CN. CNSH Phan Thị Ngọc Linh – IVFMD Tân Bình

1. Giới thiệu

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) thường gặp ở phụ nữ vô sinh và những phụ nữ được chẩn đoán mắc LNMTC có nguy cơ bị vô sinh cao hơn. Ba phân nhóm của LNMTC bao gồm: tổn thương phúc mạc, nội mạc tử cung xâm nhiễm sâu và LNMTC buồng trứng. Cơ chế LNMTC gây vô sinh vẫn chưa được làm rõ nhưng có thể liên quan đến sự biến dạng giải phẫu của vùng chậu, giảm khả năng di chuyển của giao tử và phôi, giảm hình thành nang noãn, giảm chất lượng noãn và phôi, rối loạn chức năng miễn dịch và nội tiết, và tương tác tế bào.
Thụ tinh trong ống nghiệm (in vitro fertilization - IVF) là chỉ định phổ biến cho LNMTC. Nhưng tác động của LNMTC đối với kết quả IVF không rõ ràng. Mối liên hệ giữa IVF và LNMTC, cũng như giữa LNMTC và chất lượng noãn, phôi vẫn chưa được xác định rõ.
Đánh giá chất lượng noãn và phôi

Chất lượng noãn trong hỗ trợ sinh sản thường được đánh giá dựa trên hình thái: tính đồng nhất của tế bào chất, sự hiện diện của không bào, sự tập hợp của mạng lưới nội chất trơn và các đặc điểm ngoại bào như hình thái thể cực thứ nhất, kích thước khoảng không quanh noãn (perivitelline space - PVS), bất thường màng trong suốt (zona pellucidase - ZP) và bất thường về hình dạng. Noãn lý tưởng có cấu trúc hình tròn, ZP đồng nhất, tế bào chất đồng nhất, không có thể vùi và thể cực có kích thước phù hợp.

2. Chất lượng noãn ở phụ nữ bị LNMTC

Chất lượng noãn được phản ánh bởi hình thái, khả năng hoàn thành giảm phân và thụ tinh. Các bất thường về hình thái noãn đối với kết quả IVF bao gồm: thể cực thứ nhất lớn, kích thước PVS lớn và sự hiện diện của các thể vùi (reflectile bodies - RF) và có không bào trong bào tương. Noãn thu từ bệnh nhân LNMTC thường gặp khó khăn trong quá trình nuôi trưởng thành trong ống nghiệm (in vitro maturation - IVM). Những noãn này thường có hình thái bất thường, hàm lượng ty thể thấp, tỷ lệ mất hạt vỏ cao, bất thường thoi vô sắc và ZP cứng. Nghiên cứu IVF với noãn được hiến từ người khỏe mạnh cho bệnh nhân LNMTC cho thấy tỷ lệ làm tổ và mang thai tương đương với bệnh nhân không bị LNMTC, tuy nhiên, tỷ lệ làm tổ giảm ở LNMTC giai đoạn III và IV. Bệnh nhân LNMTC sử dụng noãn tự thân có tỷ lệ làm tổ và mang thai thấp hơn, cho thấy chất lượng noãn kém và khả năng làm tổ suy giảm chủ yếu đến từ chất lượng noãn thấp. Nghiên cứu trên 596 bệnh nhân chỉ ra rằng LNMTC không ảnh hưởng đến hình thái noãn, nhưng số lượng noãn ở kỳ giữa II và tổng số phôi, tỷ lệ phôi tốt và trẻ sinh sống thấp hơn. Sự suy giảm này cho thấy chất lượng noãn có thể ảnh hưởng đến các kết quả hỗ trợ sinh sản phía sau.

LNMTC buồng trứng có thể tăng viêm vùng chậu và stress oxy hóa, ảnh hưởng đến phát triển nang noãn và hình thái noãn. Các gốc oxy hóa (Reactive oxygen species - ROS) hoạt động quá mức gây bất thường phân bào và mất ổn định nhiễm sắc thể. Hơn nữa, môi trường nang noãn ở phụ nữ vô sinh bị LNMTC cho thấy khả năng chống oxy hóa thấp và stress oxy hóa cao. Trình tự RNA của noãn ở bệnh nhân LNMTC buồng trứng và phụ nữ bình thường có những đặc điểm phiên mã khác biệt liên quan đến chất lượng noãn thấp hơn. Các con đường bị ảnh hưởng bao gồm những con đường liên quan đến các quá trình sinh học quan trọng như chuyển hóa steroid, phản ứng với stress oxy hóa và điều hòa tăng trưởng tế bào.

Các bằng chứng lâm sàng về hình thái noãn đến kết quả sinh sản ở phụ nữ LNMTC trải qua IVF vẫn còn hạn chế. Mặc dù có bằng chứng cho thấy hình thái noãn mang bất thường hình thái có thể có tác động xấu đến tỷ lệ thụ tinh, nhưng hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ phôi phân chia, làm tổ hoặc mang thai lâm sàng sau IVF, vì vậy có thể thấy rằng một khi noãn được thụ tinh, cơ hội mang thai là như nhau ở phụ nữ có và không bị LNMTC.

3. Chất lượng phôi ở phụ nữ LNMTC

Một số nghiên cứu đã kiểm tra chất lượng phôi có nguồn gốc từ noãn của phụ nữ bị LNMTC để xác định ảnh hưởng của LNMTC đến chất lượng phôi, với các kết quả trái ngược nhau. Một nghiên cứu về noãn từ người bình thường tiếp xúc với dịch LNMTC của bệnh nhân giai đoạn III/IV đã cho thấy tác động tiêu cực đến hình thái của phôi với sự phân mảnh tế bào quá mức. Sự phân mảnh này có liên quan đến giảm phát triển phôi do chết tế bào ở các phôi bào hoặc thay đổi sự phân chia phôi bào. Phụ nữ LNMTC giai đoạn III/IV cho thấy có ít phôi bào trên mỗi phôi hơn, số lượng phôi bị thoái cao hơn, tỷ lệ phôi phát triển bất thường tăng lên với những bất thường nhân và tế bào chất, cùng với sự phân chia phôi bào không đồng đều ở nhóm LNMTC.
Mặc dù bệnh nhân LNMTC thường có số lượng noãn và số lượng noãn trưởng thành thu được trong quá trình IVF thấp hơn so với nhóm vô sinh do vấn đề ống dẫn trứng và yếu tố đến từ nam giới, nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ phôi tốt, tỷ lệ mang thai lâm sàng hoặc tỷ lệ trẻ sinh khi so với hai nhóm vô sinh này.

4. LNMTC và kết quả IVF

Phân tích tổng hợp so sánh giữa phụ nữ vô sinh do yếu tố ống dẫn trứng và LNMTC cho thấy bệnh nhân LNMTC giai đoạn I/II có tỷ lệ thụ tinh và làm tổ thấp hơn, bệnh nhân LNMTC giai đoạn III/IV có tỷ lệ làm tổ và mang thai lâm sàng giảm, nhưng tỷ lệ sinh sống không giảm. Theo nghiên cứu của Hiệp hội Công nghệ Hỗ trợ Sinh sản (Society for Assisted Reproductive Technologies – SART) với 347.185 chu kỳ IVF, cho thấy bệnh nhân LNMTC thường có số lượng noãn ít, tỷ lệ làm tổ và sinh sống thấp hơn so với các yếu tố vô sinh khác. Tuy nhiên, khi không đi kèm với yếu tố vô sinh khác, tỷ lệ sinh sống của bệnh nhân chỉ mắc LNMTC có thể tương đương hoặc cao hơn. Các nghiên cứu khác cũng với số lượng mẫu lớn cho kết quả tương tự về noãn và làm tổ ở bệnh nhân LNMTC.

5. Lựa chọn chiến lược điều trị

Có ít nghiên cứu đánh giá các hướng điều trị để giảm tác động của LNMTC đến chất lượng noãn và phôi. Các đánh giá về thuốc ức chế buồng trứng không có khác biệt về tỷ lệ mang thai ở bệnh nhân LNMTC. Tác động của chất chủ vận hormone kích thích tuyến yên (Gonadotropin releasing hormone - GnRH) đã được nghiên cứu và cho thấy hiệu quả không rõ ràng đối với tỷ lệ mang thai và số lượng noãn và phôi. Tuy nhiên, khi kết hợp với letrozole đã có sự cải thiện các chỉ số này so với chỉ dùng chất chủ vận GnRH đơn thuần.

Dienogest là một progestin thế hệ mới, có tác động chọn lọc đối với thụ thể progesterone và gây hiệu ứng giảm estrogen. Tuy nhiên, khi nghiên cứu tác động của Dienogest lên chất lượng noãn và phôi ở bệnh nhân LNMTC đã cho thấy các kết quả khác nhau. Một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân LNMTC sử dụng Dienogest có tỷ lệ mang thai (44,7% so với 16,7%) và tỷ lệ sinh con sống (36,8% so với 11,1%) cao hơn đáng kể so với nhóm không sử dụng. Nhiều nghiên cứu còn cho thấy, điều trị bằng Dienogest và GnRH agonist triptorelin sau phẫu thuật nội soi và trước khi kích thích buồng trứng trong IVF có thể thu được nhiều noãn và tỷ lệ phôi tốt cao hơn so với phụ nữ không điều trị. Tuy nhiên một vài nghiên cứu khác lại ghi nhận không có sự khác biệt nào giữa bệnh nhân được điều trị và không được điều trị với Dienogest.

 Các phương pháp hỗ trợ điều trị khác cũng đang được phát triển hiện nay như sử dụng chất chống oxy hóa (vitamin C/E, N-acetyl cysteine,…), chất kháng viêm, chất ức chế tạo mạch, cho thấy những kết quả khả quan về chất lượng noãn, giảm các yếu tố ROS và viêm trong dịch nang. Tuy nhiên vẫn cần phải nghiên cứu thêm về sự hoạt động của các chất này đối với noãn và phôi.

Kết quả điều trị bằng phẫu thuật ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật điều trị LNMTC xâm nhiễm sâu trước IVF, so với những bệnh nhân đã trải qua IVF mà không phẫu thuật trước đó, cho thấy rằng phẫu thuật trước IVF có thể giúp cải thiện kết quả mang thai. Một nghiên cứu khác đã so sánh điều trị phẫu thuật đối với LNMTC kèm vô sinh giai đoạn I/II với phương pháp nội soi ở 661 phụ nữ đã từng thất bại IVF trước đó, cho thấy sự cải thiện nhỏ về tỷ lệ trẻ sinh sống (27,7% so với 20,6%) và có cải thiện đáng kể về tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ mang thai so với trước khi điều trị.

6. Kết luận và hướng đi trong tương lai

LNMTC gây ra vấn đề về vô sinh, làm giảm chất lượng noãn và phôi. Tuy nhiên, ảnh hưởng của LNMTC đối với kết quả IVF chưa rõ ràng. Sự giảm số lượng noãn thường liên quan đến mức độ nặng của bệnh, trong khi giảm tỷ lệ thụ tinh có thể liên quan đến mức độ nhẹ hơn. Mặc dù số lượng và chất lượng noãn thấp hơn, kết quả IVF vẫn không bị ảnh hưởng lớn. Tuy nhiên, cần nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố khác nhau của bệnh, cũng như ảnh hưởng của điều trị trước đó. Phẫu thuật chưa được chứng minh là hiệu quả trong cải thiện kết quả IVF, và dữ liệu về điều trị nội khoa vẫn còn hạn chế. Cần thêm nghiên cứu để hiểu rõ và điều chỉnh phương pháp điều trị một cách hiệu quả.

Nguồn: Latif S, Saridogan E. Endometriosis, Oocyte, and Embryo Quality. Journal of Clinical Medicine. 2023; 12(13):4186. https://doi.org/10.3390/jcm12134186

Từ khóa: cấu trúc phôi; lạc nội mạc tử cung; thụ tinh trong ống nghiệm; noãn