BS Võ Thành Nhân, BS Lê Khắc Tiến
Nhóm nghiên cứu Lạc nội mạc tử cung và Adenomyosis - Bệnh viện Mỹ Đức (SEAMD)
 
Giới thiệu
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) và Adenomyosis là những rối loạn có liên quan chặt chẽ với nhau với sinh lý bệnh giống nhau. Mô LNMTC hay Adenomyosis đều có nguồn gốc từ nội mạc tử cung chính vị. Một số tế bào biểu mô tuyến của nội mạc tử cung xảy ra đột biến soma và các tế bào mô đệm bám vào có thể gây ra LNMTC nếu chúng di chuyển đến bề mặt phúc mạc hoặc buồng trứng thông qua trào ngược máu kinh gây ra LNMTC và/hoặc có thể bị mắc kẹt trong cơ tử cung gây ra Adenomyosis. Trong cả hai bệnh lý này, các tế bào nội mạc tử cung lạc chỗ đều có khả năng sống và tăng trưởng nhờ vào các đột biến soma và các bất thường thượng di truyền của tế bào mô đệm.
LNMTC và Adenomyosis có đặc điểm mô học tương tự nhau, tức là đều có sự hiện diện của các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm ở vị trí bất thường. Tuy nhiên, ảnh hưởng của chúng lên khả năng sinh sản và kết cục thai kỳ lại thông qua những cơ chế khác nhau (Hình bên dưới).
 

Hình: Các cơ chế có thể gây ra ảnh hưởng đến khả năng sinh sản và kết cục thai kỳ ở phụ nữ có LNMTC và Adenomyosis.

Về khả năng sinh sản
Các nghiên cứu về ảnh hưởng của LNMTC và Adenomyosis lên khả năng sinh sản trở nên phức tạp bởi tỷ lệ đồng mắc hai bệnh lý này cao cũng như đồng mắc với các bệnh lý khác có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, chẳng hạn như u xơ cơ tử cung.
Dính vùng chậu, được ghi nhận ở đa số bệnh nhân có LNMTC thâm nhiễm sâu, có thể phá vỡ cấu trúc vùng chậu, cản trở sự rụng trứng, tiếp nhận trứng hoặc vận chuyển qua ống dẫn trứng. Hơn nữa, viêm vùng chậu mãn tính có thể dẫn đến môi trường không thuận lợi cho thụ tinh. Các Cytokine, yếu tố tăng trưởng (GF), Prostaglandin và các chất oxy hoá được tìm thấy trong dịch phúc mạc và các tổn thương của LNMTC, cũng có thể gây cản trở phóng noãn, tiếp nhận noãn, chức năng tinh trùng, sự thụ tinh và di chuyển của phôi. Đại thực bào phúc mạc, có số lượng tăng lên và biểu hiện bất thường ở phụ nữ có LNMTC, đóng vai trò trung tâm trong các hiện tượng trên. Khả năng tăng cường sản xuất các chất trung gian gây viêm của chúng làm kéo dài tình trạng viêm vùng chậu và thúc đẩy chiêu mộ các tế bào miễn dịch khác.
Hỗ trợ sinh sản có thể khắc phục một số vấn đề kể trên, tuy nhiên, phụ nữ với LNMTC vẫn có thể đối mặt với những thách thức trong chu kỳ hỗ trợ sinh sản do tăng khả năng đáp ứng buồng trứng kém và số noãn thu được ít. Các cơ chế gây tổn thương buồng trứng, đặc biệt là u LNMTC, đã được mô tả. Thay thế vỏ buồng trứng bình thường bằng mô xơ trong đó chất đặc hiệu vỏ bị giảm do các chất oxy hoá thấm vào các mô xung quanh và các chất phân giải protein gây thoái hoá các vùng lân cận. Quá trình xơ hoá diễn ra sau khi có sự suy giảm nang noãn và tổn thương mạch máu buồng trứng.
Thêm vào đó, một số sai lệch về mặt phân tử ở nội mạc tử cung bình thường của phụ nữ có LNMTC có thể gây ra khiếm khuyết trong khả năng tiếp nhận của nội mạc tử cung có thể cản trở quá trình làm tổ. Tuy nhiên, các báo cáo lại cho kết quả trái ngược khi các thông số buồng trứng và phôi học được kiểm soát chặt chẽ.
Đối với phụ nữ có Adenomyosis, vô sinh xảy ra chủ yếu do viêm nội mạc tử cung tại chỗ, ít nhất là khi tổn thương xâm nhập vào bên trong cơ tử cung. Sự tập trung của các tế bào tuyến trong cơ tử cung sẽ dẫn đến sự kết tập tiểu cầu và thiếu oxy, dẫn đến tăng sản xuất các cytokine và prostaglandin gây viêm, cũng như làm tăng tổng hợp estrogen tại chỗ. Những yếu tố này có thể thúc đẩy tử cung tăng co thắt thông qua cảm ứng thụ thể estrogen truyền tín hiệu oxytocin, đồng thời gây xơ hoá tử cung thông qua quá trình chuyển đổi biểu mô-trung mô và nguyên bào sợi thành nguyên bào sợi cơ. Mặc dù hoạt động co thắt bất thường được cho là làm gián đoạn quá trình vận chuyển giao tử và phôi, viêm tại chỗ và xơ hoá được coi là những yếu tố quyết định việc môi trường bên trong tử cung bị thay đổi và giảm khả năng làm tổ của phôi. Đáng chú ý là số lượng vi nhung mao giảm, quá trình chuyển hoá hormone steroid bị thay đổi và stress oxy hoá tăng lên ở nội mạc tử cung của phụ nữ mắc bệnh. Vì adenomyosis không tác động lên quá trình sinh noãn, hỗ trợ sinh sản khó có thể khắc phục được rào cản sinh sản này.

Về kết cục thai kỳ
Một vài rối loạn trong giai đoạn làm tổ có thể tồn tại trong toàn bộ quá trình mang thai. Trên thực tế, những thay đổi phức tạp và được kiểm soát chặt chẽ của thai kỳ khiến nó dễ bị rối loạn nếu thời điểm đầu bị sai lệch. Trì hoãn chuyển phôi vượt ra khỏi cửa sổ làm tổ được cho là nguyên nhân dẫn đến việc phôi làm tổ không đúng vị trí, dẫn đến nhau tiền đạo và/hoặc nhau cài răng lược, hoặc khiếm khuyết bánh nhau dẫn đến thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung (FGR) và/hoặc tiền sản giật.
Adenomyosis có thể làm tăng nguy cơ bệnh lý trong thai kỳ và kết cục thai kỳ bất lợi, bao gồm tiền sản giật, sinh non và thai nhỏ so với tuổi thai (SGA) thông qua các cơ chế gây bệnh khác nhau: gián đoạn vùng chuyển tiếp (Junctional Zone – JZ) và gián đoạn co thắt tử cung trong giai đoạn hoàng thể (liên quan đến việc thất bại trong tiến triển tử cung trong thai kỳ, tử cung bị kích thích quá mức và mất trương lực tử cung, sót nhau và băng huyết sau sinh); tăng stress oxy hoá trong tử cung có thể dẫn đến rối loạn chức năng nội mô của mẹ là nguyên nhân gây ra các bất thường về nhau thai (các động mạch xoắn có thể tăng sinh bất thường, dẫn đến tăng trở kháng động mạch tử cung và khiếm khuyết bánh nhau); tăng phản ứng viêm có thể làm thay đổi quá trình tạo màng đệm, gây ra sự xâm lấn bất thường của tế bào nuôi trong thai kỳ.
Lý do khiến LNMTC có thể gây ra các ảnh hưởng tiêu cực cho thai kỳ có vẻ khó hơn để đưa ra được giả thuyết. Ở các dạng LNMTC đang tiến triển, tình trạng xơ hoá các mạch máu vùng chậu có thể gây tăng độ cứng của thành động mạch (Arterial wall stiffness) với giảm độ co giãn mạch (Vascular compliance) thứ phát, do đó cản trở sự thích nghi huyết động sinh lý trong thời kỳ mang thai. Hơn nữa, các bất thường của nội mạc tử cung và độ dày của JZ tăng lên có thể liên quan đến rối loạn chức năng bánh nhau hoặc bất thường làm tổ. Việc môi trường quanh vùng chậu bị viêm ở phụ nữ có LNMTC, liệu có trực tiếp hay gián tiếp làm gia tăng nguy cơ cho thai kỳ hay không, và nếu có, thì ở mức độ nào, vẫn chưa được xác định.

Kết luận
Mặc dù có nhiều sự tương đồng về sinh lý bệnh, ảnh hưởng của LNMTC và Adenomyosis lên khả năng sinh sản và kết cục thai kỳ là khác nhau.
LNMTC có thể gây vô sinh do các rối loạn của viêm vùng chậu. Hỗ trợ sinh sản có thể giải quyết được vô sinh do LNMTC, nhưng vẫn gặp nhiều thách thức do buồng trứng thường bị tổn thương. Trong khi đó, Adenomyosis chủ yếu ảnh hưởng đến khả năng làm tổ của phôi thai và gây thay đổi cấu trúc tử cung, làm gián đoạn quá trình vận chuyển giao tử và phôi. Hỗ trợ sinh sản khó có thể khắc phục được các rào cản của Adenomyosis do bệnh lý này không tác động lên quá trình sinh noãn mà chủ yếu lên khả năng làm tổ.
Về kết cục thai kỳ, cả LNMTC và Adenomyosis đều có thể làm gia tăng nguy cơ các vấn đề thai kỳ, bao gồm sinh non, tiền sản giật và các bất thường bánh nhau. Các cơ chế viêm, thay đổi trong cấu trúc tử cung và chức năng nội mạc tử cung là những yếu tố chủ yếu gây ra các rối loạn trong thai kỳ với Adenomyosis. Trong khi đó, tác động của LNMTC lên thai kỳ vẫn chưa được hiểu rõ.

Lược dịch từ: Vercellini P, Viganò P, Bandini V, Buggio L, Berlanda N, Somigliana E. Association of endometriosis and adenomyosis with pregnancy and infertility. Fertility and sterility. 2023;119(5):727-40.

Từ khóa: Lạc nội mạc tử cung, Adenomyosis, vô sinh, thai kỳ, hỗ trợ sinh sản