Ở những thai phụ có tiền căn sinh non, khả năng sinh non lặp lại trong thai kỳ tiếp theo có thể lên đến 50%, có khuynh hướng xảy ra cùng khoảng tuổi thai, và tỷ lệ càng tăng nếu số lần sinh non càng nhiều. Một trong những phương pháp dự phòng sinh non hiện nay là sử dụng progesterone, trong đó có cả 17-alpha hydroxyprogesterone caproate tiêm bắp. FDA đã công nhận 17-alpha hydroxyprogesterone caproate có thể sử dụng trong thai kỳ đơn thai từng có tiền căn sinh non nhằm giảm nguy cơ này.

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đôi, đa trung tâm về hiệu quả của 17-alpha hydroxyprogesterone caproate – 17-OHPC so với giả dược công bố kết quả năm 2003 (Meis và cộng sự). Kết quả nghiên cứu cho thấy sử dụng 17-OHPC giảm 34% tỷ lệ sinh non <37 tuần (từ 54,9% - 36,3%, aRR 0,66, 95% CI 0,54 – 0,81). Cũng trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân sử dụng 17-OHPC có thể giảm tỷ lệ sinh non < 35 tuần, <32 tuần, đồng thời giảm đáng kể một số biến chứng của thai kỳ non tháng ở trẻ sơ sinh (như xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử và trợ giúp hô hấp). Nghiên cứu đã kết thúc sớm dựa trên các tiêu chí được đề ra trước đó sau khi chứng minh tính hiệu quả ở phân tích giữa kỳ lần hai, khi 70% mẫu dự kiến đã được phân tích.

Dữ liệu đánh giá hiệu quả của 17-OHPC tương đối hạn chế. Một phân tích tổng hợp gần đây về 17-OHPC so với giả dược hoặc không can thiệp để ngăn ngừa sinh non tái phát đã xác định bốn thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, bao gồm RCT của Meis và ba nghiên cứu nhỏ hơn. Tổng quan hệ thống này cho thấy 17-OHPC giảm nguy cơ sinh non lặp lại <37 tuần, <35 tuần và <32 tuần với tỷ lệ lần lượt là 29% (RR 0,71; 95% CI, 0,53 - 0,96; P = 0,001), 26% (RR 0,74; 95% CI, 0,58 - 0,96; P = 0,021) và 40% (RR 0,60; 95% CI, 0,42 - 0,85; P = 0,004) so với sử dụng giả dược hoặc không điều trị. Ngược lại, một nghiên cứu đoàn hệ gần đây kết luận 17-OHPC không làm giảm tỷ lệ sinh non kể từ khi bắt đầu được sử dụng. Tổng hợp các số liệu này cho thấy dữ liệu đến nay ủng hộ 17-OHPC có hiệu quả giảm tỷ lệ sinh non.

Sau khi nghiên cứu của Meis công bố, American College of Obstetricians and Gynecologists và Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) bắt đầu đưa ra các khuyến cáo sử dụng cả 17-OHPC và progesterone đặt âm đạo trong dự phòng sinh non lặp lại ở những thai phụ từng có tiền căn sinh non. Gần đây nhất, năm 2017, SMFM lặp lại khuyến cáo phụ nữ có tiền căn sinh non trong khoảng 20 tuần đến 36 6/7 tuần nên sử dụng 17-OHPC 250 mg tiêm bắp mỗi tuần trong khoảng từ 16-20 tuần đến 36 tuần hoặc đến lúc sinh.

Nghiên cứu The Progestin’s Role in Optimizing Neonatal Gestation (PROLONG) là nghiên cứu mù đôi, nhóm chứng giả dược xác định rằng tiêm 250 mg 17-OHPC mỗi tuần khi thai 16 đến 36 tuần làm giảm tỷ lệ sinh non tái phát và bệnh suất ở trẻ sơ sinh ở thai phụ đơn thai có tiền sử sinh non trước đó. Nghiên cứu này thu nhận mẫu từ 93 địa điểm tại 9 quốc gia, với khoảng 25% thai phụ tại Hoa Kỳ. Các kết cục chính là sinh non <35 tuần và tỷ lệ bệnh suất hoặc tử vong sơ sinh. PROLONG đã phân tích 1700 trường hợp và kết quả cho thấy giảm 30% tỷ lệ sinh non trước 35 tuần với giả định cơ bản là tỷ lệ sinh non tái phát là 30% ở nhóm sử dụng giả dược.

Kết quả của nghiên cứu PROLONG không tìm thấy tác dụng có lợi của 17-OHPC so với giả dược trên kết cục khảo sát chính. Tỷ lệ sinh non trước 35 tuần tuổi không khác nhau giữa nhánh progesterone và giả dược và thấp hơn đáng kể so với dự đoán (11% so với 11,5%, RR 0,95, 95% CI, 0,71-1,26; p = 0,7). Kết quả kết cục sơ sinh cũng không khác nhau giữa các nhóm (5,4% so với 5,2%, RR 1,05, 95% CI, 0,68-1,61; p = 0,8). Đáng chú ý, tỷ lệ sinh non dưới 37 tuần (là kết quả chính của thử nghiệm Meis) là 23,1% và 21,9% cho các nhóm 17-OHPC và giả dược (RR 1,06, 95% CI, 0,88- 1.28).

So sánh sự bất tương đồng giữa nghiên cứu PROLONG và Meis, điểm khác biệt cần lưu ý là quần thể nghiên cứu khác nhau, đặc biệt là các yếu tố nguy cơ liên quan sinh non cơ bản. Những điểm khác nhau bao gồm các đặc điểm của thai kỳ sinh non trước đó, cũng như các đặc điểm bổ sung nhân trắc học và tiền sử sản khoa. Khoảng 90% bệnh nhân PROLONG là người da trắng và 7% da đen, 90% đã kết hôn với khoảng 8% báo cáo hút thuốc lá trong thai kỳ. Ngược lại, thử nghiệm Meis bao gồm 59% phụ nữ da đen, trong đó khoảng 50% đã kết hôn và hơn 20% cho biết có hút thuốc. Trong thử nghiệm Meis, 32% phụ nữ có hơn 1 lần sinh non trước đó so với chỉ 12% trong nghiên cứu PROLONG và 91% phụ nữ có thêm ít nhất một yếu tố nguy cơ sinh non (ngoài tiền sử sinh non trước đó) so với chỉ khoảng 48% trong nghiên cứu PROLONG.

Những khác biệt về dân số được phản ánh trong tỷ lệ sinh non khác nhau giữa hai nghiên cứu, với 54,9% PTB tái phát trước 37 tuần trong nhóm giả dược ở Meis so với 21,9% ở PROLONG. Đáng chú ý, thử nghiệm Meis đã bị chỉ trích vì nhiều bệnh nhân ở nhóm giả dược có hơn một lần sinh non trước đó so với nhánh 17- OHPC (41,2% so với 27,7%; p = 0,004). Tuy nhiên, phân tích với sự điều chỉnh cho sự khác biệt này không thay đổi những kết cục chính.

Sinh non là một bệnh lý phức tạp, với nguyên nhân đa dạng và các cơ chế tiềm ẩn tác động lẫn nhau. Do đó, sự khác biệt trong các quần thể được nghiên cứu có khả năng dẫn đến sự khác biệt về tỷ lệ sinh non tái phát và có thể giải thích một số kết quả trái chiều giữa nghiên cứu Meis và PROLONG. Các nghiên cứu mô tả khác về sử dụng 17-OHPC trên thế giới thực cũng đã báo cáo rằng tỷ lệ sinh non lặp lại và đáp ứng với điều trị phụ thuộc vào dân số. Tuy nhiên, sự khác biệt về dân số tham gia nghiên cứu này có thể dẫn đến kết quả khác nhau nhưng không lý giải sự mâu thuẫn trong tất cả các kết quả. Cụ thể, trong khi chủng tộc da đen là yếu tố nguy cơ sinh non và nhiều phụ nữ trong thử nghiệm Meis là người da đen, nghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ giữa không đáp ứng với 17-OHPC và chủng tộc đen, do đó mâu thuẫn với lập luận này. Một yếu tố khác có thể liên quan đến các kết quả khác nhau bao gồm khả năng sai lệch trong thử nghiệm Meis được giới thiệu bởi tỷ lệ nhiều lần sinh non trước đó trong nhóm giả dược cao hơn so với nhóm nghiên cứu, mặc dù một lần nữa, lợi ích của 17-OHPC vẫn còn sau khi điều chỉnh sự khác biệt này.

Cả nghiên cứu Meis và PROLONG đều cho thấy 17-OHPC an toàn, ít nhất về ngắn hạn, không tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh hoặc là tác nhân gây dị tật. Về ảnh hưởng dài hạn hiện tại vẫn chưa rõ, vẫn chưa có tác dụng bất lợi nào được báo cáo. Nghiên cứu PROLONG dự kiến theo dõi trẻ đến 2 tuổi.

Tóm lại, sự khác biệt về dân số nghiên cứu giữa nghiên cứu Meis và PROLONG có thể dẫn đến nguy cơ sinh non khác nhau và có thể giải thích phần nào sự khác biệt trong đáp ứng với 17-OHPC. Một số trường hợp có nguy cơ sinh non lặp lại cao hơn và các yếu tố như chủng tộc, số lần sinh non, tuổi thai ở lần sinh non trước có liên quan khả năng sinh non lặp lại, các tiêu chí cụ thể xác định nguy cơ, tác động qua lại giữa các yếu tố nguy cơ và quản lý tối ưu nhóm nguy cơ vẫn chưa xác định. Hơn nữa, tiêu chuẩn xác định nhóm bệnh nhân tiềm năng đáp ứng đối với 17-OHPC vẫn chưa được xác nhận.

Dựa trên bằng chứng về hiệu quả 17-OHPC trong nghiên cứu Meis- nghiên cứu có cỡ mẫu lớn nhất ở Mỹ và không có mối lo ngại về an toàn đã được chứng minh, SMFM cho rằng chỉ định 17-OHPC ở bệnh nhân tiền sử sinh non là hợp lý. Đối với tất cả phụ nữ có nguy cơ sinh non lặp lại nên cùng thảo luận về rủi ro / lợi ích để ra quyết định chung, bao gồm cả mối lo ngại về an toàn ngắn hạn nhưng không chắc chắn về lợi ích. Điều quan trọng là phải xem xét rằng 17-OHPC có liên quan đến tăng chi phí đáng kể, đau tại chỗ tiêm, tăng số lần thăm khám và các tác dụng tiềm ẩn lâu dài cho mẹ và trẻ sơ sinh chưa được biết rõ. Việc 17-OHPC không hiệu quả được thấy trong thử nghiệm PROLONG đã đặt ra những vấn đề cần thực hiện các nghiên cứu bổ sung để xác định nhóm dân số có thể giảm tỷ lệ sinh tái phát khi sử dụng 17-OHPC. SMFM sẽ tiếp tục theo sát các tiến bộ trong lĩnh vực này để đảm bảo chăm sóc tốt nhất sản phụ, thai nhi và cung cấp hướng dẫn thực hành cho các chuyên gia sản khoa.

BS. Lê Tiểu My – Bệnh viện Mỹ Đức
 
Dịch từ: SMFM Statement: Use of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate for prevention of recurrent preterm birth - Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee - 2019