CNSH. Trần Nhật Ánh Dương – Bệnh viện Mỹ Đức

1. GIỚI THIỆU
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một tình trạng thường gặp ở phụ nữ chậm thụ thai với nguy cơ vô sinh cao gần gấp đôi so với những phụ nữ không mắc bệnh. Tình trạng này gây ảnh hưởng xấu đến khả năng thụ thai tự nhiên do gây biến dạng cấu trúc vùng chậu, ảnh hưởng đến sự di chuyển của giao tử và phôi, làm giảm chất lượng noãn và phôi, giảm dự trữ buồng trứng và gây ra những rối loạn liên quan đến miễn dịch, nội tiết cũng như khả năng tiếp nhận của nội mạc tử cung (NMTC).
Đối với những phụ nữ bị vô sinh do LNMTC, thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) được xem là một lựa chọn điều trị hiệu quả và phổ biến. Với IVF, noãn và tinh trùng được thụ tinh bên ngoài cơ thể sẽ giúp giảm thiểu tác động tiêu cực từ môi trường vùng chậu bị ảnh hưởng bởi LNMTC. Mục tiêu của bài báo này nhằm phân tích các nghiên cứu hiện có về tác động của LNMTC đối với kết quả điều trị IVF, đồng thời thảo luận các chiến lược cần thiết để tối ưu hóa hiệu quả của phương pháp này.
 
2. LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ IVF
Một phân tích tổng hợp của Barnhart và cộng sự (2002) cho thấy phụ nữ mắc LNMTC giai đoạn I/II theo phân loại ASRM có tỷ lệ thụ tinh và làm tổ thấp hơn so với phụ nữ vô sinh do yếu tố ống dẫn trứng mà không mắc bệnh. LNMTC, bất kể giai đoạn đều làm giảm chất lượng noãn, phôi, tỷ lệ thụ tinh và khả năng tiếp nhận NMTC. Tuy nhiên, nghiên cứu này chủ yếu dựa vào các nghiên cứu cũ trước năm 2000 khi tỷ lệ thành công của các phương pháp hỗ trợ sinh sản (ART) vẫn còn thấp. Các nghiên cứu gần đây cho thấy dù phụ nữ mắc LNMTC có chất lượng noãn kém, tỷ lệ làm tổ và thai lâm sàng thấp hơn, nhưng điều này không dẫn đến sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ trẻ sinh sống.
2.1 Chất lượng noãn/phôi
Một số nghiên cứu cho thấy LNMTC làm giảm chất lượng noãn và phôi, tuy nhiên một số khác thì lại nhận thấy không có sự ảnh hưởng rõ rệt. Nghiên cứu của Kamath (2022) đã phân tích 13.614 chu kỳ IVF thực hiện trên phụ nữ mắc LNMTC, dựa trên dữ liệu từ HFEA cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sinh sống giữa các chu kỳ chuyển phôi tươi và phôi trữ, chỉ ra rằng LNMTC ít hoặc không ảnh hưởng rõ rệt đến chất lượng noãn và phôi. Hơn nữa, các nghiên cứu khác cũng ghi nhận tỷ lệ nguyên bội tương đương giữa phụ nữ mắc bệnh và nhóm đối chứng cùng độ tuổi. Tổng kết lại, mặc dù LNMTC thường được coi là gây ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng noãn và phôi nhưng tác động lâm sàng rõ rệt lên kết quả IVF vẫn chưa được xác nhận.
2.2 Khả năng tiếp nhận của NMTC
Khả năng tiếp nhận phôi của NMTC được điều hoà bởi sự cân bằng estrogen và progesterone, cùng với sự biểu hiện của nhiều gen quan trọng. Ở phụ nữ mắc LNMTC, lớp nội mạc ở tử cung (eutopic endometrium) có biểu hiện kháng progesterone và tín hiệu tế bào bất thường gây ảnh hưởng đến khả năng tiếp nhận phôi. Tuy vậy, một nghiên cứu sử dụng xét nghiệm ERA không ghi nhận sự khác biệt về biểu hiện gen trong giai đoạn cửa sổ làm tổ giữa phụ nữ LNMTC và nhóm đối chứng. Ngoài ra, một thử nghiệm ngẫu nhiên về tác dụng của việc cào NMTC trước IVF cho thấy không có tác động đáng kể đến tỷ lệ làm tổ hay trẻ sinh sống ở phụ nữ mắc bệnh. Gần đây, một nghiên cứu với 459 chu kỳ chuyển phôi trữ nguyên bội cũng cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ làm tổ, mang thai hay sẩy thai giữa phụ nữ mắc LNMTC so với nhóm đối chứng. Nghiên cứu cũng ghi nhận rằng sự phát triển, chất lượng phôi nang và tỷ lệ nguyên bội tương đương giữa hai nhóm. Nhìn chung, các bằng chứng hiện tại cho thấy phụ nữ mắc LNMTC không gặp hạn chế đáng kể nào về khả năng tiếp nhận phôi của NMTC khi chuyển phôi chất lượng tốt trong các chu kỳ phôi trữ.
2.3 Nang LNMTC ở buồng trứng (Ovarian endometriomas)
Khi các tế bào NMTC phát triển bất thường trong buồng trứng, chúng có thể hình thành nên các nang chứa dịch giàu hemosiderin – một sản phẩm thoái hóa từ máu và mô NMTC tích tụ lâu ngày. Những nang này được gọi là nang LNMTC ở buồng trứng (ovarian endometriomas), xuất hiện ở khoảng 50% phụ nữ mắc LNMTC và dẫn đến giảm dự trữ buồng trứng do tổn thương mô và áp lực cơ học kéo dài, gây suy giảm các nang nguyên thủy. Các phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng phụ nữ có nang LNMTC buồng trứng thu được ít noãn trưởng thành hơn, nhưng không có khác biệt đáng kể về liều lượng và thời gian sử dụng gonadotropin, tổng số phôi, chất lượng phôi, tỷ lệ thai lâm sàng hay trẻ sinh sống.
Phẫu thuật loại bỏ nang LNMTC có thể làm giảm dự trữ buồng trứng do tổn thương mô lành và các mạch máu. Sau phẫu thuật, nồng độ hormone AMH giảm 30% nếu chỉ tác động 1 bên buồng trứng và 44% nếu tác động cả hai bên, với 2,4% phụ nữ có nguy cơ suy buồng trứng sớm sau phẫu thuật. Phụ nữ trẻ tuổi có nguy cơ tái phát cao hơn, cần phẫu thuật lại và gây tổn hại thêm cho dự trữ buồng trứng. Để giảm thiểu tác động này, các tổ chức như Hiệp hội LNMTC Thế giới và Hiệp hội Nội soi Phụ khoa châu Âu đã đưa ra các khuyến nghị thực hành phẫu thuật nhằm bảo vệ tối đa mô buồng trứng khỏe mạnh.
 
3. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ Ở PHỤ NỮ BỊ LNMTC KHI ĐIỀU TRỊ IVF
3.1 Trước điều trị IVF
Việc sử dụng analogue GnRH kéo dài trước khi kích thích buồng trứng ở phụ nữ LNMTC có thể giúp cải thiện kết quả mang thai bằng cách giảm các phản ứng viêm. Tuy nhiên, đánh giá của Cochrane gần đây cho thấy lợi ích của phương pháp này trong việc cải thiện tỷ lệ thai lâm sàng, sẩy thai và trẻ sinh sống là không rõ ràng. Một số lo ngại về tác dụng phụ của phương pháp này bao gồm ức chế tuyến yên quá mức, dẫn đến giảm đáp ứng với kích thích buồng trứng.
Sau phẫu thuật, việc sử dụng GnRH analogue có thể giảm nguy cơ tái phát bệnh, nhưng một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy không giúp cải thiện chất lượng phôi, tỷ lệ làm tổ và mang thai ở những phụ nữ được điều trị bằng GnRH kéo dài 3 tháng sau phẫu thuật. Nghiên cứu dài hạn về dienogest cũng không cho thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mang thai, trẻ sinh sống hay sẩy thai.
Ngoài ra, Letrozole (chất ức chế aromatase) kết hợp với GnRH analogue đã được chứng minh giúp cải thiện kết quả sinh sản ở phụ nữ LNMTC, và cần thêm nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của Letrozole trong quá trình IVF.
3.2 Kích thích buồng trứng
Hiện nay, vẫn còn thiếu các nghiên cứu đánh giá các chế phẩm hoặc liều lượng gonadotropin cụ thể cho việc kích thích buồng trứng ở phụ nữ LNMTC. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc thực hiện IVF không làm tăng tốc độ tiến triển hoặc tái phát bệnh ở bệnh nhân LNMTC sâu. Một số bằng chứng cho thấy phụ nữ LNMTC có thể cần liều gonadotropin cao hơn do đáp ứng buồng trứng kém nhưng tỷ lệ trẻ sinh sống giữa các nhóm không có sự khác biệt và cần thêm nghiên cứu để làm rõ vấn đề này.

3.3 Phác đồ kích thích buồng trứng: GnRH Agonist và GnRH Antagonist

Một nghiên cứu RCT trên phụ nữ bị LNMTC cho thấy tỷ lệ làm tổ và thai lâm sàng tương đương giữa phác đồ GnRH Agonist và Antagonist. Một phân tích tổng hợp khác lại cho thấy phác đồ GnRH đồng vận dài ngày cho tỷ lệ thai lâm sàng cao hơn nhưng không có sự khác biệt đáng kể giữa các phác đồ GnRH đồng vận (ngắn, dài, cực kỳ dài). 
Do đó, hiện tại không có sự khác biệt rõ rệt về kết quả sinh sản giữa các phác đồ này. Tuy nhiên, nếu sử dụng phác đồ GnRH đồng vận, nên xem xét sử dụng với giao thức dài hơn, đặc biệt là sau khi điều trị phẫu thuật cho LNMTC có triệu chứng.
3.4 Nhiễm trùng vùng chậu
Phụ nữ có nang LNMTC buồng trứng có nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu hoặc áp xe nhẹ sau khi chọc hút noãn với tỷ lệ khoảng 0,12%, do đó việc hướng dẫn bệnh nhân để phát hiện và báo cáo kịp thời các triệu chứng nhiễm trùng là rất quan trọng. Việc áp dụng các biện pháp vô trùng nghiêm ngặt và sử dụng kháng sinh phổ rộng thường xuyên giúp giảm thiểu nguy cơ này. Trong quá trình chọc hút, cần thao tác cẩn thận để tránh nhiễm bẩn từ dịch nang, nếu nang bị thủng, nên cân nhắc điều trị kháng sinh kéo dài để phòng ngừa biến chứng.
3.5 Phương pháp thụ tinh
Hiện có rất ít dữ liệu về hiệu quả của IVF và ICSI ở phụ nữ LNMTC. Một nghiên cứu trên 503 chu kỳ IVF cho thấy tỷ lệ thụ tinh không khác biệt đáng kể giữa nhóm LNMTC và nhóm các nguyên nhân vô sinh khác. Cần thêm nghiên cứu để làm rõ liệu ICSI có mang lại lợi ích trong trường hợp LNMTC hay không.
3.6 Đông lạnh phôi
Quá trình kích thích buồng trứng có thể làm tăng nồng độ estradiol gây ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng tiếp nhận NMTC và làm tổ của phôi ở phụ nữ LNMTC. Do đó, trữ phôi được kiến nghị để giảm thiểu tác động này. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 135 phụ nữ cho thấy tỷ lệ thai tích lũy cao hơn khi chuyển phôi trữ so với phôi tươi, dù không có khác biệt về tỷ lệ sinh sống. Tương tự, một phân tích tổng hợp trên 3010 phụ nữ LNMTC cũng cho thấy tỷ lệ trẻ sinh sống cao hơn ở các chu kỳ chuyển phôi trữ.
3.7 Phẫu thuật điều trị LNMTC
Phẫu thuật điều trị LNMTC trước IVF chưa chứng minh được lợi ích rõ ràng trong việc cải thiện kết quả IVF. Các nghiên cứu chỉ ra rằng loại bỏ LNMTC ở buồng trứng không giúp cải thiện tỷ lệ thai lâm sàng hoặc trẻ sinh sống và có thể làm giảm đáp ứng buồng trứng.
Phẫu thuật LNMTC thâm nhiễm sâu (Deep infiltrative endometriosis) trước IVF có thể có lợi, nhưng cần cân nhắc kỹ do nguy cơ biến chứng hậu phẫu cao (18,5%). Trong trường hợp LNMTC nhẹ, nghiên cứu cho thấy phẫu thuật điều trị LNMTC có thể giúp tăng tỷ lệ làm tổ và mang thai, nhưng hiệu quả đạt được không lớn. Nhìn chung, phẫu thuật chỉ nên thực hiện để giảm triệu chứng hoặc cải thiện khả năng tiếp cận nang noãn thay vì tăng hiệu quả IVF. Cần thêm nghiên cứu để làm rõ vai trò của phẫu thuật điều trị LNMTC trước IVF.
 
4. KẾT LUẬN
LNMTC có thể ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng, chất lượng noãn/phôi và giảm đáp ứng với kích thích buồng trứng trong điều trị IVF. Mặc dù phụ nữ bị LNMTC có số lượng noãn thấp hơn nhưng tỷ lệ trẻ sinh sống không khác biệt so với phụ nữ không bị bệnh. Phẫu thuật điều trị nang LNMTC buồng trứng trước IVF không nên đưa vào thực hiện thường quy vì có thể làm giảm dự trữ buồng trứng và không cải thiện tỷ lệ trẻ sinh sống. Tuy nhiên, phẫu thuật có thể được xem xét để kiểm soát triệu chứng và cải thiện khả năng thu nhận noãn. IVF không làm tăng tiến triển hoặc tái phát bệnh. Cần thêm các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị này.
Nguồn: Latif, S., Khanjani, S., & Saridogan, E. (2024). Endometriosis and In Vitro Fertilization. Medicina, 60(8), 1358.

Từ khóa: lạc nội mạc tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm, IVF, vô sinh