CNSH. Khổng Tiết Mây Như – IVFMD
 
Trẻ sinh ra sau IVF chủ yếu phụ thuộc vào khả năng làm tổ thành công của một phôi cùng với sự tiếp nhận của nội mạc tử cung. Nhìn chung, ba yếu tố chính đóng góp vào sự làm tổ của phôi bao gồm chất lượng phôi, khả năng tiếp nhận của nội mạc và kĩ thuật chuyển phôi. Ở cấp độ phôi, hình thái, giai đoạn phôi nang nở rộng và thời gian phát triển phôi nang có thể mang tính dự đoán. Ngay cả khi một phôi nang tiềm năng cho ra kết quả trẻ sinh sống thì các yếu tố khác cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng làm tổ của nó như là yếu tố của người mẹ (tuổi, chỉ số khối cơ thể - body mass index [BMI] và tình trạng sức khỏe chung), yếu tố của người cha (tuổi và chất lượng tinh trùng), yếu tố tử cung (độ dày, hình dạng, sự nén của nội mạc và bệnh lý tử cung), quy trình dùng thuốc và điều kiện phòng thí nghiệm. Tổng quan này khám phá các nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu đã được công bố bao gồm các phôi nang nguyên bội sau khi sinh thiết ngoại bì lá nuôi (trophectoderm -TE), PGT-A và kiểm tra các loại yếu tố khác có thể tác động đến khả năng làm tổ. Bằng cách nghiên cứu những yếu tố này có thể tư vấn tốt hơn cho bệnh nhân về sự thành công và tối ưu hóa lựa chọn chuyển đơn phôi chọn lọc (elective single embryo transfer – eSET).  
 
YẾU TỐ PHÔI
Hình thái phôi
Phân loại hình thái phôi nang là một dấu hiệu để đánh giá chất lượng phôi cũng như hỗ trợ xác định loại phôi tốt nhất để chuyển. Nhiều nghiên cứu đã phát hiện ra sự khác biệt đáng kể về cơ hội mang thai diễn tiến dựa trên cơ sở hình thái phôi nang được chuyển. Cụ thể là phôi nang được phân thành 4 loại (xuất sắc, tốt, trung bình và kém) với 38 phôi xuất sắc được chuyển cho ra kết quả mang thai diễn tiến thường xuyên hơn (84,2%) so với những phôi trung bình (55,8%) và kém (35,8%). Đáng chú ý là những bệnh nhân không có sẵn phôi chất lượng xuất sắc-tốt đã chuyển phôi chất lượng trung bình-kém cho nên chất lượng noãn và tinh trùng giảm có thể góp phần làm cho tỉ lệ thành công thấp hơn với các phôi nang nguyên bội kém chất lượng. Ngoài ra, phân loại khối nội phôi bào trong phôi nang (inner cell mass - ICM) là yếu tố dự đoán đáng tin cậy nhất về kết quả mang thai, chẳng hạn như là ICM loại A có tỉ lệ trẻ sinh sống lên đến 55,6% so với ICM loại C chỉ có 32,3% (P<0,001). Kết quả này cho thấy phân loại hình thái phôi nang đặc biệt là loại ICM có thể giúp dự đoán mang thai diễn tiến hoặc trẻ sinh ra sau chuyển đơn phôi. Vì vậy, phân loại hình thái học nên được dùng để hướng dẫn sự chọn lọc giữa các phôi nguyên bội.
 
Giai đoạn phôi nang nở rộng
Môi trường nuôi cấy dài ngày và PGT-A được sử dụng để nâng cao tỉ lệ làm tổ, việc chuyển phôi phát triển hơn và phôi nở rộng hoàn toàn. Nếu không có sự bảo vệ của màng trong suốt (zona pellucida - ZP), phôi nang thoát màng hoàn toàn dễ bị tổn thương hơn trong quá trình sinh thiết, đông lạnh, rã và chuyển phôi. Khi so sánh tỉ lệ dính lại trong catheter, làm tổ và thai lâm sàng của 808 phôi nguyên bội qua xét nghiệm PCR thì 46% phôi nang thoát màng hoàn toàn có tỉ lệ tương đương về việc bị giữ lại trong catheter chuyển phôi, tỉ lệ sống sau rã cũng như tỉ lệ làm tổ. Một đánh giá hồi cứu bao gồm 2.236 phôi nang nguyên bội, trong đó 720 phôi nang thoát màng hoàn toàn, được xét nghiệm PCR và NGS, nhận thấy rằng khả năng mang thai diễn tiến hay tỉ lệ trẻ sinh ra từ phôi nang vẫn còn màng ZP cao hơn đáng kể so với phôi nang đã thoát màng hoàn toàn (OR=1,6; 99% CI = 1,2-2,2). Điều này phù hợp với các dữ liệu khác đã công bố trước đây và cung cấp thêm bằng chứng khi lựa chọn các phôi nang nguyên bội nên ưu tiên phôi có ZP nguyên vẹn.
 
Thời gian hình thành phôi nang  
Gần đây, việc nuôi cấy đến ngày 7 (N7) ở một số trung tâm giúp làm tăng nguồn phôi có thể chuyển được cho những bệnh nhân nếu không có phôi dùng được khi kết thúc nuôi vào N6; đặc biệt đối với bệnh nhân trên 35 tuổi với số phôi phát triển lâu hơn và dễ bị hủy chu kỳ hơn. Tuy nhiên, phôi nang N7 lại có khả năng lệch bội cao hơn phôi nang N5 và N6. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 229 phôi nang N7 được xét nghiệm Next-generation sequencing (NGS), tỉ lệ mang thai giảm nhẹ nhưng không đáng kể so với tỉ lệ phôi nang N5 và N6. Tỉ lệ nguyên bội - làm tổ của phôi nang N7 là 40,5% - 52,6% thấp hơn so với phôi nang N5 và N6 lần lượt là 54,7% - 68,9%  và 52,9% - 66,8% (P<0,0001). Kết quả là khi chuyển 116 phôi nang N7 sau PGT-A cũng thấy được sự giảm mạnh trong tỉ lệ làm tổ (OR=0,032; P<0,001), thai lâm sàng (OR=0,28; P<0,001) và tỉ lệ trẻ sinh sống (OR=0,28; P<0,001). Các dữ liệu này sẽ hỗ trợ trong việc lựa chọn phôi nang N5 và N6 thay vì N7 khi có thể.
 
Mức độ DNA ti thể
Chức năng ti thể và sản xuất đầy đủ năng lượng trong giai đoạn đầu của sự phát triển được coi là rất quan trọng để làm tổ và mang thai thành công. Giá trị dự đoán của số lượng bản sao DNA ti thể (mitochondrial DNA – mtDNA) từ sinh thiết TE như là một chỉ thị sinh học cho khả năng tồn tại. Trước đây, các nghiên cứu đã gợi ý rằng lượng mtDNA cao hơn trong phôi nguyên bội có liên quan đến việc giảm khả năng làm tổ. Trong một đánh giá hồi cứu, 33 phôi được chuyển với số lượng mtDNA tăng cao, không cho ra kết quả thai và giá trị dự đoán âm tính của mtDNA là 100%. Những phát hiện này đã được xác nhận sau đó khi chuyển 9 phôi nang có hình thái bình thường với mức mtDNA cao bất thường, tỉ lệ mang thai diễn tiến đối với những phôi này là 0%. Với sự thay đổi trong xét nghiệm mtDNA và các chứng cứ liên quan thì những nghiên cứu sau cần xác định xem liệu đánh giá mtDNA có được cho là hữu ích về mặt lâm sàng trong việc lựa chọn phôi hay không.
 
YẾU TỐ TỬ CUNG
Hình dạng nội mạc  
Sự kết hợp giữa phôi và nội mạc tử cung là cần thiết vì có liên quan đến thất bại làm tổ và mang thai. Hình dạng và độ dày của nội mạc như là một dấu hiệu cho sự thành công của IVF. Khi tiến hành đánh giá nội mạc vào ngày kích thích và tại thời điểm chuyển phôi cho 356 chu kỳ chuyển phôi tươi và trữ thì nội mạc (≤8 hoặc >8mm) không ảnh hưởng đến tỉ lệ làm tổ và thai lâm sàng. Mặc dù độ dày tuyệt đối của nội mạc dường như không ảnh hưởng đến tỉ lệ mang thai nhưng các nhà nghiên cứu đã đưa ra giả thuyết rằng sự nén của nội mạc (endometrial compaction) phản ánh sự thay đổi về độ dày nội mạc giữa pha tăng sinh cuối và ngày chuyển phôi. Hiệu quả của sự nén nội mạc được nhận thấy khi xét nghiệm NGS trên 225 phôi trữ và nhận thấy tỉ lệ mang thai diễn tiến tương quan thuận với độ nén tăng dần của nội mạc, cụ thể là 44,3% - 54,9% ở nhóm có độ nén 5-10% và 30,5% - 31,0% ở nhóm nén ≥20%. Dựa trên dữ liệu hạn chế hiện tại, tác động của sự nén nội mạc tử cung lên kết quả IVF sau chuyển phôi nguyên bội vẫn chưa rõ ràng.
 
Viêm nội mạc tử cung (Endometritis)
Viêm nội mạc tử cung có liên quan đến kết quả sinh sản kém. Khoảng 1/3 phụ nữ bị thất bại làm tổ nhiều lần (recurrent implantation failture – RIF) được chẩn đoán mắc bệnh viêm nội mạc khi có sự hiện diện của tương bào (plasma cell) trong mô đệm nội mạc. Hơn nữa, những phụ nữ này sau điều trị viêm nội mạc đã có thể cải thiện tỉ lệ làm tổ, thai lâm sàng và tỉ lệ trẻ sinh sống tương đương với phụ nữ bình thường. Tuy nhiên, hiện tại chưa có thống kê đánh giá cụ thể ảnh hưởng của viêm nội mạc đến kết quả IVF sau chuyển phôi.
 
Tiền sử sản khoa
Nhiều nghiên cứu đã xác định về tỉ lệ làm tổ và trẻ sinh sống bị giảm ở những bệnh nhân có tiền sử sinh mổ trước đó. Điều đó đã được xác minh bằng các thống kê có sự khác biệt đáng kể, cụ thể là những phụ nữ từng sinh mổ có tỉ lệ làm tổ và mang thai diễn tiến chiếm 55,5% thấp hơn người sinh thường là 68,0% (P=0,004) cũng như tỉ lệ trẻ sinh ra lần lượt là 49,0% và 59,1% (P=0,002) ngay cả khi chuyển đơn phôi nang nguyên bội. Do đó, việc hạn chế sinh mổ khi có thể sẽ giúp giảm đi sự ảnh hưởng đến khả năng sinh sản.
 
Bệnh tuyến-cơ tử cung (Adenomyosis) và lạc nội mạc tử cung (Endomotriosis) 
Bệnh tuyến-cơ tử cung có liên quan đến kết quả IVF kém, bao gồm tỉ lệ làm tổ, mang thai và trẻ sinh sống thấp hơn trong khi tỉ lệ sẩy thai cao hơn. Một nghiên cứu thuần tập trên 648 phụ nữ có phôi nguyên bội sau xét nghiệm NGS cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng (80,0% và 75,0%), trẻ sinh sống (69,5% và 66,5%) và tỉ lệ sẩy thai (10,5% và 7,7%) là tương tự nhau khi so sánh giữa nhóm có mắc bệnh này và không mắc bệnh. Thế nhưng, một bài báo cáo khác đã chứng minh rằng nguy cơ sẩy thai ở phụ nữ bị bệnh tuyến-cơ tử cung cao hơn nhiều so với phụ nữ bình thường với tỉ lệ lần lượt là 53,0% và 19,7% (P<0,0001). Hơn nữa, giá trị β-hCG cũng thấp hơn ở nhóm mắc bệnh. Điều này cho thấy ảnh hưởng có hại của tuyến-cơ tử cung đối với chức năng nguyên bào nuôi (trophoblast) và khả năng duy trì thai kỳ giai đoạn sớm. Do đó, dữ liệu hiện tại không rõ ràng về ảnh hưởng của bệnh này đến việc chuyển phôi nguyên bội nên các nghiên cứu sâu hơn về phụ nữ mắc bệnh tuyến-cơ tử cung có triệu chứng là cần thiết để đánh giá kết quả sinh sản.  
 
Lạc nội mạc tử cung cũng có liên quan đến kết quả xét nghiệm và lâm sàng kém hơn so với những bệnh nhân khác trải qua IVF vì gây mất ổn định cấu trúc noãn. Dù vậy, tỉ lệ trẻ sinh sống ở những bệnh nhân này so với những bệnh nhân vô sinh do yếu tố nam hay rối loạn đơn gene không có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê. Trong một nghiên cứu bao gồm 459 chu kì chuyển phôi trữ ở 328 bệnh nhân, kết quả cho thấy tỉ lệ lệch bội cũng tương tự giữa các nhóm bệnh nhân này.
 
Tử cung vòng cung (arcuate uterus)
Tử cung vòng cung được xác định bởi đường viền lồi lõm với nội mạc tử cung nông, là dị tật tử cung bẩm sinh phổ biến nhất trong dân số chung và ở phụ nữ bị sẩy thai liên tiếp (recurrent pregnancy loss – RPL). Khi so sánh 78 phụ nữ có tử cung vòng cung biểu hiện bằng sự lõm vào của nội mạc từ 4 đến <10mm và 354 phụ nữ có buồng tử cung bình thường thì không có sự khác biệt về tỉ lệ làm tổ (63,7% và 65,4%), trẻ sinh sống (68,7% và 68,7%), thai sinh hóa (8,4% và 7,7%) cũng như tỉ lệ sẩy thai (4,8% và 4,3%). Số liệu này cho thấy rằng việc can thiệp phẫu thuật trước khi chuyển phôi ở những phụ nữ mang dị tật tử cung nhẹ này là không cần thiết.
 
Khó khăn trong chuyển phôi
Một số ý kiến cho rằng sự dễ dàng hay khó khăn của chuyển phôi có thể góp phần ảnh hưởng đến tỉ lệ trẻ sinh sống. Bài nghiên cứu hồi cứu về 370 chu kì chuyển phôi trữ sử dụng phôi nguyên bội nhận thấy xu hướng giảm tỉ lệ trẻ sinh sống đối với các trường hợp chuyển phôi khó (40,5%) so với dễ (54,5%) nhưng không có ý nghĩa về mặt thống kê. Các bằng chứng hiện tại cho thấy bất lợi của việc chuyển phôi khó đến tỉ lệ trẻ sinh sống nhưng cần nghiên cứu thêm để dự đoán trước những thách thức và tối ưu hóa quy trình chuyển phôi.
 
Tổn thương nội mạc tử cung (endometrial disruption)
Nhiều nghiên cứu cho thấy cào nội mạc tử cung sau sinh thiết (n=690) so với không can thiệp (n=674) trong các chu kì chuyển phôi tươi-trữ không có sự khác biệt về tỉ lệ thai lâm sàng, thai diễn tiến và trẻ sinh sống giữa hai nhóm. Một phân tích hồi cứu khác trên 290 bệnh nhân cũng đưa ra sự tương đương về tỉ lệ làm tổ lần lượt là 43,6% và 55,0% (P=0,13). Do đó, việc gây tổn thương nội mạc tử cung dường như không có ảnh hưởng bất lợi đến tỉ lệ làm tổ ở những phụ nữ bị thất bại chuyển phôi trước đó.
 
YẾU TỐ CHA MẸ
Tuổi mẹ
Tuổi mẹ tăng là yếu tố quan trọng nhất góp phần vào việc không thể tạo phôi hữu dụng. Cập nhật mới nhất đã chứng minh rằng tuổi mẹ có tác động tiêu cực đến khả năng làm tổ khi đánh giá trên 8.175 phôi chuyển từ 319 phụ nữ 41-42 tuổi và 243 phụ nữ ≥43 tuổi, tỉ lệ làm tổ tương quan nghịch với số tuổi, nhóm trẻ nhất (<35 tuổi) so với nhóm 38-40 tuổi (OR=0,85), nhóm 41-42 tuổi (OR=0,69) và nhóm >42 tuổi (OR=0,51).
 
Tuổi cha
Mặc dù tác động của tuổi cha lên kết quả sinh sản ít hơn tuổi mẹ nhưng tinh trùng từ người nam lớn tuổi có thể tạo ra phôi với tiềm năng sinh sản kém hơn. Trong 7 bài nghiên cứu đã đánh giá tỉ lệ thai lâm sàng và trẻ sinh sống, 5 bài đã cho thấy không có mối tương quan mang ý nghĩa thống kê nào với tuổi cha. Trong một nghiên cứu khác lại chứng minh được tỉ lệ trẻ sinh sống ở người cha >50 tuổi thấp hơn so với người trẻ hơn (56,0% và 41,3%, P<0,01) sau khi kiểm soát tuổi mẹ. Khi sử dụng phân tích hồi quy ở một bài báo cáo khác cũng cho thấy được tỉ lệ trẻ sinh ra thấp hơn 26% với mỗi 5 năm tuổi cha tăng (P=0,01). Mặc dù các nghiên cứu được đưa vào tổng quan đều có chất lượng chưa tối ưu nhưng không thể phủ nhận các bằng chứng cho thấy tuổi cha cao có liên quan đến kết quả sinh sản kém trong các chu kì xin noãn, có thể do tỉ lệ lệch bội cao hơn ở tinh trùng già. Ngoài ra, ở một nghiên cứu cỡ mẫu lớn khác, bao gồm 140 nam (41-45 tuổi) và 94 nam (>45 tuổi), các dữ liệu chỉ ra được tỉ lệ thụ tinh bị ảnh hưởng lớn khi tuổi cha càng tăng nhưng tỉ lệ làm tổ và mang thai không có khác biệt đáng kể với mức dao động lần lượt từ 59%-71% và 45%-61%. Vì vậy, dữ liệu làm rõ tác động của tuổi cha >50 tuổi đến tỉ lệ phôi nang nguyên bội cần được bổ sung thêm.
 
Sự phân mảnh DNA tinh trùng
Tuổi cha cao có liên quan đến sự gia tăng phân mảnh DNA của tinh trùng (sperm DNA fragmentation – SDF) và đây đang là một công cụ chẩn đoán mới để đánh giá chất lượng tinh trùng ở nam giới vô sinh. Vào năm 2020, một nghiên cứu thuần tập gồm 179 nam có DFI thấp (15%) và 55 nam có DFI cao (>15%) nhằm đánh giá tác động trực tiếp của SDF đối với kết quả IVF. Kết quả là nhóm DFI cao là đàn ông lớn tuổi hơn với mật độ và tổng số tinh trùng di động thấp hơn nhóm DFI thấp. Về mặt lâm sàng, tỉ lệ lệch bội, làm tổ và mang thai giữa hai nhóm là tương đương nhau. Thống kê này chỉ ra rằng SDF vào ngày thụ tinh có thể không ảnh hưởng đến tỉ lệ nguyên bội hoặc kết quả mang thai.
 
BMI
Trong các yếu tố về bệnh nhân thì BMI dường như có tác động đáng kể nhất đến tỉ lệ thành công của chuyển phôi nguyên bôi. Béo phì là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ sẩy thai ở cả sinh sản tự nhiên và IVF. Khi đưa 125 phụ nữ tham gia vào nghiên cứu, 70 người thuộc nhóm bình thường (BMI=18,5-24,9kg/m²), 24 người thuộc nhóm thừa cân (BMI=25-29,9kg/m²) và 31 người thuộc nhóm béo phì (BMI >30kg/m²) thì phát hiện ra rằng những bệnh nhân gầy có tỉ lệ sẩy thai thấp hơn đáng kể so với nhóm thừa cân và béo phì lần lượt là 14%, 29% và 42%. Sau đó, khi chứng thực trên 707 bệnh nhân cũng chỉ ra được những người đạt được tỉ lệ trẻ sinh sống có chỉ số BMI (22kg/m2) thấp hơn đáng kể so với nhóm người không đạt được tỉ lệ này (27 kg/m2). Từ đó cho thấy cứ tăng 1 đơn vị BMI sẽ làm giảm đi 20% xác suất trẻ sinh sống. 
 
Đột biến gene Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR)
MTHFR là một enzyme quan trọng đối với chức năng sinh sản vì nó giúp chuyển hóa acid folic và tổng hợp DNA. Nhiều nghiên cứu đã phát hiện ảnh hưởng của đột biến gene MTHFR đối với khả năng sống của phôi. Enciso và cộng sự đã từng phân tích tần số đa hình đơn nucleotide MTHRF trên phôi nguyên bội và kết quả sinh sản của chúng thì thấy được rằng các phôi đồng hợp tử đối với biến thể gene 677T MTHFR có cơ hội làm tổ thấp hơn so với các phôi MTHFR thuần chủng và dị hợp tử. Tuy nhiên, những bằng chứng này chưa được nhân rộng trong các nghiên cứu cỡ mẫu lớn.
 
Vitamin D
Vitamin D cũng là một chỉ thị đáng quan tâm trong sức khỏe sinh sản. Thiếu vitamin D có thể dẫn đến tiền sản giật và trẻ sinh non nhưng ảnh hưởng của nồng độ vitamin D đến kết quả mang thai ở bệnh nhân điều trị vô sinh là rất hạn chế. Một đánh giá trên 517 bệnh nhân được chia thành 3 nhóm, thiếu vitamin D (<20ng/mL), không đủ (20-29,9ng/mL) và đủ vitamin D (>30ng/mL) thì không có sự khác biệt về tỉ lệ làm tổ, thai lâm sàng và thai diễn tiến giữa các nhóm này. Mặc dù tình trạng thiếu hụt vitamin D không phải hiếm nhưng ở mức độ thấp sẽ không ảnh hưởng đến kết quả mang thai.
 
Mức độ hormone kích thích tuyến giáp (thyroid-stimulating hormone – TSH)
Khuyến cáo hiện tại là duy trì mức TSH <2,5mIU/L ở phụ nữ đang cố gắng thụ thai và giai đoạn thai sớm. Khi tiến hành phân tích hồi cứu cho 1.599 phôi nang được chuyển (tươi và trữ) với TSH được đo 8 ngày sau đó thì không có sự khác biệt nào trong tỉ lệ làm tổ, trẻ sinh sống hay tỉ lệ sẩy thai theo mức TSH. Chẳng những vậy, người sử dụng levothyroxine và người không bổ sung cũng cho thấy tỉ lệ trẻ sinh sống tương đương nhau lần lượt là 69,9% (n=584) và 69,5% (n=1.015). Những dữ liệu này đã khẳng định rằng sự thay đổi của mức TSH ≤2,5mIU/L không ảnh hưởng đến kết quả mang thai.
 
QUY TRÌNH IVF
Kích thích buồng trứng
Các nghiên cứu hiện tại đã kiểm tra xem liệu thời gian kích thích buồng trứng hoặc liều lượng GnRH có ảnh hưởng đến tỉ lệ phôi nguyên bội hay trẻ sinh sống hay không. Cụ thể khi so sánh 369 chu kì tự nhiên với 2.846 trường hợp dùng GnRH ngoại sinh thì nhận thấy rằng tỉ lệ thụ tinh và tỉ lệ lệch bội giữa hai nhóm là như nhau. Gần đây nhất là báo cáo trên 2.230 chu kì IVF với gần 12.300 phôi, liều GnRH cao hơn, kích thích buồng trứng kéo dài hơn, mức Estradiol cao hơn, kích thước nang tại thời điểm kích thích và số lượng noãn thu được cao hơn nhưng vẫn không gây tác động xấu đến tỉ lệ trẻ sinh sống. Do đó, việc sử dụng GnRH không có mối nguy đối với tỉ lệ lệch bội hoặc tiềm năng phát triển phôi.
 
Loại khởi phát rụng trứng (type of trigger)
Trong khi cả hai loại khởi phát rụng trứng (hCG hoặc GnRH) sẽ kích rụng trứng thông qua sự gia tăng hormone hoàng thể hóa/đỉnh hCG thì hCG làm tăng nguy cơ quá kích buồng trứng do thời gian bán hủy kéo dài từ 24 giờ trở lên; trái lại, GnRH có thời gian bán hủy là 60 phút, phân hủy hoàng thể nhanh và có thể hồi phục nên làm giảm nguy cơ quá kích buồng trứng. Tuy nhiên, khi phân tích ảnh hưởng của hai loại trigger này, các nhà nghiên cứu đã không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ mang thai diễn tiến và tỉ lệ trẻ sinh sống trong 263 chu kì chuyển phôi trữ bằng cách dùng GnRH (n=145) hoặc hCG (n=118). Tại thời điểm này, các bằng chứng về bất lợi của các loại trigger đến tiềm năng làm tổ của phôi là chưa có.
 
Quy trình chuyển phôi trữ (frozen embryo transfer – FET)
Sự làm tổ thành công của phôi phụ thuộc vào việc chuyển phôi còn sống và sự tiếp nhận của nội mạc tử cung. Một số phương pháp chuẩn bị nội mạc như là chu kì tự nhiên (natural cycle – NC), chu kì tự nhiên cải biên (modified natural cycle – modified NC) và chu kì nhân tạo (artificial cycle – AC). Một nghiên cứu hồi cứu đã phát hiện ra rằng chuyển phôi trữ theo NC có liên quan đến tỉ lệ mang thai diễn tiến cao hơn đáng kể so với các chu kì sử dụng hormone thay thế (60,7% - n=214 và 42,9% - n=175). Bài báo cáo khác cũng cho thấy tỉ lệ làm tổ tăng (0,66±0,48 và 0,44±0,50; P=0,02) cũng như tỉ lệ trẻ sinh sống (63,1% và 37,5%; P=0,007). Mặt khác, trong 526 bệnh nhân PCOS sử dụng AC cũng không tìm thấy sự khác biệt về tỉ lệ làm tổ, thai lâm sàng và tỉ lệ trẻ sinh sống khi so với những đối tượng dùng human menopausal gonadotropins (hMG). Tổng thể thì cần thêm dữ liệu về kết quả sử dụng NC so với AC dẫn đến sự khác nhau về các tỉ lệ lâm sàng như thế nào.
 
Thời điểm chuyển phôi
Chuyển một phôi nguyên bội có thể làm tăng cơ hội thành công của sự làm tổ vì loại bỏ các nguy cơ thất bại làm tổ và sẩy thai sớm. Tỉ lệ làm tổ và trẻ sinh sống sau lần chuyển phôi đầu tiên lần lượt là gần 70% và 65%. Đối với những bệnh nhân có ít nhất 1 lần chuyển phôi thất bại thì 22,5% là do lệch cửa sổ làm tổ (window of implantation – WOI). Hiện tại, chưa có thống kê chắc chắn nào về việc thay đổi thời điểm chuyển phôi để tăng cơ hội làm tổ thành công và mang thai.
 
Mức độ P4
Việc bổ sung progesterone (P4) trong giai đoạn hoàng thể của chu kì chuyển phôi trữ có thể làm tăng tỉ lệ trẻ sinh sống nhưng có ít bằng chứng về mức P4 tối ưu vào ngày chuyển phôi trữ. Một nghiên cứu của Kofinas và cộng sự khi đánh giá mức P4 vào ngày 19 của chu kì chuyển phôi trữ đã chứng minh rằng mức P4 từ 10-20 ng/mL là tối ưu; trái lại, khi mức P4 >20ng/mL, tỉ lệ mang thai và trẻ sinh sống bị giảm đi. Cụ thể là tỉ lệ thai diễn tiến và trẻ sinh sống là 65% và 49% (P=0,02) ở hai nhóm có mức P4 <20 và >20ng/ml. Mức P4 tăng cao vào ngày 19 có thể làm thay đổi WOI dẫn đến giảm tỉ lệ thành công. Ngoài ra, bài báo cáo khác cho thấy mức P4 tăng cao >1,5ng/mL vào ngày kích thích không ảnh hưởng đến tỉ lệ mang thai và trẻ sinh sống. Tổng hợp lại thì mức P4 trước ngày chuyển phôi trữ nên đạt ở ngưỡng tối thiểu để tối ưu hóa tỉ lệ thành công của chuyển phôi nguyên bội.
 
Noãn đông lạnh
Nhiều nghiên cứu được thực hiện để xác định xem liệu đông lạnh noãn có làm tăng thể lệch bội và kết quả thành công IVF sau đó hay không cũng như quá trình đông lạnh noãn có làm ZP dày lên và phản ứng hạt vỏ sớm; điều mà có thể ảnh hướng đến sự phát triển phôi và làm tổ. Đánh giá của Forman đưa ra là mặc dù hiệu quả của IVF bị thấp đi sau khi đông lạnh noãn nhưng không có nguy cơ tăng thể lệch bội hay ảnh hưởng tỉ lệ làm tổ. Tương tự, một nghiên cứu khác của Goldman trên 33 bệnh nhân đã trải qua đông lạnh noãn, nuôi cấy lên phôi nang và sinh thiết PGT-A, tỉ lệ hình thành phôi nang ở nhóm đông lạnh noãn trước đó là 54,5% thấp hơn nhóm đối chứng là 66,2% nhưng số lượng phôi nang nguyên bội, tỉ lệ làm tổ, thai diễn tiến và trẻ sinh sống không có khác biệt về thống kê.
 
Chuyển phôi tươi và phôi trữ
Ưu điểm của việc chuyển phôi tươi là tiết kiệm thời gian, chi phí và giảm rủi ro của quá trình đông lạnh bảo quản phôi; thế nhưng quy trình này đòi hỏi phải có sẵn các phôi nang N5 nở rộng và ít nhất là 1 phôi nguyên bội nên giới hạn cơ hội chuyển phôi. Nhiều bằng chứng đã gợi ý rằng tỉ lệ thai lâm sàng ở phôi trữ cao hơn phôi tươi với số liệu lần lượt là 55,1% và 36,4% (P<0,05) khi chuyển phôi nang. Chẳng những vậy, tỉ lệ mang thai diễn tiến và trẻ sinh sống ở nhóm chuyển phôi trữ cũng cao hơn đáng kể (80% so với 61%; 77% so với 59%). Tuy nhiên, vài dữ liệu cho thấy tỉ lệ trẻ sinh non và nhẹ cân khi chuyển phôi trữ thấp hơn phôi tươi. Điều quan trọng cần lưu ý là sự thành công của chuyển phôi trữ phụ thuộc vào tỉ lệ sống sót cao của phôi sau đông lạnh. Ngoài ra, một yếu tố khác cũng tham gia vào đánh giá liệu rằng việc chuyển đơn phôi nguyên bội có lợi hơn là chuyển 2 phôi ngẫu nhiên hay không thì trong một bài hồi cứu đã phát hiện ra rằng ở những phụ nữ ≤42 tuổi, tỉ lệ mang thai diễn tiến khi chuyển một phôi nang nguyên bội so với chuyển 2 phôi nang ngẫu nhiên là tương đương nhau mà còn giảm nguy cơ sinh đôi.
 
QUY TRÌNH PHÔI HỌC
Thời gian sinh thiết phôi
Chỉ 30% phôi sinh thiết ở giai đoạn đang phân chia qua được giai đoạn làm tổ và dẫn đến trẻ sinh sống trong khi tỉ lệ này ở nhóm phôi không sinh thiết là 50%. Bên cạnh đó, trong một nghiên cứu của Mastenbroek và cộng sự cũng đưa ra trong 408 phôi từ phụ nữ 35-41 tuổi thì tỉ lệ thai diễn tiến giảm đáng kể ở nhóm có chỉ định sinh thiết phôi giai đoạn phân chia (25%) so với nhóm không sinh thiết (37%). Mặt khác, nếu phôi sinh thiết ở giai đoạn phôi nang thì tỉ lệ làm tổ là 51% tương đương với nhóm không sinh thiết là 54%. Từ đó cho thấy khả năng sống sót và tỉ lệ làm tổ bị giảm khi sinh thiết phôi ở giai đoạn phân chia nhưng ở phôi nang thì không.
 
Kích thước của mẫu TE sinh thiết
Sinh thiết phôi bào bằng cách lấy đi 1-2 tế bào từ phôi có 6-8 tế bào ở giai đoạn phân chia hay 5-10 tế bào từ phôi nang có hàng trăm tế bào được biết là có tác động bất lợi đến khả năng sống và làm tổ của phôi. Một nghiên cứu hồi cứu năm 2017 đã đánh giá tác động của kích thước mẫu sinh thiết lên kết quả sinh sản ở 1.100 phôi, việc sinh thiết mẫu TE với hàm lượng DNA cao nhất có mối tương quan với cơ hội làm tổ và khả năng mang thai diễn tiến thấp hơn. Điều cần lưu ý là việc xác định chính xác số lượng tế bào được sinh thiết là rất khó, và cố ý lấy mẫu sinh thiết nhỏ thì có thể dẫn đến kết quả không đúng. Do đó, các nhà nghiên cứu cần cung cấp thêm các hướng dẫn liên quan đến kích thước tối ưu của mẫu TE sinh thiết.
 
Nuôi cấy động (dynamic) và tĩnh (static)
Hơn 1.200 hợp tử 2PN được ngẫu nhiên nuôi cấy trong điều kiện động và tĩnh. Kết quả cho thấy tỉ lệ phôi nang giữa 2 nhóm là như nhau. Để xác định các thông số lâm sàng thì 72 bệnh nhân trải qua 2 lần chuyển phôi (1 lần nuôi cấy động, 1 lần nuôi cấy tĩnh), cũng không có sự khác biệt về tỉ lệ làm tổ và thai lâm sàng. Nhiều nghiên cứu cần được khám phá toàn vẹn về hiệu quả của hai loại nuôi cấy này ở nhiều đối tượng với cỡ mẫu lớn hơn.
 
Số chu kỳ đông lạnh
Khoảng 2%-5% mẫu sinh thiết cho PGT-A không cho ra kết quả chẩn đoán. De Vos và cộng sự đã phân tích tác động của 2 chu kì đông lạnh với ≥1 lần sinh thiết trên 154 phôi nang; trong đó, 126 phôi được sinh thiết đã qua 2 lần đông lạnh, 92 phôi sinh thiết 1 lần và 68 phôi sinh thiết 2 lần và có 77 phôi là nguyên bội. Sau đó, 51 phôi nang được rã để chuyển phôi. Dữ liệu cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng ở phôi đông lạnh 2 lần và sinh thiết 1 lần (44%) tương đương với nhóm đối chứng là phôi chỉ đông lạnh-sinh thiết 1 lần (46%); ngược lại, tỉ lệ này giảm xuống còn 35% ở nhóm phôi đông lạnh-sinh thiết 2 lần mặc dù không có sự khác biệt về thống kê. Những phát hiện này sau đó được Neal và cộng sự  xác thực rằng phôi (n=3452) trải qua 2 lần đông lạnh và 1 lần sinh thiết có tỉ lệ thai diễn tiến cao hơn (63,2%) và tỉ lệ sẩy thai thấp hơn (9,8%) so với phôi (n=36) trải qua 2 lần đông lạnh-sinh thiết lần lượt là 50% và 21,7% (P=0,08). Bradley cũng đã chỉ ra phôi 2 lần đông lạnh-sinh thiết có tỉ lệ thai lâm sàng giảm đáng kể khi so với nhóm phôi chỉ 1 lần đông lạnh-sinh thiết (31% và 54,3%; P=0,13). Vì vậy, những thống kê trên đều cho thấy phôi qua nhiều chu kì đông lạnh-sinh thiết có thể tác động đến khả năng làm tổ của phôi.
 
Nguồn: Evan A, Reshef, Alex R và cộng sự. A review of factors influencing the implantation of euploid blastocysts after in vitro fertilization. 2022 Mar 08.

Từ khóa: Tổng quan các yếu tố ảnh hưởng khả năng làm tổ của phôi nang nguyên bội sau IVF