CNSH. Võ Minh Tuấn – IVFMD Tân Bình
 
 Necrozoospermia – trường hợp không có tinh trùng sống trong mẫu xuất tinh, là một trong những nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới và được chia làm 3 loại dựa trên tỉ lệ sống của tinh trùng trong mẫu tinh dịch: nhẹ (tỉ lệ sống 40 – 54%), trung bình (20 – 40%) và nặng (dưới 20%). Tần suất xuất hiện của Necrozoospermia thường khó xác định, nhiều y văn hiện nay báo cáo tỉ lệ nam giới mắc Necrozoospermia là rất thấp (0,2 – 0,4% các trường hợp vô sinh nam). Nguyên nhân của trường hợp này có thể liên quan đến những tổn thương tại tinh hoàn / sau tinh hoàn, có liên quan đến việc sản xuất các gốc oxy hóa tự do (ROS) hoặc mức độ phân mảnh DNA tinh trùng, ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị thụ tinh ống nghiệm.
 
Cơ chế bệnh sinh
Quá trình sinh tinh diễn ra trong các ống sinh tinh tại tinh hoàn. Tinh trùng tại tinh hoàn vẫn chưa trưởng thành (đặc biệt là hoàn thiện về khả năng di động) mặc dù đã hoàn thiện về cấu trúc hình thái. Trong quá trinh di chuyển đến mào tinh, tinh trùng sẽ dần dần hoàn thiện các chức năng cần thiết cho quá trình thụ tinh. Quá trình sinh tinh được điều tiết bởi các hiện tượng như apoptosis và necrosis. Trường hợp Necrozoospermia có thể xảy ra do một số cơ chế bệnh sinh sau:

• Khiếm khuyết trong quá trình sinh tinh

Quá trình sinh tinh có thể bị khiếm khuyết do một số tác động trực tiếp của những yếu tố nội / ngoại sinh (hormone, các hóa chất độc hại, virus), hoặc chịu tác động gián tiếp thông qua cơ chế gây ra sự phân mảnh DNA tinh trùng của các gốc ROS. Ngoài ra, một số rối loạn trong hoạt động của hệ trục hạ đồi – tuyến yên- tinh hoàn cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến khiếm khuyết quá trình sinh tinh. Hậu quả dẫn đến tình trạng tinh trùng chết quá mức.

• Bất thường trong thành phần tinh tương

Tinh tương (seminal plasma) rất giàu protein (35-55 g/L), trong đó 70% được tiết ra từ túi tinh, 20% từ tiền liệt tuyến và 10% từ tinh hoàn và mào tinh. Một số nghiên cứu cho thấy protein tinh tương có vai trò quan trọng đối với chất lượng tinh trùng và có liên quan đến chức năng tinh hoàn. Bất kỳ sự thay đổi thành phần nào của tinh tương cũng có thể làm giảm khả năng sống của tinh trùng. Tinh tương có chứa các enzyme kiểm soát quá trình apoptosis của tinh trùng như aminopeptidase N, pyroglutamyl peptidase I và prolylendopeptidase. Nghiên cứu của Valdivia và cộng sự (2004) cho thấy sự gia tăng hoạt động của các enzyme nói trên ở những trường hợp Necrozoospermia.

• Rối loạn chức năng mào tinh

Chức năng mào tinh bị suy giảm có thể làm giảm khả năng kháng oxy hóa của tinh tương, là một trong những nguyên nhân làm tăng nồng độ ROS. Nhiều nghiên cứu cho thấy những thay đổi tại mào tinh như: (i) rối loạn chức năng lysosome, (ii) tắc nghẽn mào tinh, (iii) nồng độ ROS cao có thể khiến cho mào tinh trở thành môi trường gây độc cho tinh trùng, khiến tinh trùng dễ bị tổn thương và tạo điều kiện cho quá trình apoptosis diễn ra mạnh mẽ.
 
Nguyên nhân của trường hợp Necrozoospermia
Năm 1995, tác giả Nduwayo và cộng sự đã nghiên cứu 5049 mẫu tinh dịch xuất tinh và họ xác định 4% số mẫu là Necrozoospermia, nguyên nhân thường gặp nhất là nhiễm trùng cơ quan sinh dục (chiếm 39% trường hợp) và Necrozoospermia vô căn (20%). Những nguyên nhân có thể được phân thành 3 nhóm sau:
Nguyên nhân tại tinh hoàn: suy tuyến giáp, giãn tĩnh mạch thừng tinh, sử dụng các chất gây nghiện, tiếp xúc nhiều với chất độc hại, nhiễm virus.
Nguyên nhân sau tinh hoàn: trường hợp Necrozoospermia vô căn, bệnh thận đa nang, kháng thể kháng tinh trùng.
Những nguyên nhân khác: nhiễm trùng, sử dụng thuốc lá, tuổi tác, béo phì.
 
Hậu quả của Nercozoospermia đối với chất lượng tinh trùng
Ảnh hưởng nghiêm trọng nhất của Necrozoospermia là làm tăng mức độ phân mảnh DNA tinh trùng được xác định dựa vào chỉ số phân mảnh DNA tinh trùng (DNA fragmentation index – DFI). Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sống của tinh trùng giảm sẽ làm tăng chỉ số DFI. Theo kết quả của nhiều nghiên cứu, các mức độ nặng – nhẹ của trường hợp Necrozoospermia thậm chí có thể là yếu tố dự đoán DFI. Với nhóm Necro nhẹ, DFI khoảng 9,28% ± 2,98%, DFI ở nhóm trung bình khoảng 20,25%± 3,21% và 35,31% ± 5,25% ở nhóm nặng.
 
Chiến lược điều trị đối với trường hợp Necrozoospermia
Đối với những căn nguyên bệnh sinh như nhiễm trùng đường sinh dục, tiếp xúc với chất độc, giãn tĩnh mạch thừng tinh thì nên có phương pháp điều trị phù hợp.
Hiện nay, chưa có phương pháp điều trị bằng thuốc nào có thể điều trị hoàn toàn trường hợp Necrozoospermia. Những nghiên cứu hiện nay cho thấy việc sử dụng những chất chống oxy hóa (vitamin E, carotenoid, ubiquinol, selen, kẽm và vitamin C), Ketotifen, thuốc chống viêm không chứa steroid có thể giúp cải thiện khả năng sống của tinh trùng.
 
Hướng tiếp cận Necrozoospermia trong thụ tinh ống nghiệm
Đối với các trường hợp Necrozoospermia vô căn, có thể cải thiện khả năng sống của tinh trùng bằng cách xuất tinh nhiều lần (60 phút hoặc 12 – 24 giờ sau lần xuất tinh đầu tiên). Nghiên cứu của Shen và cộng sự (2019) đánh giá ảnh hưởng của việc kiêng xuất tinh trong thời gian ngắn (1 – 3 giờ) đến kết quả IVF, tác giả cho thấy khả năng sống của tinh trùng tăng rõ rệt và giảm đáng kể DFI khi kiêng xuất tinh 1 – 3 giờ so với 3 – 7 ngày. Trong nghiên cứu của Ron và cộng sự (1998), lợi ích của việc xuất tinh nhiều lần trước khi ICSI cũng đã được chứng minh ở những bệnh nhân có tinh trùng bất động hoàn toàn hoặc Necrozoospermia.
Đối với các trường hợp tinh trùng chết hoàn toàn trong mẫu xuất tinh không thể áp dụng biện pháp điều trị nào để cải thiện, một số nghiên cứu trên thế giới báo cáo về việc thu nhận tinh trùng sống từ tinh hoàn bằng kỹ thuật phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn (Testicular Sperm Extraction – TESE). Negri và cộng sự (2014) so sánh kết quả ICSI giữa tinh trùng xuất tinh và tinh trùng TESE ở các trường hợp Necrozoospermia cho thấy kết quả ICSI tốt hơn ở nhóm TESE. Việc sử dụng tinh trùng từ tinh hoàn không chỉ giúp cải thiện kết quả ICSI, các nhà khoa học đang ngày càng quan tâm đến việc chỉ định ICSI-TESE ở nam giới có kết quả DFI cao trong tinh dịch. Nhiều y văn trên thế giới cho thấy tinh trùng thu nhận từ tinh hoàn có DFI thấp hơn và ICSI-TESE làm tăng tỷ lệ thai lâm sàng cũng như trẻ sinh sống ở những trường hợp DFI cao. Như vậy đối với những trường hợp Necrozoospermia, có cần thiết phải sử dụng tinh trùng từ tinh hoàn ở những trường hợp này hay không? Cần phải xác định rõ mức độ nghiêm trọng của từng trường hợp để chỉ định ICSI-TESE. Những dữ liệu hiện có về tính an toàn của ICSI-TESE cho thấy không có sự khác biệt về kết quả lâm sàng cũng như sự phát triển của trẻ. Dù vậy, TESE vẫn là một phương pháp xâm lấn, theo hướng dẫn của Hiệp hội Tiết niệu châu Âu (European Association of Urology – EAU) năm 2021 thì TESE có vai trò trong việc điều trị ở nam giới không có tinh trùng nhưng không khuyến nghị sử dụng như một chỉ định lâm sàng thường quy.
 
Tóm lại, Necrozoospermia là trường hợp bất thường tinh trùng nặng và chiếm 0,2 – 0,4% trường hợp vô sinh do nam giới. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến trường hợp trên, được phân làm 3 nhóm: (i) nguyên nhân tại tinh hoàn, (ii) nguyên nhân sau tinh hoàn và (iii) những nguyên nhân khác. Necrozoospermia ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng sống của tinh trùng và làm giảm kết quả điều trị thụ tinh ống nghiệm. Nếu có thể, nên thực hiện điều trị căn nguyên của trường hợp Necrozoospermia như cải thiện chức năng tuyến giáp, ngừng tiếp xúc với hóa chất độc hại, điều trị nhiễm trùng cơ quan sinh dục hoặc điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc xuất tinh nhiều lần có thể cải thiện khả năng sống của tinh trùng và kết quả ICSI. Đối với trường hợp Necrozoospermia nặng, việc sử dụng tinh trùng từ tinh hoàn có thể cải thiện cơ hội thành công khi điều trị ICSI, tuy nhiên kỹ thuật này không được khuyến cáo thực hành thường quy.
 
Nguồn: Boursier, Angele, et al. "Necrozoospermia: The tree that hides the forest." Andrology 10.4 (2022): 642-659.

Từ khóa: Tinh trùng Necrozoospermia: cơ chế bệnh sinh và hướng tiếp cận trong IVF