nhóm, do tâm lý hoặc do bệnh lý. Rối loạn cương do bệnh lý thường do bất thường lưu lượng máu đến dương vật hoặc tổn thương thần kinh làm dương vật không thể duy trì cương được. ED tâm lý xảy ra khi bệnh nhân cố gắng quan hệ với đối tác của mình, mà không có các yếu tố bệnh lý đi kèm. Tình trạng này thường xảy ra khi cặp vợ chồng bắt đầu cố gắng có thai. Cho dù nguyên nhân ED là gì đi nữa, thì nó đều gây ảnh hưởng xấu đến tâm lý và quan hệ vợ chồng.

Khai thác bệnh sử đầy đủ và tập trung tầm soát các bệnh lý như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh mạch vành hoặc các bệnh lý tim mạch khác, tiền sử phẫu thuật dương vật, tuyến tiền liệt, phẫu thuật cột sống hoặc bệnh sử bệnh lý tim mạch của gia đình. Các thuốc như chẹn beta, lợi tiểu thiazide hoặc các thuốc hạ áp khác, sử dụng Testosterone ngoại sinh, sử dụng PDE5i hoặc các biện pháp điều trị khác cũng nên được ghi nhận. Đánh giá tâm lý thông qua khai thác bệnh sử hoạt động tình dục một cách kĩ lưỡng, giúp gợi ý nguyên nhân khởi phát và bản chất chính xác của vấn đề, cần khai thác xem bệnh nhân có cương cứng vào buổi sáng hay không, có rối loạn cương khi thủ dâm không, tiền sử ED với bạn tình trước đó và thời điểm bắt đầu xuất hiện rối loạn cương do tâm lý. Khám lâm sàng bao gồm đo huyết áp, chỉ số khối cơ thể, các dấu hiệu gợi ý suy giảm Testosterone. Nồng độ Testosterone nên được đo vào buổi sáng, kiểm tra đường máu, HbA1c, lipid máu cũng cần được thực hiện.

Điều trị
Nền tảng của điều trị ED là trấn an bệnh nhân, đặc biệt đối với những nguyên nhân có thể hồi phục được. Đối với rối loạn cương do tâm lý, thử điều trị với PDE5i có thể giúp khôi phục lại sự tự tin và cải thiện khả năng cương của người bệnh. Trong trường hợp ED do bệnh lý, xác định nguyên nhân bệnh lý ví dụ như đái tháo đường, có thể giúp cải thiện chất lượng sống. Điều chỉnh lối sống, bao gồm tối ưu hóa cân nặng, ăn uống lành mạnh và vận động phù hợp có thể cải thiện chức năng cương. Có thể thử điều trị bằng PDE5i ở những bệnh nhân có nguyên nhân bệnh lý như chấn thương cột sống, phẫu thuật vùng chậu, xơ hóa cơ nặng, hoặc những người thất bại với việc thay đổi lối sống nhưng muốn điều trị nhanh.

Những trường hợp điều trị bằng PDE5i cần được giải thích về nguy cơ cương dương vật kéo dài (cương kéo dài trên 4h). Chống chỉ định của PDE5i bao gồm sử dụng kết hợp với nhóm nitrate hoặc có giảm cung lượng tim nặng, khi đó cần tham khảo ý kiến bác sĩ tim mạch. Ngoài ra cũng cần sử dụng cẩn thận ở những bệnh nhân dùng nhóm thuốc chẹn alpha, vì có thể gây tụt huyết áp. Nếu PDE5i không hiệu quả, có thể sử dụng biện pháp tiêm thể hang, được thực hiện bởi các bác sĩ tiết niệu. Nếu thất bại, đặt thể hang có thể được chỉ định.

Bệnh nhân tổn thương tủy sống thường có ED đi kèm. Thông thường, các rễ thần kinh S2-4 sẽ gây giãn mạch ở thể hang và làm cương cứng. Trong trường hợp tổn thương bó vận động trên từ đoạn T11 trở lên có thể gây phản xạ cương dù không có cảm xúc cương, mặc dù nam giới bị tổn thương chùm đuôi ngựa có thể có cương cứng tâm lý nhưng không có phản xạ cương. PDE5i là lựa chọn đầu tay trong trường hợp tổn thương tủy sống. Một lựa chọn khác cho những trường hợp này là sử dụng tiêm thể hang, với chỉnh liều từ thấp đến cao, và cần theo dõi các rối loạn hệ thần kinh tự động.

Đánh giá và điều trị các ED tâm lý rất cần thiết đối với các bác sĩ hiếm muộn, do nó hầu như luôn xuất hiện ở các trường hợp hiếm muộn. Ở những bệnh nhân ED tâm lý, liệu pháp tâm lý có thể kết hợp với PDE5i. Vấn đề này đặc biệt quan trọng đối với các trường hợp không lấy mẫu được ngày chọc hút. Do đó, những bệnh nhân ED hoặc rối loạn xuất tinh, nên được tư vấn và cung cấp thông tin về trữ tinh trùng trước khi điều trị, để tránh trường hợp họ không cung cấp được mẫu tinh trùng đúng kế hoạch điều trị hiếm muộn.

Stress do hiếm muộn mức độ cao được định nghĩa là mất cảm xúc hứng thú về tình dục, cảm thấy áp lực khi lên kế hoạch quan hệ và mất tự tin về hoạt động tình dục. Đặc biệt, cảm giác không thoải mái về tình dục ngày càng nhiều ở cả 2 giới sau chu kỳ IVF thất bại, làm bệnh cảnh ED ngày càng phức tạp hơn, đôi khi cần phải được thăm khám các chuyên gia tâm lý.

Rối loạn xuất tinh
Xuất tinh khô là tình trạng không có tinh dịch khi đạt cực khoái. Nguyên nhân có thể do thể tích tinh dịch ít hoặc xuất tinh ngược dòng. Những bệnh nhân có tắc nghẽn ống phóng tinh có thể không có tinh dịch hoặc giảm thể tích tinh dịch đáng kể, những bệnh nhân này có thể được giải phóng chỗ tắc nghẽn thông qua cắt đốt nội soi ngả niệu đạo. Một vài nguyên nhân khác gây giảm thể tích tinh dịch như tổn thương cột sống, cắt tuyến tiền liệt tận gốc, chấn thương khung chậu, đái tháo đường, xơ hóa sợi, bệnh Parkinson, nạo hạch sau phúc mạc trong ung thư tinh hoàn.

Xuất tinh ngược dòng, có thể thứ phát do giảm trương lực cơ cổ bàng quang (dùng alpha blocker) hoặc do các phẫu thuật tại tuyến tiền liệt hoặc cổ bàng quang. Xuất tinh ngược dòng do thuốc, ngưng thuốc có thể khôi phục lại tình trạng xuất tinh bình thường. Một vài thuốc điều trị xuất tinh ngược dòng bao gồm đối kháng alpha và chống trầm cảm 3 vòng như imipramine với kết quả hiện chưa có tính đồng nhất. Khi điều trị nội khoa không đáp ứng, có thể thu thập tinh trùng qua mẫu nước tiểu sau xuất tinh để dùng cho IUI hoặc IVF.

Bệnh nhân tổn thương tủy sống có thể có xuất tinh khô thứ phát, không có tinh dịch hoặc xuất tinh ngược dòng. Những bệnh nhân này thường mất cảm giác kích thích tình dục và do đó không đạt được cực khoái. Những trường hợp này có thể sử dụng máy rung để bệnh nhân đạt cực khoái và xuất tinh, đây là một phương pháp xâm lấn tối thiểu giúp có được tinh trùng để làm IUI hoặc IVF. Khi không có xuất tinh, có thể lấy nước tiểu sau cực khoái để kiểm tra xem có tinh trùng hay không.

Giảm ham muốn
Suy giảm nội tiết tố thường liên quan đến các than phiền về tình dục của nam giới hiếm muộn, và thường dẫn đến giảm ham muốn. Đánh giá các triệu chứng lâm sàng có thể thông qua hỏi bệnh thông thường hoặc sử dụng bảng câu hỏi đã được kiểm chứng, như bảng câu hỏi về thiếu hụt androgen ở nam giới lớn tuổi. Trong đó 43% người đàn ông đến khám ở các phòng khám hiếm muộn có tinh dịch đồ bình thường, nhưng có kết quả khảo sát dương tính khi thực hiện bảng câu hỏi khảo sát về giảm testosterone. Những bệnh nhân có thiểu tinh đồng thời với giảm androgen chiếm tỷ lệ 42-50%. Việc điều chỉnh thiếu hụt testosterone trong trường hợp có ED nên được tiếp cận với kỳ vọng hợp lý. Tuy nhiên những người nam than phiền về giảm ham muốn nhưng testosterone giảm, đáp ứng tương đối tốt với điều trị nội tiết.

Kết luận
Tâm lý đau khổ do hiếm muộn có thể gây rối loạn hoạt động tình dục ở nam giới.
Nghiên cứu cho thấy các rối loạn tình dục thường hiện diện, có thể phát hiện và điều trị được trong quá trình thăm khám bệnh nhân hiếm muộn.
Xuất tinh khô gây ra do xuất tinh ngược dòng có thể điều trị bằng thuốc hoặc thu thập tinh trùng từ mẫu nước tiểu sau xuất tinh.
Rối loạn xuất tinh khá phổ biến và thường xuất hiện ở các bệnh nhân hiếm muộn.
Những bệnh nhân giảm ham muốn cần cân bằng lợi ích giữa duy trì khả năng sinh sản và nội tiết nam của bệnh nhân.

Nguồn: Diagnostic evaluation of sexual dysfunction in the male partner in the setting of infertility: a committee opinion. Fertil Steril, 2023. 120(5): p. 967-972.
DOI: 10.1016/j.fertnstert.2023.07.001
 

Từ khóa: Rối loạn tình dục nam, rối loạn cương, rối loạn xuất tinh, hiếm muộn.