CVPH. Trịnh Thị Thùy Trang – IVF Vạn Hạnh

Chức năng tuyến giáp có mối liên hệ chặt chẽ với khả năng sinh sản của phụ nữ: về mặt sinh lý, quá trình mang thai có ảnh hưởng đáng kể đến tuyến giáp và rối loạn chức năng tuyến giáp liên quan đến vô sinh nữ với các kết quả sản khoa, thai nhi đã được đề cập trong phần 1. Bên cạnh những ảnh hưởng lên hệ thống sinh sản nữ, tác động của chức năng tuyến giáp lên hệ thống sinh sản nam cụ thể là tế bào Sertoli và Leydig cũng như sự sinh tinh trùng vẫn đang là vấn đề đáng quan tâm. Hơn nữa, phần này sẽ đề cập đến những khuyến cáo điều trị cho những bệnh nhân có vấn đề liên quan đến tuyến giáp từ những hướng dẫn mới nhất.

Tuyến giáp và khả năng sinh sản của nam giới
Sinh lý học
Hormon tuyến giáp có các thụ thể hạt nhân được biểu hiện bên trong tinh hoàn và ảnh hưởng đến tế bào Sertoli, tế bào Leydig và sự sinh tinh thông qua việc điều hòa phiên mã gen, tổng hợp protein, tăng sinh và biệt hóa.
Trong điều kiện sinh lý, T3 ức chế sự tăng sinh tế bào Sertoli và thúc đẩy sự trưởng thành, cần thiết cho quá trình sinh tinh trùng.

Bệnh lý
Suy giáp bẩm sinh không gây suy giảm sự phát triển của hệ thống sinh sản nam giới, tuy nhiên nếu không được điều trị đúng cách sẽ gây ra sự trưởng thành giới tính chậm. Bệnh suy giáp và cường giáp được điều trị sẽ cải thiện chức năng tinh hoàn mặc dù còn quá ít nghiên cứu về vấn đề này.
Bệnh nhân bị suy giáp nguyên phát có biểu hiện chậm trưởng thành tế bào Sertoli, cùng với sự suy giảm chức năng tế bào Leydig, gây giảm sản xuất androgen, sự trưởng thành của tế bào và các vị trí gắn hCG. Kết quả làm giảm nồng độ SHBG, testosterone toàn phần và testosterone tự do. Suy giáp cũng có thể gây ra sự thay đổi hình thái tinh trùng. Krassas và cộng sự đã chứng minh rằng bệnh nhân bị suy giáp có tỷ lệ tinh trùng bất thường nhiều hơn so với bệnh nhân bình giáp. Suy giáp cũng có thể làm giảm tổng số lượng và khả năng di động của tinh trùng cũng như dẫn đến giảm tính toàn vẹn của acrosome và hoạt động của ty thể, tuy nhiên, khả năng di động và hình dạng tinh trùng được cải thiện khi bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp thay thế hormone.

Nhiễm độc giáp ở nam giới có biểu hiện tăng SHBG và testosterone toàn phần, với testosterone tự do bình thường, tỷ lệ thanh thải testosterone và tỷ lệ testosterone/estradiol tự do giảm do nồng độ estradiol toàn phần và tự do tăng cao. Bệnh cường giáp thúc đẩy quá trình chuyển đổi androgen thành estrogen. Theo các nghiên cứu trên động vật, nhiễm độc giáp ảnh hưởng đến tế bào Leydig, quá trình sinh tinh và làm chậm quá trình trưởng thành của tế bào, nhưng lại thúc đẩy sự tăng sinh tế bào. Hơn nữa, sự gia tăng cấp tính của T3 làm tăng thụ thể LH trên tế bào Leydig tạo ra steroid, mặc dù mức T3 cao mãn tính có tác dụng ngược lại. Bên cạnh đó, sự tăng sinh tế bào Sertoli bị ức chế trong bệnh cường giáp tác động tiêu cực đến quá trình sinh tinh và giảm thể tích tinh hoàn. Bệnh cường giáp cũng làm giảm thể tích tinh dịch, mật độ, khả năng di động và thay đổi hình thái tinh trùng. Ảnh hưởng của cường giáp đối với tinh dịch đã được mô tả trong các nghiên cứu khác nhau. Krassas và cộng sự cho thấy việc điều trị bệnh nhiễm độc giáp giúp cải thiện khả năng vận động của tinh trùng mà không có thay đổi đáng kể về hình thái và số lượng tinh trùng. Hơn nữa, nồng độ hormone tuyến giáp cao có thể gây tổn thương DNA tinh trùng. Thật vậy, mức T3 và T4 cao thúc đẩy sự gia tăng các loại oxy phản ứng (reactive oxygen species - ROS) và do đó gây ra stress oxy hóa. Bên cạnh đó, nồng độ fT4 trong huyết tương đã được Condorelli và cộng sự đánh giá gần đây (3,15 ± 0,7 pmol L ⁻¹); các tác giả cũng đánh giá các thông số chức năng sinh học của tinh trùng sau khi ủ tinh dịch với nồng độ levothyroxin tăng dần cho thấy tình trạng hoại tử tinh trùng và peroxid hóa lipid giảm cùng với sự cải thiện về độ nén của chất nhiễm sắc với nồng độ levothyroxine là 2,9 pmol L ^-1. Nghiên cứu in vitro này có thể mở ra một hướng dẫn mới về ứng dụng lâm sàng ở những bệnh nhân vô sinh không rõ nguyên nhân. Như vậy các nghiên cứu đã đưa ra thông tin rõ ràng về việc điều trị bệnh cường giáp, khôi phục mức T4 bình thường, sẽ cải thiện các thông số tinh dịch.

Khuyến cáo điều trị từ hướng dẫn mới nhất
TAI và suy giáp
Các khuyến cáo rất rõ ràng trong việc điều trị bệnh suy giáp trước và trong khi mang thai, nhưng khi nói đến bệnh suy giáp cận lâm sàng thì không có sự thống nhất về việc có nên điều trị hay không.
Theo hướng dẫn mới nhất của ATA:
TPOAb nên được kiểm tra ở tất cả phụ nữ mang thai có TSH > 2,5 mU/L.
Tất cả phụ nữ có TSH lớn hơn 10,0 mU/L nên bắt đầu điều trị ngay cả khi fT3/fT4 nằm trong ngưỡng an toàn.
Phụ nữ TPOAb+: phải được điều trị nếu có TSH lớn hơn giá trị tham chiếu (GTTC) dành riêng cho thai kỳ. Có thể được điều trị nếu có nồng độ TSH > 2,5 mU/L và dưới giới hạn trên của GTTC dành riêng cho thai kỳ.
Phụ nữ TPOAb−: có thể được điều trị nếu có nồng độ TSH lớn hơn GTTC dành riêng cho thai kỳ và dưới 10,0 mU/L, nhưng không nên điều trị khi chỉ số TSH bình thường (TSH trong GTTC dành riêng cho thai kỳ được thiết lập tùy từng vùng dân số hoặc dựa trên giá trị < 4,0 mU/L chung).
Phụ nữ có TPO/TgAb + bình giáp nên được theo dõi nồng độ TSH huyết thanh tại thời điểm xác nhận có thai và 4 tuần một lần cho đến giữa thai kỳ. Cả hai hướng dẫn của ATA và ETA đều xác nhận rằng bệnh nhân có kết quả xét nghiệm nồng độ fT4 thấp với TSH trong giới hạn tham chiếu, không nên điều trị thường quy trong thai kỳ.
Nếu bắt đầu điều trị ART, các khuyến cáo mới nhất đề xuất đo TSH và TPO/TgAb ở tất cả phụ nữ. Phụ nữ có TSH > 4,0 mIU/L nên bắt đầu điều trị đến TSH < 2,5 mIU/L, và những trường hợp TAI kèm TSH trong khoảng 2,5 đến 4 mIU/L có thể điều trị theo trường hợp cụ thể (case-by-case) để tối ưu hóa sự phát triển của phôi. Ở phụ nữ TPOAb− có TSH > 2,5 mIU/L, có thể theo dõi bằng phương pháp siêu âm bởi những chuyên gia có kinh nghiệm. TPOAb− những phụ nữ có TSH từ 2,5 đến 4 mIU/L và không phát hiện TAI trên siêu âm thì không nên điều trị.

Bệnh cường giáp
Có một số lựa chọn để điều trị bệnh cường giáp: liệu pháp RAI, phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp hoặc điều trị bằng thuốc kháng giáp (antithyroid drug - ATD). RAI chống chỉ định đối với bệnh nhân trong thời kỳ mang thai và 6 tháng trước khi thụ thai, vì RAI có liên quan đến việc làm suy giảm dự trữ buồng trứng, mặc dù những bằng chứng hiện tại chưa đủ đưa ra các khuyến cáo cụ thể nhưng cần phải cung cấp đầy đủ thông tin cho phụ nữ đang trong độ tuổi sinh sản. Về phẫu thuật, thời điểm tối ưu để thực hiện thủ thuật này là trong tam cá nguyệt thứ hai, sau đó các kháng thể thụ thể TSH (TSH receptor antibodies - TRAb) biến mất dần dần. Xét đến ATD, propylthiouracil (PTU) là thuốc được ưu tiên sử dụng trong 16 tuần đầu của thai kỳ; tuy nhiên, cần thận trọng vì vẫn có nguy cơ nhiễm độc gan ở nửa sau của thai kỳ. Bệnh cường giáp ở thai nhi do TRAb đi qua nhau thai có thể xuất hiện trong hoặc sau tuần thứ 20 của thai kỳ, do đó, cần phải theo dõi cẩn thận và nồng độ fT4 của mẹ bầu nên được giữ ở mức 1/3 trong giới hạn tham chiếu bình thường của người không mang thai. Cuối cùng, thai nhi cũng có thể bị suy giáp do điều trị quá mức bằng thuốc kháng giáp.

Trong điều trị ART, bệnh nhân nữ có TSH < 0,3 và fT3 và/hoặc fT4 tăng, nên dừng thực hiện ART cho đến khi tiến hành kiểm tra nội tiết. Tuy nhiên, nếu fT3 và/hoặc fT4 nằm trong giới hạn bình thường, điều trị ART có thể được thực hiện.
Các khuyến cáo trên chủ yếu tập trung cho phụ nữ trước và khi mang thai, tuy nhiên đối với nam giới cũng cần có những can thiệp điều trị nhất định để có thể cải thiện kết quả có thai tự nhiên cũng như điều trị ART.

Kết luận
Vô sinh ảnh hưởng đến hàng triệu người trong độ tuổi sinh sản trên toàn thế giới. Các yếu tố nam và nữ gây ra tình trạng này đóng góp tương tự nhau (20–30%) và hệ thống nội tiết đóng một vai trò trong tình trạng này. Trong số các tình trạng nội tiết, rối loạn chức năng tuyến giáp thường liên quan đến vô sinh ở nữ giới, nhưng vẫn có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của nam giới và kết quả điều trị ART. Do đó, cần theo dõi cẩn thận chức năng tuyến giáp ở cả nam và nữ ở các cặp vợ chồng muốn mang thai tự nhiên cũng như điều trị ART, can thiệp điều trị ngay lập tức để có khả năng cải thiện cơ hội thành công.
 
TLTK: Bài nghiên cứu: Mazzilli, R., Medenica, S., Di Tommaso, A.M. et al. The role of thyroid function in female and male infertility: a narrative review. J Endocrinol Invest 46, 15–26 (2023).

XEM LẠI PHẦN 1 TẠI ĐÂY

Từ khóa: nhiễm độc giáp, cường giáp, suy giáp, tự miễn tuyến giáp, hỗ trợ sinh sản, vô sinh nam.