ThS. Trần Thị Thùy An
 
Viêm âm đạo do vi khuẩn (Bacterial vaginosis - BV) xảy ra ở ⅓ phụ nữ trên toàn thế giới vào các giai đoạn khác nhau. Đây là nguyên nhân phổ biến gây tiết dịch âm đạo bất thường, bệnh nhân gặp cảm giác ngứa/ rát, khó chịu, mất cân bằng trong hệ vi sinh vật âm đạo (giảm lượng Lactobacillus spp) và liên quan đến các vấn đề sức khỏe khác. Tại Việt Nam, có đến 90% phụ nữ mắc bệnh phụ khoa và tăng 15-27% mỗi năm. Đặc biệt ở lứa tuổi 25-35, độ tuổi sinh sản này có nguy cơ mắc bệnh cao nhất.
 
Sự xâm nhập của hệ vi sinh vật âm đạo bắt đầu xảy ra khi sinh, giống như hệ vi sinh vật ở ruột hoặc da, và thay đổi tùy vào chế độ sinh (sinh ngả âm đạo hoặc mổ lấy thai).
 
Hệ vi sinh vật âm đạo cũng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như bắt đầu dậy thì và thay đổi nội tiết tố trong chu kỳ kinh nguyệt, mãn kinh, mang thai. Vì vậy, hệ vi sinh vật âm đạo ảnh hưởng qua lại đến sinh lý sinh sản của vật chủ.
 
1. Sự phát triển của hệ vi sinh vật âm đạo
Hệ vi sinh vật âm đạo trưởng thành khỏe mạnh chủ yếu bao gồm Lactobacillus spp. và các vi khuẩn khác ở mức độ phong phú thấp hơn như Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. và Enterobacteriaceae.
 
Chủng Lactobacillus tạo ra một lượng đáng kể các hợp chất giống như chất kháng khuẩn - bacteriocin hoặc hydrogen peroxide. Đây là chất độc đối với một loạt vi khuẩn có hại và ức chế sự phát triển của chúng.
 
Ngoài ra, một số Lactobacillus spp. cũng có khả năng điều chỉnh phản ứng miễn dịch của vật chủ để loại bỏ hoặc ngăn chặn mầm bệnh ra khỏi FRT.
 
Lactobacillus spp. có tác dụng ức chế mầm bệnh bằng cách cạnh tranh tài nguyên, đại diện cho một cơ chế quan trọng khác trong việc duy trì sự xâm chiếm của âm đạo.
 
Nhiều nghiên cứu đã gợi ý rằng các biện pháp tránh thai nội tiết tố như medroxyprogesterone acetate phá vỡ lớp biểu mô âm đạo và thay đổi phản ứng miễn dịch, dẫn đến thay đổi hệ vi sinh vật âm đạo và có thể làm tăng tính nhạy cảm của vật chủ đối với HIV-1.
 
Phụ nữ mang thai, tăng nồng độ estrogen thúc đẩy tổng hợp glycogen trong biểu mô âm đạo, làm gia tăng sự phát triển của Lactobacillus spp. Romero và cs, phát hiện hệ vi sinh vật âm đạo của phụ nữ mang thai có độ ổn định cao hơn so với phụ nữ khoẻ mạnh, không mang thai.
 
Phụ nữ trong giai đoạn sau mãn kinh (~50 tuổi) có những thay đổi lớn về hormone sinh sản, bao gồm giảm estrogen và tăng nồng độ hormone kích thích nang noãn. Mirmonsef phát hiện thấy, sự giảm đáng kể glycogen tự do ở phụ nữ sau mãn kinh so với phụ nữ tiền mãn kinh (tương ứng là 0,002 so với 0,065 µg/µL; p = 0,03), tương quan thuận với mức Lactobacillus trong âm đạo.
Gliniewicz et al. (2019) định lượng bản sao gen 16s rRNA so sánh các vi sinh vật âm đạo của phụ nữ trước và sau mãn kinh. Nhóm nghiên cứu quan sát thấy rằng, phụ nữ sau mãn kinh nhận HRT có số lượng vi khuẩn tương đương với phụ nữ tiền mãn kinh. Nhóm phụ nữ sau mãn kinh không sử dụng HRT số lượng vi khuẩn ít hơn khoảng 10 lần so với phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh sử dụng HRT; p <0,05. Sự sụt giảm Lactobacillus spp dẫn đến giảm ham muốn tình dục và khô âm đạo.
 
2. Dịch tễ học
Khu vực châu Phi có tỷ lệ nhiễm BV cao nhất và thấp nhất ở hầu hết khu vực châu Á và châu Âu. Allsworth và Peipert (2007) tỷ lệ mắc BV thay đổi theo độ tuổi, chủng tộc, trình độ học vấn và nghèo đói. Độ tuổi 20-29 là tỷ lệ nhiễm bệnh cao nhất, chiếm 43,6%.
 
Nhiễm BV ở phụ nữ có thai, liên quan đến sinh non và các biến chứng khác trong thai kỳ. Trong nghiên cứu của Akinbiyi et al. (Anh), có đến 90% phụ nữ mang thai từ 21-30 tuổi không có triệu chứng. Ở Nigeria, đến 17,5% phụ nữ mang thai từ 20-24 tuổi mắc bệnh. Các yếu tố như có nhiều bạn tình và tiền sử sẩy thai tự nhiên tương quan đáng kể tỷ lệ nhiễm BV. Một số nghiên cứu cho thấy điều trị BV bằng kháng sinh không làm giảm nguy cơ sinh non.
 
Tỷ lệ nhiễm BV ở phụ nữ sau mãn kinh, hiếm khi xảy ra, mặc dù có sự giảm số lượng vi khuẩn Lactobacillus trong âm đạo. Cauci et al (2002) tại Ý, tỷ lệ phụ nữ nhiễm 6%. Tại Ấn độ, tỷ lệ nhiễm 24,4%.
 
3. Cơ chế bệnh sinh và tác nhân gây bệnh
Khi hệ vi sinh vật âm đạo bị rối loạn, Gardnerella spp. và Atopobium spp. sẽ chiếm đa số. Chúng làm rối loạn sinh lý vật chủ thông qua nhiều con đường, bao gồm làm cạn kiệt các chất dinh dưỡng cần thiết, phá hủy hàng rào âm đạo thông qua các enzym thủy phân (sialidase và prolidase), và thúc đẩy sự phóng thích của các chemokine và cytokine gây viêm (IL-6, IL-8, IL-1α, IL-1β, TNF-α).
 
Với sự suy giảm Lactobacillus spp., pH âm đạo không được duy trì ở mức bình thường (3,8–4,5), dẫn đến nhiễm trùng dai dẳng và các mầm bệnh khó điều trị.
 
Janulaitiene et al phát hiện ra G. vaginalis gây bệnh, có sự hiện diện của gen mã hóa cho sialidase. Chúng giống như enzym thủy phân, làm tổn thương bề mặt niêm mạc âm đạo và do đó làm tăng mức độ các cytokine gây viêm. Độc lực của G. vaginalis có các đặc điểm:

• Sản xuất cytolysin là vaginolysin, nhắm mục tiêu cụ thể đến tế bào người và kích hoạt các con đường chết của tế bào thông qua liên kết với phân tử điều hòa bổ thể CD59
• Khả năng bám dính mạnh vào tế bào vật chủ tránh được sự đào thải của vật chủ
• Khả năng hình thành màng sinh học, giúp nó có khả năng chống chịu cao hơn với axit lactic và hydrogen peroxide do Lactobacillus spp tạo ra và phát triển của các mầm bệnh cơ hội khác như Mobiluncus spp., Atopobium vaginale, Prevotella bivia, Mycoplasma hominis, Peptostreptococcus spp., Porphyromonas spp., Sneathia spp., Ureaplasma urealyticum, Leptotrichia spp., Candidatus Lachnocurva vaginale…

 
Prevotella spp. bao gồm P. bivia và Prevotella disiens có thể tạo ra collagenase và fibrinolysin, giúp vô hiệu hóa các yếu tố bảo vệ niêm mạc và tạo điều kiện kết dính vào tế bào vật chủ.
 
P. bivia kích thích sự phát triển của G. vaginalis bằng cách bổ sung amoniac cho vi khuẩn này. Tương tác với Peptostreptococcus anaerobius, đồng hóa các axit amin và các chất bổ sung khác hỗ trợ sự phát triển của vi khuẩn gây bệnh trong hệ sinh thái âm đạo.
 
4. Phương pháp chẩn đoán
Một trong những phương pháp tiêu chuẩn để chẩn đoán lâm sàng BV dựa trên sự hiện diện của ba trong bốn tiêu chí của Amsel trong hầu hết các cơ sở lâm sàng.
 
Bốn tiêu chí của Amsel bao gồm:
(a) sự hiện diện của dịch tiết mỏng màu trắng xám đồng nhất
(b) pH âm đạo trên 4,5
(c) xét nghiệm kali hydroxit (KOH) (còn được gọi là xét nghiệm whiff-amine dương tính)
(d) có thể quan sát thấy ít nhất 20% tế bào biểu mô âm đạo bị tróc vảy với các vi khuẩn kém thuận lợi trong nước muối
 
Ngoài ra, với mẫu phết tế bào âm đạo còn đánh giá theo tiêu chí Spiegel và tiêu chí Nugent (phương pháp chẩn đoán nhuộm Gram).
 
Ngoài ra, còn có các phương pháp như realtime PCR phát hiện A. vaginale, BVAB-2, G. vaginalis, và Megasphaera spp. (Loại 1 và Loại 2), cùng với bốn loài thuộc giống Lactobacillus.
 
Bộ dụng cụ phân tích phân tử BD MAX ™ Vaginal Panel đơn giản, giúp bệnh nhân tự lấy mẫu tại nhà và gửi đến phòng xét nghiệm phân tích.
 
4. Loại bỏ và quản lý các mầm bệnh thông qua thuốc kháng sinh
Đối với BV, một số hướng dẫn quốc tế đã đề xuất hai loại kháng sinh chính - nitroimidazole và lincosamide để chống lại sự phát triển quá mức của vi khuẩn kỵ khí trong âm đạo.
 
Ba phác đồ điều trị ở bệnh nhân không mang thai: metronidazole đường uống (500 mg x 2 lần / ngày trong 7 ngày), kem clindamycin 2% đặt âm đạo (một lần bôi trước khi đi ngủ trong 7 ngày), hoặc gel metronidazole đặt âm đạo.
 
6. Phục hồi cân bằng âm đạo thông qua bổ sung lợi khuẩn
Bệnh nhân thuộc nhóm điều trị nhận được thuốc đặt âm đạo có chứa Lactobacillus acidophilus hai lần/ngày trong sáu ngày. Nhóm đối chứng được đặt âm đạo với tinh bột nguyên chất. Tái khám ngay sau khi kết thúc điều trị cho thấy kết quả phết tế bào âm đạo được cải thiện đáng kể. 16 trong số 28 phụ nữ trong nhóm dùng probiotic có kết quả bình thường, trong khi không ai trong số những người dùng giả dược có kết quả bình thường.
 
Kết luận
Hành vi tình dục có liên quan chặt chẽ đến cơ chế bệnh sinh của BV. Căn nguyên của bệnh BV vẫn còn là một bí ẩn, các nhà nghiên cứu cho rằng sự cần thiết phải kê đơn thuốc kháng sinh cho bạn tình của phụ nữ bị viêm âm đạo do vi khuẩn. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh dường như không phải là một giải pháp lâu dài, do sự xuất hiện của các vi khuẩn đa kháng thuốc đang gia tăng.
 
Nguồn: Rebecca Jane Joseph, Hooi-Leng Ser, Yi-He Kuai, Loh Teng-Hern Tan, Valliammai Jayanthi Thirunavuk Arasoo, Vengadesh Letchumanan, Lijing Wang, Priyia Pusparajah, Bey-Hing Goh, Nurul-Syakima Ab Mutalib, Kok-Gan Chan, and Learn-Han Lee. Finding a Balance in the Vaginal Microbiome: How Do We Treat and Prevent the Occurrence of Bacterial Vaginosis? Antibiotics (Basel). 2021 Jun; 10(6): 719.

Từ khóa: Điều trị và ngăn ngừa sự xuất hiện viêm âm đạo do vi khuẩn