CNSH. Trầm Uyển Vy
 
Giới thiệu
Ở thời điểm hiện tại, có hơn 1/3 phụ nữ thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization – IVF) lựa chọn kỹ thuật PGT-A để kiểm tra đặc điểm di truyền của phôi, giúp cải thiện tỷ lệ có thai trên mỗi chu kỳ chuyển phôi, giảm tỷ lệ sẩy thai và rút ngắn thời gian đạt được trẻ sinh sống. Xét nghiệm sàng lọc cfDNA trước sinh phát hiện bất thường NST có độ chính xác cao, không xâm lấn dựa vào DNA tự do của thai nhi có mặt trong máu người mẹ. Khuyến cáo hiện tại cho thấy xét nghiệm này nên được thực hiện cho tất cả phụ nữ có thai, bất kể độ tuổi, dân tộc hay yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, đối với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi và có thai sau chuyển đơn phôi nguyên bội (Euploid transfer – ET) nên được lưu ý do dữ liệu đánh giá giá trị PPV và giá trị tiên lượng âm tính (Negative predictive value – NPV) còn rất ít. Mục tiêu nghiên cứu là xem xét giá trị PPV của sàng lọc cfDNA trước sinh ở các trường hợp có thai sau chuyển đơn phôi nguyên bội và đánh giá giá trị NPV của kỹ thuật PGT-A.
 
Sàng lọc cfDNA trước sinh phát hiện bất thường NST
Sàng lọc đa dấu ấn phát hiện tam NST (Trisomies – Ts) T21, T18, T13 cho các trường hợp có thai sau chuyển phôi nguyên bội không được khuyến cáo do độ nhạy, độ đặc hiệu và PPV thấp. Tỉ lệ dương tính giả từ 2%-7%, dẫn đến xét nghiệm trước sinh xâm lấn không cần thiết với nguy cơ sẩy thai từ 0,5%-2%. Do đó, sàng lọc trước sinh không xâm lấn (Noninvasive prenatal screening – NIPS), sử dụng cfDNA của thai nhi trong máu người mẹ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, được khuyến cáo thực hiện đối với tất cả phụ nữ có thai. CfDNA được phát hiện bởi Lo và cộng sự vào năm 1997, từ đó, sàng lọc trước sinh không xâm lấn cho Ts (T21, T18, T13) được phát triển và thương mại hoá vào năm 2011. Sàng lọc cfDNA trước sinh cho T21, T18, T13 nên được thực hiện đối với trường hợp thai có nguy cơ lệch bội NST cao (bệnh nhân trên 40 tuổi/kết quả sàng lọc trước sinh trong 3 tháng đầu thai kỳ dương tính). Đây là phương pháp sàng lọc với độ an toàn cao, có thể thực hiện khi thai 9 tuần tuổi, tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn sau khi thai đạt từ 10 tuần tuổi trở lên. Nghiên cứu của Rose và cộng sự (2022) cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của sàng lọc cho T21, T18, T13 là trên 98,8%; trong khi, PPV cho T21, T18, T13 là 91,78%; 65,8%; 37,2%. Giá trị NPV cho T21, T18, T13 là 100%. Theo nghiên cứu của Taneja và cộng sự (2015), PPV của sàng lọc cfDNA trước sinh cho T21, T18, T13 có tương quan với độ tuổi người mẹ. Cụ thể, PPV cho T21, T18, T13 ở phụ nữ có thai lúc 45 tuổi là 98%, 90%, 80% so với phụ nữ có thai lúc 30 tuổi là 40%, 20%, 15%.
 
Xét nghiệm di truyền tiền làm tổ sàng lọc lệch bội NST
PGT-A là xét nghiệm sàng lọc bất thường NST ở phôi trước khi chuyển phôi, thực hiện trên phôi nang ngày 5, 6, 7 bằng cách sinh thiết từ 4-6 tế bào lá nuôi phôi. Sau đó, tế bào sinh thiết được ly giải và khuếch đại DNA để phân tích bất thường NST cho toàn bộ hệ gen. Hiện tại, công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới (Next generation sequencing – NGS) được xem là tiêu chuẩn vàng. Phân loại kết quả phôi từ PGT-A bao gồm phôi nguyên bội, khảm hoặc lệch bội. Công nghệ NGS có thể phát hiện khảm trên 20% và bất thường một phần NST với kích thước >10 Mb. Tỷ lệ phôi lệch bội có tương quan trực tiếp với độ tuổi của bệnh nhân chọc hút noãn, đặc biệt tỷ lệ này tăng nhẹ ở phụ nữ sau 35 tuổi. Ngược lại, không có sự tương quan giữa tỷ lệ phôi khảm và độ tuổi người mẹ.
 
Phương pháp thực hiện
Đây là nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu. Tổng số 2973 trường hợp thai đơn thực hiện sàng lọc cfDNA trước sinh, chia thành 2 nhóm: nhóm PGT-A (bệnh nhân có thai sau chuyển đơn phôi nguyên bội, n = 1204); nhóm không PGT-A (bệnh nhân có thai sau chuyển đơn phôi không phân tích di truyền, n = 1769). Trường hợp chuyển nhiều hơn 1 phôi (n = 35) được loại bỏ ra khỏi nghiên cứu. Theo dõi bệnh nhân đến khi kết thúc 3 tháng đầu thai kỳ và sàng lọc cfDNA trước sinh được thực hiện thường quy cho tất cả bệnh nhân.
Ngưỡng tỷ lệ khảm phân đoạn, toàn bộ NST được báo cáo là từ 30%-70% và kích thước >10 Mb đối với thêm/mất một phần NST.
Sử dụng công nghệ NGS giải trình tự cfDNA trong máu người mẹ để phát hiện Ts (T21 – hội chứng Down, T18 – hội chứng Edwards, T13 – hội chứng Patau), bất thường NST giới tính (47, XXX – hội chứng 3X; 48, XXXX; 45, X0 – hội chứng Turner; 47, XXY – hội chứng Klinefelter; 47, XYY – hội chứng Jacobs), 5 trường hợp vi mất đoạn (1p36, 4p16.3, 5p15.2, 15q11.2, 22q11.2). Tiếp theo, thực hiện xét nghiệm chẩn đoán trước sinh hoặc sau sinh để phân loại sàng lọc cfDNA trước sinh là dương tính thật hay dương tính giả. Dữ liệu kết quả sinh và hình thái trẻ sơ sinh được theo dõi nếu kết quả sàng lọc cfDNA trước sinh bình thường. Ngoài ra, đánh giá sự đồng thuận kết quả giới tính phôi từ PGT-A, giới tính thai từ sàng lọc cfDNA trước sinh và kết quả sinh. So sánh tỷ lệ cfDNA của thai nhi giữa nhóm PGT-A và nhóm không PGT-A.
 
Thống kê và xử lý số liệu
Ngưỡng khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P < .05.
 
Kết quả
Không có sự khác biệt về tỷ lệ DNA của thai nhi trong huyết tương của người mẹ (Fetal fraction – FF) giữa nhóm PGT-A và nhóm không PGT-A (9,5% ± 4% vs. 10,3% ± 4%). Tỷ lệ dương tính sau thực hiện sàng lọc cfDNA trước sinh ở nhóm PGT-A không khác biệt đáng kể so với nhóm không PGT-A (1,1% vs. 1,5%). Cụ thể, nhóm PGT-A có 13 trường hợp cho kết quả sàng lọc cfDNA trước sinh dương tính: 9 trường hợp bất thường NST (2 T21, 2 X0, 4 XXX, 1 XYY), 1 trường hợp không thể xác định giới tính, 3 trường hợp vi mất đoạn/lặp đoạn (2 mất đoạn/lặp đoạn 22q11, 1 mất đoạn 15q11.2). Trong đó, mất đoạn/lặp đoạn 22q11 được xác nhận là lặp đoạn 22q11 thông qua chọc ối, khám nghiệm thi thể bào thai và phân tích mô thai dựa trên microarray. Các trường hợp còn lại được tiến hành chọc ối, cho kết quả trước sinh đồng thuận với kết quả PGT-A.
Giá trị PPV của sàng lọc cfDNA trước sinh cho Ts, bất thường NST giới tính và 5 trường hợp vi mất đoạn/lặp đoạn sau chuyển phôi nguyên bội là 7,7% (1/13). Trong đó, giá trị PPV cho 5 trường hợp vi mất đoạn/lặp đoạn là 33% (1/3).
Nhóm không PGT-A có 27 trường hợp cho kết quả sàng lọc cfDNA trước sinh dương tính: 12 trường hợp tam NST thường (6 T21, 3 T18, 3 T13), 15 trường hợp thai bất thường NST giới tính (5 X0, 2 XXX, 2 XXY, 6 trường hợp giới tính không xác định). Sau khi tư vấn di truyền, có 21 trường hợp đồng ý thực hiện xét nghiệm chẩn đoán theo dõi trước sinh (6 T21, 3 T18, 3 T13, 1 X0, 2 XXX, 6 trường hợp giới tính không xác định), 6 trường hợp bất thường NST giới tính còn lại không thực hiện xét nghiệm (4 X0, 2 XXY). Tất cả trường hợp bất thường NST giới tính đều cho trẻ sơ sinh đủ tháng, khoẻ mạnh có hình thái giới tính đồng thuận với sự có mặt của NST Y dựa trên kết quả sàng lọc cfDNA trước sinh. Xét nghiệm chẩn đoán theo dõi cho thấy 8 trường hợp dương tính thật (6/6 T21, 2/3 T18), 3 T13 và 3 trường hợp bất thường NST giới tính không được xác nhận; 3 trường hợp giới tính không xác định trước đó có NST giới tính bình thường, 3 trường hợp còn lại có bộ phận sinh dục ngoài bình thường khi sinh.
Giá trị PPV của nhóm không PGT-A là 38% (8/21). Ngoài ra, tỷ lệ đồng thuận về giới tính phôi dựa trên PGT-A và giới tính trẻ tại thời điểm sinh là 100%.
Tỷ lệ đồng thuận về giới tính nữ dựa trên sàng lọc cfDNA trước sinh so với giới tính phôi từ PGT-A, giới tính trẻ sơ sinh là 99,1% (601/606); tương tự, tỷ lệ đồng thuận về giới tính nam là 99,8% (596/598). Do đó, tỷ lệ đồng thuận giới tính dựa trên PGT-A cao hơn so với sàng lọc cfDNA trước sinh (P = .0005). Tất cả trường hợp có kết quả sàng lọc cfDNA trước sinh âm tính sinh con tại thời điểm thực hiện nghiên cứu đều cho trẻ sơ sinh có hình thái bình thường.
 
Kết luận
Sàng lọc cfDNA trước sinh được khuyến cáo đối với phụ nữ đã thực hiện PGT-A để sàng lọc đột biến vi mất đoạn/lặp đoạn hoặc sự kiện xảy ra sau giai đoạn phôi làm tổ. Bệnh nhân có thai sau chuyển đơn phôi nguyên bội cần được cung cấp thông tin về giá trị PPV thấp đối với kết quả sàng lọc cfDNA trước sinh bất thường. Các thử nghiệm tiến cứu với cỡ mẫu lớn hơn cần được thực hiện, đồng thời, kết quả sàng lọc cfDNA trước sinh nên được giải thích kỹ lưỡng đối với nhóm bệnh nhân này.
 
Nguồn: Madjunkov M, Sharma P, Baratz A và cộng sự. Prenatal cell-free DNA screening for chromosomal aneuploidies after euploid embryo transfer shows high concordance with preimplantation genetic testing for aneuploidy results and low positive predictive values. Fertil Steril. 2024 Jul 27.
 

Từ khóa: PGT-A, sàng lọc cfDNA trước sinh, PPV, NPV.