CNSH. Nguyễn Thị Minh Phượng, IVFMD Tân Bình

Giới thiệu
Xét nghiệm di truyền tiền làm tổ (PGT) kết hợp tương hợp kháng nguyên bạch cầu người  (HLA) đã giúp cải thiện kết quả điều trị của hướng tiếp cận điều trị tế bào gốc cho các trường hợp bệnh ác tính như suy tuỷ xương di truyền, rối loạn tuỷ xương ác tính, … Khả năng tìm kiếm nguồn tế bào gốc từ nguồn hiến tặng hay trong gia đình là rất khó, do đó xét nghiệm này có thể giúp lựa chọn sinh ra một em bé có sự tương đồng về HLA với anh chị  em bị bệnh. Phôi thu được từ các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) không mang đột biến, được đánh giá tương hợp HLA với đứa trẻ đang bị bệnh trong gia đình. Nguồn tế bào gốc tạo máu (HCS) từ cuống rốn hoặc tuỷ xương sẽ được sử dụng để cấy ghép, mang lại cơ hội sống cho anh chị em đang bị bệnh ác tính. Năm 2001, Verlinsky và cộng sự đã báo cáo trường hợp trẻ sinh sống đầu tiên sau khi thực hiện PGT – tương hợp HLA, với mục đích tìm nguồn HSC tương hợp HLA cấy ghép cho đứa con đầu bị bệnh thiếu máu Fanconi. Kể từ thời điểm đó, ngày càng có nhiều trường hợp thực hiện xét nghiệm này được báo cáo trong các gia đình có con bị thiếu máu Fanconi, beta-thalassaemia, hội chứng Wisscott-Aldrich syndrome, bạch cầu cấp, … Hồi cứu đa trung tâm lớn nhất trong lĩnh vực này được thực hiện bởi Kakourou và cộng sự cho thấy chỉ định tương hợp HLA nhiều nhất trong trường hợp điều trị beta thalassemia (58.6% các cặp vợ chồng, 61.6% chu kỳ), bệnh bạch cầu cấp (8.5% các cặp vợ chồng, 7.1% chu kỳ) và alpha thalassemia (4.6% các cặp vợ chồng và 4% chu kỳ). Các trường hợp này không gặp thường xuyên trong thực hành lâm sàng tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản, đồng thời hiện nay vẫn chưa có các hướng dẫn cụ thể nào được công bố. Sau khi phân tích các dữ liệu hiện có, bài viết này được thực hiện nhằm mục đích làm nổi bật các chiến lược hứa hẹn trong các chu kỳ IVF thực hiện PGT-HLA. Bên cạnh đó, phân tích các hạn chế có thể phát sinh trong chiến lược này.
 
Xác suất có một đứa trẻ khoẻ mạnh có tương hợp HLA
Đối với xét nghiệm PGT-HLA, việc tư vấn nên gồm có tiền sử sinh sản của bệnh nhân, sự tham gia của các bên như chuyên viên phôi học, chuyên viên di truyền và nhà tâm lý học. Bệnh nhân cần được tư vấn và giải thích rõ quy trình PGT. Người ta ước tính rằng xác suất tìm thấy phôi có tương hợp HLA và không bị bệnh tương tự như anh chị em là 18.75% trong trường hợp bệnh đơn gene, 12.5% trong các trường hợp bệnh gene trội. Đối với các gia đình có con trước đó mắc bệnh, ước tính sẽ có 25% phôi có HLA giống với đứa trẻ bị bệnh.
 
Bên cạnh đó, PGT-HLA còn được sử dụng trong một số trường hợp bệnh đơn gene. Đặc biệt đối với đột biến denovo. Theo lý thuyết, nguy cơ xuất hiện lại đột biến denovo ở thế hệ con tiếp theo là 1-2%. Tuy nhiên, đây là tỷ lệ trung bình trên toàn thế giới, có thể không chính xác với các trường hợp cụ thể. Tuy trong hầu hết các trường hợp, đột biến denovo là các đột biến tự phát sinh trong quá trình phát triển, nhưng nếu cha mẹ có biểu hiện khảm dòng mầm, nguy cơ đột biến được di truyền có thể lên đến 50%. Do đó, cần có các tư vấn di truyền để có thể cá nhân hoá trong từng trường hợp thực hiện PGT-HLA.
 
Sinh thiết phôi giai đoạn phôi nang
Theo khuyến cáo về PGT của Hiệp hội sinh sản và phôi thai châu Âu (ESHRE), sinh thiết có thể được thực hiện ở giai đoạn phôi nang (ngày 5) hoặc phôi phân chia (ngày 3). Đối với sinh thiết ở giai đoạn phôi phân chia, 1-2 tế bào được thu nhận để phân tích di truyền. Tuy nhiên vùng gen HLA có nguy cơ tái tổ hợp cao, vì vậy việc phân tích di truyền ở giai đoạn phôi nang (5-6 tế bào) sẽ là hạn chế nguy cơ thất bại khi khuếch đại bộ gene. Sinh thiết lá nuôi phôi (TE) còn hỗ trợ chọn lọc phôi, chỉ những phôi có thể phát triển tới giai đoạn phôi nang mới có thể thực hiện sinh thiết, điều này loại bỏ một lượng lớn các phôi bị ngừng phát triển ở giai đoạn ngày 3. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh, sinh thiết phôi ở giai đoạn phôi phân chia có thể ảnh hưởng đến tiềm năng làm tổ của phôi, trong khi đó sinh thiết phôi nang cho thấy có tác động rất ít và không làm ảnh hưởng đến tiềm năng phát triển của phôi.
 
Theo nghiên cứu của Kakourou và cộng sự (2018), hầu hết các chu kỳ thực hiện PGT-HLA đều thực hiện sinh thiết phôi phân chia, cụ thể 85,3% chu kỳ sinh thiết phôi phân chia và chỉ 5,7% chu kỳ sinh thiết TE. Tỷ lệ này còn được ghi nhận cao hơn (98.7%) trong nghiên cứu tại một trung tâm được thực hiện bởi De Rycke và cộng sự (2020).
 
Tích luỹ noãn/ phôi
Thành công của một chu kỳ IVF có liên quan đến số lượng noãn thu nhận được. Theo nghiên cứu của Sunkara và cộng sự (2011) để có trẻ sinh sống thì số lượng noãn thu nhận sau chọc hút cần thiết là 15 noãn. Tương tự đối với một chu kỳ PGT-HLA, cần phải tính toán được số lượng noãn cần thiết sau khi cân nhắc tới sự tương hợp HLA, đặc điểm di truyền của bệnh. Trong một số trường hợp, phôi có thể nuôi cấy đến giai đoạn phôi phân chia sau đó đông lạnh, tích luỹ phôi qua nhiều chu kỳ. Bằng cách này có thể ước tính được gần đúng số lượng phôi tiềm năng có được phôi sinh thiết ở giai đoạn phôi nang. Trong nghiên cứu Kakourou và cộng sự cho thấy, những cặp vợ chồng lựa chọn PGT-HLA thực hiện trung bình 1,93 chu kỳ và chỉ có khoảng 11,6% phôi được không mang nguy cơ bệnh di truyền, có tương hợp HLA. Tỷ lệ mang thai và tỷ lệ trẻ sinh sống trên mỗi lần chuyển phôi lần lượt là 41.3% và 34.3%. Số lượng noãn và phôi được của các chu kỳ PGT-HLA được nhận thấy cao hơn so với các chu kỳ IVF thông thường, do đó việc tích luỹ noãn/phôi là cần thiết, mang lại hiệu quả điều trị, tiết kiệm thời gian hơn cho bệnh nhân.
 
Tư vấn bệnh nhân và hạn chế của hướng tiếp cận
Bệnh nhân nên được tư vấn về xác suất và những hạn chế của hướng tiếp cận này. Gia đình có thể đối mặt với những tình huống xấu nhất như không có phôi, phôi không tương hợp HLA với trẻ bệnh, không mang thai sau chuyển phôi, … Việc thành công của ghép HSC không chỉ ở sự tương thích HLA mà còn phụ thuộc vào loại bệnh, hệ thống tạo máu/ miễn dịch của bé bệnh. Về mặt thời gian, xét nghiệm PGT kết hợp tương hợp HLA không nên được tư vấn khi HSC là một lựa chọn khẩn cấp, thời gian mà một cặp vợ chồng bắt đầu quy trình cho đến khi việc cấy ghép HSC được thực hiện có thể kéo dài 1-2 năm.
 
Đối với hướng tiếp cận này, cần cân nhắc thêm những vấn đề liên quan đến đạo đức. Theo ESHRE, PGT-HLA sẽ không vấp phải vấn đề này nếu cha mẹ lựa chọn PGT-HLA không phải với mục đích duy nhất là tìm nguồn HSC để điều trị cho bé bệnh và lợi ích của việc cứu sống đứa trẻ bị bệnh lớn hơn những ảnh hưởng có thể xảy đến trong tương lai đối với đứa bé “cứu tinh”. Thách thức khác của PGT-HLA đến từ sự phức tạp của phương pháp định type HLA, các kỹ thuật phân tích di truyền phải phát triển không ngừng để hạn chế tối thiểu những sai sót có thể xảy ra do sự tái tổ hợp của vùng gen HLA. Ở thời điểm hiện tại, dữ liệu về PGT-HLA còn rất hạn chế. Tuy nhiên, với dữ liệu hiện có, PGT-HLA là một quy trình rất phức tạp nhưng có giá trị.
 
Báo cáo trường hợp
Một gia đình đã lựa chọn PGT-HLA với mong muốn có thể cứu đứa con 6 tuổi mắc bệnh thiếu máu Diamond-Blackfan (DBA). Sau khi đánh giá di truyền phát hiện nguyên nhân gây bệnh là sự xuất hiện đột biến denovo. Cặp vợ chồng này đã từng thực hiện PGT-HLA tại một trung tâm HTSS khác, tuy nhiên không có phôi tương hợp HLA nào được ghi nhận. Tại trung tâm của nhóm tác giả, bệnh nhân đã được thực hiện 6 chu kỳ IVF, tích luỹ noãn. Kết quả sau khi sinh thiết 13 phôi nang cho thấy có 2 phôi tương hợp HLA với đứa trẻ bị bệnh (tỷ lệ tìm được phôi nang tương hợp không mang bệnh là 15.38%). Bệnh nhân có thai sinh hoá sau lần chuyển phôi đầu tiên, ở lần chuyển phôi thứ 2 một đứa trẻ khoẻ mạnh đã được sinh ra đời vào tháng 3 năm 2017. Cấy ghép HSC từ máu cuống rốn thực hiện vào tháng 12 năm 2017, cả hai đứa trẻ đều ghi nhận có kết quả tốt).
 
Tóm lại, báo cáo này cho thấy tiềm năng của sinh thiết TE kết hợp tích luỹ phôi trong các chu kỳ thực hiện PGT-HLA về mặt chi phí và thời gian. Tuy nhiên, hiện nay dữ liệu và thời gian đánh giá về hướng tiếp cận này còn hạn chế. Cần thêm các nghiên cứu để đưa đến một kết luận chắc chắn hơn.
 
Tài liệu tham khảo: Caligara, C., Santamaría-López, E., Hernáez, M. J., Ortiz-Vallecillo, A., Ruíz, M., Prados, N., ... & Fernández-Sánchez, M. (2023). PGT-HLA programmes for the cure of a sick sibling: clinical strategies for this challenging search. Reproductive BioMedicine Online, 47(6), 103400.

Từ khóa: PGT-HLA, tư vấn, chiến lược lâm sàng, bệnh DBA