CNSH. Nguyễn Thị Vân Anh – IVF Vạn Hạnh
 
Lạc nội mạc tử cung là sự hiện diện của các mô nội mạc tử cung chức năng (mô tuyến và mô đệm) ở các bộ phận của cơ thể bên ngoài tử cung. Lạc nội mạc tử cung là một bệnh phụ khoa lâm sàng thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Mặc dù bệnh có biểu hiện bên ngoài lành tính về hình thái nhưng lại có các biểu hiện lâm sàng đặc trưng của các khối u ác tính như tình trạng phát triển, xâm lấn, di căn và tái phát. Các triệu chứng chính của lạc nội mạc tử cung là đau bụng dưới, đau bụng kinh, khó chịu khi quan hệ tình dục và gây vô sinh. Các nghiên cứu đã chỉ ra có khoảng 30 – 50% bệnh nhân lạc nội mạc tử cung bị vô sinh và khoảng 20 – 50% bệnh nhân vô sinh bị lạc nội mạc tử cung. Có nhiều nguyên nhân lạc nội mạc tử cung gây vô sinh và làm suy giảm khả năng sinh sản ở nữ giới. Trong đó, lạc nội mạc tử cung trực tiếp gây phá hủy cấu trúc bình thường của ống dẫn trứng và buồng trứng hoặc gián tiếp thông qua phản ứng viêm và tổn thương oxy hóa làm suy giảm chất lượng noãn. Với sự phát triển của công nghệ hỗ trợ sinh sản, thụ tinh trong ống nghiệm – chuyển phôi (In vitro fertilization-embryo transfer – IVF-ET) dần trở thành phương pháp điều trị quan trọng cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung bị vô sinh. Trong đó, cơ chế điều hòa tuyến yên có vai trò quan trọng trong quá trình điều trị. Phương pháp sử dụng GnRH đồng vận (Gonadotropin-releasing hormone agonist – GnRH-a) ngăn chặn giải phóng GnRH từ tuyến yên dẫn đến ức chế sự bài tiết của hormone liên quan buồng trứng. Đồng thời, GnRH-a còn ngăn ngừa quá trình hoàng thể hóa sớm của nang noãn, giúp đồng bộ quá trình tăng trưởng và phát triển của nang.
 
Các phác đồ điều trị IVF – ET cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung liên tục được nghiên cứu, trong đó phác đồ điều hòa giảm được áp dụng và cải thiện tỷ lệ thành công nhưng kết quả lâm sàng vẫn còn nhiều tranh cãi. Một nghiên cứu cho thấy liệu pháp GnRH-a kéo dài 3 – 6 tháng làm tăng tỷ lệ mang thai lâm sàng lên 4 lần. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác lại cho kết quả không có sự khác biệt đáng kể trong phác đồ GnRH-a cực dài và dài ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung. Do đó, bài báo này đánh giá một cách có hệ thống thông qua việc phân tích các nghiên cứu về tác dụng của phác đồ GnRH-a cực dài, dài và ngắn ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung điều trị IVF – ET, qua đó tìm ra phương pháp điều hòa giảm tối ưu cho bệnh nhân bị vô sinh do lạc nội mạc tử cung.
 
Phương pháp: Tìm kiếm các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized controlled trial (RCT) và các nghiên cứu quan sát (non-RCT). Lựa chọn các nghiên cứu đáp ứng tiêu chí: (1) Nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả của IVF/ICSI trong điều trị bệnh nhân vô sinh do lạc nội mạc tử cung với phác đồ GnRH-a cực dài, dài và ngắn; (2) Đối tượng nghiên cứu là phụ nữ được chẩn đoán lạc nội mạc tử cung bằng phương pháp nội soi, phẫu thuật mở ổ bụng hoặc chọc hút qua ngả âm đạo; (3) các nghiên cứu áp dụng phác đồ kích thích buồng trứng có kiểm soát (Controlled ovarian stimulation – COS) sau: GnRH-a cực dài, GnRH-a dài và GnRH-a ngắn. Tiêu chí loại trừ: (1) So sánh các phác đồ nói trên với các phác đồ COS khác; (2) Nghiên cứu tự đối chứng hoặc có yếu tố vô sinh nam nặng; (3) Các công bố lặp lại, báo cáo trường hợp, đánh giá có hệ thống và báo cáo hội nghị; (4) Các tài liệu có dữ liệu không hoàn chỉnh, không thể trích xuất được.
 
Kết quả: Tổng cộng có 21 bài báo được chọn và phân tích. Trong đó, có 7 nghiên cứu RCT có mức độ rủi ro cao do thiếu phân tích có chủ đích.

• Tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thụ tinh: Các RCT không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thụ tinh giữa các phác đồ cực dài và dài. Tuy nhiên, các nghiên cứu không RCT cho thấy phác đồ cực dài có tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ thụ tinh cao hơn so với nhóm phác đồ dài.
• Tỷ lệ thai lâm sàng: Kết quả cho thấy trong các nghiên cứu RCT có tỷ lệ thai lâm sàng ở nhóm phác đồ cực dài cao hơn đáng kể so với phác đồ dài (RR = 1,44, 95% KTC, 1,21 – 1,72, p<0,05) nhưng không có sự khác biệt trong các nghiên cứu không RCT. Trong nghiên cứu không RCT, tỷ lệ thai lâm sàng cao hơn ở phác đồ cực dài so với phác đồ ngắn (RR = 1,78, 95% KTC, 1,07 – 2,97, p<0,05).
• Thời gian kích thích buồng trứng, liều gonadotropin, số lượng noãn thu được: Không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm phác đồ cực dài và dài trong các nghiên cứu RCT. Trong các nghiên cứu không RCT, thời gian kích thích buồng trứng và số lượng noãn thu được cũng không có sự khác biệt giữa hai nhóm.
• So sánh tỷ lệ thai lâm sàng giữa bệnh nhân lạc nội mạc tử cung giai đoạn I – II và giai đoạn III – IV: Trong các nghiên cứu RCT và không RCT, không có sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ thai lâm sàng ở giai đoạn I – II giữa các phác đồ. Các phân tích RCT cho thấy phác đồ cực dài có tỷ lệ mang thai lâm sàng cao hơn đáng kể so với phác đồ dài (RR = 2,04, 95% KTC, 1,37 – 3,04, p<0,05), nhưng không có ý nghĩa thống kê trong các nghiên cứu không RCT ở giai đoạn III – IV.

 
Kết luận: Phân tích tổng hợp có hệ thống này cho thấy sử dụng GnRH-a với phác đồ cực dài có thể cải thiện tỷ lệ thai lâm sàng trong các nghiên cứu RCT, nhất là ở bệnh nhân vô sinh do lạc nội mạc tử cung giai đoạn III – V. Tuy nhiên, các nghiên cứu không RCT lại cho thấy các phác đồ điều hòa giảm khác nhau không mang lại sự khác biệt đáng kể nào giữa các nhóm. Mặc dù các nghiên cứu RCT có độ tin cậy cao hơn nhưng không thể dễ dàng bỏ qua các kết luận của nghiên cứu không RCT. Bên cạnh đó, các loại thuốc được sản xuất bởi các công ty khác nhau, liều lượng, thời gian kích thích, thời gian bắt đầu sử dụng và các nhóm chủng tộc không hoàn toàn giống nhau trong mỗi nghiên cứu. Do đó, chúng ta cần thận trọng hơn để đưa ra kết luận.
 
Nguồn: Cao, X., Chang, H. Y., Xu, J. Y và cộng sự (2020). The effectiveness of different down-regulating protocols on in vitro fertilization-embryo transfer in endometriosis: a meta-analysis. Reproductive biology and endocrinology: RB&E, 18(1), 16.

Từ khóa: Hiệu quả của các phác đồ điều hòa giảm khác nhau trong thụ tinh trong ống nghiệm ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung: Một phân tích tổng hợp