BS Lê Khắc Tiến
Bệnh viện Mỹ Đức Phú Nhuận
Nhóm nghiên cứu Lạc nội mạc tử cung và adenomyosis Mỹ Đức (SEAMD)

Bệnh cơ – tuyến tử cung (adenomyosis) là bệnh lý đặc trưng bởi sự hiện diện của biểu mô tuyến và mô đệm lạc chỗ trong cơ tử cung. Nhờ những tiến bộ của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán adenomyosis ngày nay đã chuyển từ xu hướng dùng giải phẫu bệnh lý thành các phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn.
Năm 2015, nhóm Đánh giá hình thái tử cung quốc tế (The international Morphological Uterus Sonographic Assessment - MUSA) lần đầu tiên đưa ra các thuật ngữ hình ảnh và mô tả quy chuẩn về adenomyosis trên siêu âm, và sau đó cải tiến đồng thuận này vào năm 2019 và 2022, nhằm chuẩn hoá việc mô tả, chẩn đoán và phân loại adenomyosis trên siêu âm. Có 7 bước cơ bản trong siêu âm MUSA bao gồm: 1) xác nhận sự hiện diện của adenomyosis thông qua các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp; 2) mô tả vị trí tổn thương; 3) đánh giá thể khu trú hay lan toả; 4) báo cáo tổn thương dạng nang hay không nang; 5) mô tả lớp cơ tử cung có liên quan; 6) phân độ nhẹ, trung bình hay nặng; 7) đo kích thước tổn thương lớn nhất. Các bước siêu âm này được mô tả trong


Hình 1 – Các bước siêu âm MUSA

Mối liên quan lâm sàng của các thể khác nhau của adenomyosis với các triệu chứng như đau, xuất huyết tử cung bất thường hoặc khả năng sinh sản vẫn chưa được xác định rõ ràng. Ngay cả phân nhóm adenomyosis khu trú theo báo cáo của MUSA, dường như là một phân nhóm không đồng nhất về mặt bệnh sinh, mô bệnh học và lâm sàng. Adenomyosis có liên quan đến tỷ lệ thai tự nhiên thấp hơn, tỷ lệ sẩy thai cao hơn, tỷ lệ thai sau hỗ trợ sinh sản thấp hơn và nhiều biến cố sản khoa bất lợi hơn so với phụ nữ không mắc adenomyosis.
Năm 2017, Chapron và cộng sự đã báo cáo tần suất xuất hiện adenomyosis thể lan tỏa ở 1/3 dân số (có lạc nội mạc tử cung hoặc không) mà không thể chỉ ra mối tương quan đáng kể với các thể của adenomyosis. Ngược lại, có mối tương quan đáng kể giữa sự hiện diện của adenomyosis thể khu trú ở lớp ngoài cơ tử cung (FAOM) và lạc nội mạc tử cung sâu (DIE), cho thấy FAOM và adenomyosis thể lan tỏa có thể là hai tình trạng bệnh lý khác nhau. Trong một bài báo đăng trên tạp chí JEUD của Hội Lạc nội mạc tử cung và bệnh lý tử cung Thế giới (SEUD), nhóm tác giả Jolien Haesen và cộng sự đã đưa ra lý thuyết cho rằng adenomyosis thể khu trú là một nhóm các bệnh trạng khác nhau, bao gồm có 5 phân nhóm chính:

1. Adenomyosis thể khu trú ở lớp ngoài cơ tử cung (FAOM)

Đặc trưng bởi hình ảnh nốt giảm âm không có giới hạn rõ ở lớp ngoài cơ tử cung (bên ngoài các mạch máu hình cung), thường có bóng mờ sau tổn thương. Hầu hết các tổn thương không hoặc ít tưới máu. Các loại tổn thương này có thể là do các tế bào nội mạc tử cung từ khoang bụng xâm lấn qua lớp thanh mạc vào lớp ngoài cơ tử cung. Các nghiên cứu gần đây cho thấy mối tương quan mạnh mẽ giữa sự hiện diện của FAOM và lạc nội mạc tử cung sâu (DIE), đặc biệt là ở khoang sau (FAOM sau liền kề hoặc dính vào DIE ruột), nhưng cũng có ở bàng quang-tử cung (FAOM trước liền kề hoặc dính vào DIE bàng quang). Phân nhóm này có thể được coi là các nốt lạc nội mạc tử cung sâu xâm lấn vào thanh mạc tử cung và lớp ngoài cơ tử cung.


Hình 2 – Mô tả FAOM trên hình vẽ, siêu âm và MRI

2. Sự hiện diện của một vùng khu trú các dấu hiệu trực tiếp của adenomyosis ở lớp trong cơ tử cung

JZ không đều hoặc bị gián đoạn do tổn thương. Do sự hiện diện của mô NMTC lạc chỗ, có thể có sự dày lên không đối xứng của thành cơ tử cung có tổn thương và có thể có bóng hình rẽ quạt nếu có nang nhỏ xuất hiện. Cơ chế sinh bệnh của phân nhóm adenomyosis khu trú này có thể là do xâm lấn hoặc phát triển của mô nội mạc tử cung lạc chỗ từ khoang nội mạc tử cung qua vị trí JZ bị gián đoạn hoặc không có JZ. Theo giả định của tác giả, dạng này dễ tiến triển thể lan tỏa theo thời gian.


Hình 3 - Mô tả tổn thương adenomyosis khu trú ở lớp trong cơ tử cung trên hình vẽ, siêu âm và MRI

3. Sự hiện diện của các đảo tăng âm +/− nang nhỏ (đường kính trung bình < 10 mm) ở cơ tử cung giữa/ngoài mà không tiếp xúc với JZ hoặc khoang nội mạc tử cung

Trong trường hợp thấy những tổn thương này, bác sĩ siêu âm nên xem xét kỹ các dấu hiệu trực tiếp hoặc gián tiếp của adenomyosis ở các phần khác của cơ tử cung theo tiêu chuẩn MUSA sửa đổi. Thường thì tổn thương này là một phần của các tổn thương trong thể lan toả. Cơ chế bệnh sinh có thể là bất kỳ nguyên nhân nào đã đề cập ở trên. Có thể sử dụng giá trị ngưỡng đường kính 10 mm để phân biệt giữa nang nhỏ và nang lớn, nhưng vẫn chưa có đồng thuận.

4. Sự hiện diện của tổn thương nang lớn trong cơ tử cung mà không tiếp xúc với JZ hoặc khoang tử cung

Một số tổn thương (có vẻ như) chỉ là nang lớn (đường kính > 10 mm): một hoặc nhiều nang giảm âm lớn được xác định rõ trong cơ tử cung, thường được bao quanh bởi một viền tăng âm. Có sự tăng âm ngược sau phần trung tâm của nang và bóng mờ cạnh bên. Một số trường hợp sẽ có các dấu hiệu trực tiếp khác của adenomyosis, một số trường hợp khác thì không. Trong trường hợp đầu, sự xâm lấn và tiến triển của tế bào nội mạc tử cung từ khoang nội mạc tử cung, hình thành một hoặc nhiều nang nhỏ trong vùng lạc chỗ có thể là nguyên nhân hình thành. Trong trường hợp sau, sự phát triển de novo trong cơ tử cung của tổn thương dạng nang khả năng là nguyên nhân hình thành tổn thương. Nang có thể có phản âm kém dạng kính mờ, như trong u lạc nội mạc tử cung buồng trứng, có dấu xuất huyết hoặc có mức dịch – dịch. Hai biểu hiện sau có thể có liên quan đến một đợt xuất huyết gần thời điểm siêu âm (ví dụ hành kinh).


Hình 4 - Mô tả tổn thương adenomyosis dạng nang lớn trong cơ tử cung trên hình vẽ, siêu âm và MRI

5. Sự hiện diện của nốt cơ tử cung có khoang (ACUM) ở lớp ngoài cơ tử cung, thường nằm ở phía trước bên gần mức dây chằng tròn

Tổn thương là nang đơn thùy và được bao phủ bởi nội mạc tử cung và cũng được đề cập trong y văn là ‘juvenile cystic adenomyoma’ hoặc ‘isolated cystic adenomyoma’. Người ta cho rằng ACUM phát sinh từ sự nhân đôi và tồn tại của mô ống Mullerian và do đó được cho là dị dạng bẩm sinh. Nang có thể có phản âm kém dạng kính mờ, như trong u lạc nội mạc tử cung buồng trứng, có dấu xuất huyết hoặc có mức dịch – dịch. ACUM phải được phân biệt với sừng tử cung, thường có liên quan đến tử cung một sừng.


Hình 5 - Mô tả tổn thương ACUM trên hình vẽ, siêu âm và MRI

Bàn luận về ý nghĩa của phân loại

1. Cơ chế bệnh sinh và phân loại adenomyosis khu trú lớp ngoài cơ tử cung (FAOM):
   • FAOM có thể bắt nguồn từ sự xâm lấn của mô nội mạc tử cung vào cơ tử cung, thường liên quan đến tổn thương JZ sau phẫu thuật tử cung hoặc sinh nở.
   • FAOM ở lớp cơ tử cung ngoài được xem là một phần của lạc nội mạc tử cung.
2. Đặc điểm lâm sàng:
   • FAOM lớp trong (inner myometrium) thường liên quan đến rong kinh, tiền sử phẫu thuật tử cung, và sẩy thai liên tiếp (RPL).
   • FAOM ở lớp cơ tử cung ngoài thường gặp ở phụ nữ trẻ, chưa sinh con và có liên quan đến lạc nội mạc tử cung sâu.
3. Chẩn đoán và quản lý:
   • Siêu âm và MRI giúp phân biệt các phân nhóm adenomyosis khu trú và xác định tổn thương liên quan.
   • Phương pháp điều trị FAOM bao gồm theo dõi, điều trị nội khoa, hoặc phẫu thuật (cắt bỏ hoặc đốt), tùy thuộc vào triệu chứng và nhu cầu bảo tồn khả năng sinh sản.
   • Việc điều trị cần tích hợp với quản lý lạc nội mạc tử cung sâu nếu có.
4. Các dạng tổn thương đặc biệt:
   • ACUM: Là một dạng FAOM đặc trưng với khoang tử cung phụ không thông nối, không có nguy cơ thai ngoài tử cung, và điều trị chủ yếu là giảm triệu chứng bằng nội tiết hoặc phẫu thuật cắt nang.
5. Ý nghĩa lâm sàng và hướng nghiên cứu:
   • Phân loại adenomyosis khu trú thành các phân nhóm khác nhau giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh, triệu chứng và lựa chọn điều trị.
   • Nghiên cứu thêm cần đánh giá mối liên hệ giữa từng loại adenomyosis khu trú với triệu chứng và hiệu quả điều trị để cải thiện phương pháp quản lý và tư vấn cho bệnh nhân.

 
Tài liệu tham khảo: Jolien Haesen et al. Focal what focal? — The diverse entities within focal adenomyosis. Journal of Endometriosis and Uterine Disorders. https://doi.org/10.1016/j.jeud.2024.100099

Từ khóa: Adenomyosis, Uterus, Ultrasonography, Focal adenomyosis, FOAM, ACUM, MUSA.