Bs. Nguyễn Thanh Thảo, Bs. Lê Khắc Tiến
Nhóm Nghiên cứu Lạc nội mạc tử cung & Bệnh tuyến cơ tử cung BV Mỹ Đức (SEAMD)
 
Tổng quan
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một bệnh lý phụ thuộc estrogen, đặc trưng bởi sự hiện diện của mô NMTC lạc chỗ ngoài buồng tử cung. LNMTC ảnh hưởng 10-15% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. LNMTC tồn tại dưới nhiều dạng khác nhau, gồm LNMTC bề mặt phúc mạc, LNMTC sâu và LNMTC buồng trứng và ảnh hưởng khả năng sinh sản qua các cơ chế khác nhau. LNMTC liên quan đến tình trạng viêm mạn tính và hiếm muộn, tuy nhiên mối liên hệ nhân quả giữa LNMTC và hiếm muộn vẫn chưa được hiểu rõ.
 
Các điều trị hỗ trợ sinh sản (HTSS) được xem là phương pháp hiệu quả để điều trị hiếm muộn liên quan đến LNMTC. Tuy nhiên, số liệu liên quan đến ảnh hưởng của LNMTC lên kết quả điều trị HTSS còn nhiều mâu thuẫn. Một số nghiên cứu cho thấy kết quả tương đương sau thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) ở phụ nữ có và không có LNMTC, trong khi, vài nghiên cứu khác chỉ ra tỉ lệ thai và tỉ lệ trẻ sinh sống thấp hơn ở nhóm có bệnh lý. Sự khác biệt này có thể do thiết kế nghiên cứu khác nhau, đặc biệt trong việc chẩn đoán LNMTC.
 
Phẫu thuật được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán LNMTC tuy nhiên, đây không còn là khảo sát thường quy trong điều trị hiếm muộn. Thay vào đó, siêu âm qua ngả âm đạo (TVUS) trở thành phương pháp đầu tay để chẩn đoán LNMTC buồng trứng và LNMTC sâu. Nhóm phân tích LNMTC sâu quốc tế (International Deep Endometriosis Analysis, IDEA) đưa ra phương pháp hệ thống và thống nhất thuật ngữ để mô tả LNMTC trên TVUS. Nhóm nghiên cứu cho thấy ¾ phụ nữ hiếm muộn có LNMTC sâu và LNMTC buồng trứng chẩn đoán dựa trên mô tả IDEA mà không phát hiện bệnh lý trước đó. Chẩn đoán chính xác là cần thiết để đánh giá khả năng ảnh hưởng của LNMTC với kết quả TTTON.
 
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát tỉ lệ trẻ sinh sống cộng dồn (cumulative live birth rate – CLBR) sau điều trị TTTON ở phụ nữ có hoặc không có LNMTC sâu và/ hoặc LNMTC buồng trứng được chẩn đoán trên siêu âm qua ngả âm đạo, dựa trên định nghĩa của IDEA. Ngoài ra, ảnh hưởng của LNMTC sâu và LNMTC buồng trứng lên kết quả điều trị như số ngày kích thích buồng trứng (KTBT), liều FSH, số noãn trưởng thành thu được, số lượng phôi tốt và tỉ lệ thai cũng được đánh giá.
 
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ quan sát tiến cứu thực hiện tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản tại Thuỵ Sĩ.
Siêu âm ngả âm đạo đánh giá tử cung, NMTC và phần phụ trên 3 mặt phẳng. Phần phụ và vùng chậu được quan sát nhằm phát hiện LNMTC buồng trứng hoặc LNMTC sâu. LNMTC buồng trứng được là những nang đơn thuỳ với phản âm dạng kính mờ. LNMTC sâu là những nốt phản âm kém hoặc hỗn hợp với bờ đều hoặc không đều, nằm ở vùng chậu trước (bàng quang, vùng bàng quang- tử cung và niệu quản đoạn xa) hoặc vùng chậu sau (vách âm đạo- trực tràng, dây chằng tử cung- cùng, thành tử cung hoặc trực tràng).
 
Đối tượng nghiên cứu
1040 phụ nữ hiếm muộn độ tuổi 25 đến dưới 39, điều trị TTTON lần đầu tiên từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 10 năm 2022. Trong đó, 234 phụ nữ (22,5%; KTC 95%, 20,0-25,0) được chẩn đoán LNMTC sâu và/ hoặc LNMTC buồng trứng trên siêu âm ngả âm đạo trước khi điều trị.
 
Kết quả đo lường
Tỉ lệ trẻ sinh sống cộng dồn sau chu kỳ TTTON ở phụ nữ có hoặc không có LNMTC sâu hoặc LNMTC buồng trứng, được định nghĩa là số trẻ sinh sống sau 22 tuần thai sau chuyển phôi tươi hoặc chuyển phôi trữ. Ngoài ra, AMH, AFC, CLBR ở phụ nữ LNMTC buồng trứng nhưng không có LNMTC sâu và phụ nữ có LNMTC sâu nhưng không LNMTC buồng trứng và liều FSH, số noãn trưởng thành thu được, tỉ thệ thụ tinh, số lượng phôi tốt, số phôi chuyển giai đoạn phôi nang và tỉ lệ thai cộng dồn cũng được đánh giá.
 
Kết quả
Trong số 1040 phụ nữ được khảo sát, 234 người (22,5%; KTC 95%, 20,0 – 25,0) được chẩn đoán LNMTC sâu và/ hoặc LNMTC buồng trứng. Giá trị AMH trung bình và AFC thấp hơn ở phụ nữ có LNMTC sâu và/ hoặc LNMTC buồng trứng so với phụ nữ không LNMTC.

Tỉ lệ trẻ sinh sống cộng dồn (CLBR) sau điều trị TTTON lần đầu tiên trong số phụ nữ khảo sát đạt 426/1040, (41,0%; KTC 95%, 38,0 – 44,0). Phụ nữ có LNMTC sâu và/ hoặc LNMTC buồng trứng có CLBR thấp hơn (78/234, 33.3%; KTC 95%, 27,3 – 39,4) so với phụ nữ không có LNMTC (348/806, 43,2%; KTC 95%, 39,8 – 46,6), p=0,007. Nguy cơ tương đối (RR) của số trẻ sinh sống cộng dồn ở phụ nữ có LNMTC sâu và/ hoặc LNMTC buồng trứng là 0,77; KTC 95%, 0,63-0,94; và sau khi hiệu chỉnh với tuổi, BMI, AMH, phác đồ kích thích buồng trứng và ngày chuyển phôi, nguy cơ tương đối hiệu chỉnh là 0,63; KTC 95%, 0,48-0,82. Phụ nữ có LNMTC buồng trứng nhưng không LNMTC sâu có CLBR thấp hơn (12/49, 24,5%; KTC 95%, 12,5– 36,5) so với phụ nữ không LNMTC (348/806, 43,2%; KTC 95%, 39,9 – 46,7), p=0,010. Phụ nữ có LNMTC sâu nhưng không LNMTC buồng trứng có CLBR tương đương nhóm không có bệnh lý (44/119, 37,0%; KTC 95%, 28,8 – 46,2 so với 348/806, 43,2%; KTC 95%, 39,9 –46,7), p=0,201.

Phụ nữ có LNMTC cần liều FSH cao hơn (2000, (225-6750) IU) so với phụ nữ không có bệnh lý (1750, (217-7650 IU), p=0,024. Không có sự khác biệt về số ngày KTBT, số trứng trưởng thành chọc hút được, tỉ lệ thụ tinh và số phôi chất lượng tốt giữa nhóm phụ nữ có LNMTC và nhóm không có bệnh lý.
Ngoài ra, nhóm có LNMTC có tỉ lệ chuyển phôi giai đoạn phân chia cao hơn và tỉ lệ chuyển phôi nang thấp hơn nhóm không có bệnh lý (n=105/176, 59,7%; KTC 95%, 52,4 – 66,9 so với 293/582, 50,3%; KTC 95%, 45,8 – 53,9, p=0,021 và 71/175, 40,6%; KTC 95%, 33,3 – 47,9 so với 288/582, 49,5%; KTC 95%, 45,4 – 53,6, p=0.044, theo thứ tự).
 
Bàn luận
Phụ nữ có LNMTC sâu hoặc LNMTC buồng trứng chẩn đoán trên siêu âm dựa theo định nghĩa IDEA giảm 37% khả năng có trẻ sinh sống sau điều trị TTTON lần đầu tiên so với phụ nữ không mang bệnh lý, mặc dù số noãn thu được và số phôi tốt tương đương. Kết quả này trái ngược với suy nghĩ TTTON có thể khắc phục hoàn toàn tác động tiêu cực của LNMTC lên khả năng thụ tinh.

Nghiên cứu này tương tự với một nghiên cứu hồi cứu trước đó cho thấy phụ nữ có LNMTC chẩn đoán trên nội soi ổ bụng giảm 24% khả năng có trẻ sinh sống so với nhóm hiếm muộn chưa rõ nguyên nhân. Tương tự, hai nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu khác cũng cho thấy LNMTC liên quan đến giảm tỉ lệ trẻ sinh sống so với các nguyên nhân hiếm muộn khác, phụ nữ có LNMTC buồng trứng có tỉ lệ trẻ sinh sống thấp hơn đáng kể so với phụ nữ hiếm muộn do nguyên nhân ống dẫn trứng. Tuy nhiên, phụ nữ có LNMTC thường được chuyển phôi phân chia nhiều hơn phôi nang, điều này có liên quan đến khả năng làm tổ thấp của phôi phân chia so với phôi nang. Ngoài ra, đánh giá hình thái của phôi không phát hiện được những thay đổi liên quan đến LNMTC. Giảm tỉ lệ phôi làm tổ ở phụ nữ có LNMTC có thể liên quan đến sự thay đổi của NMTC chính vị và giảm tiếp nhận của NMTC. Cơ chế này do thay đổi biểu hiện gen của NMTC hoặc thay đổi biểu hiện nội tiết dẫn đến thừa estrogen và đề kháng progesterone.

Nghiên cứu này còn cho thấy phụ nữ có LNMTC buồng trứng có CLBR thấp hơn phụ nữ có LNMTC sâu. Sang thương LNMTC có liên quan với phản ứng viêm, biểu hiện quá mức các cytokines gây viêm và yếu tố tăng trưởng trong dịch màng bụng. Ngoài ra, LNMTC ở buồng trứng gây khó khăn trong việc chọc hút noãn, làm giảm số noãn thu được.  
 
Kết luận
Sự hiện diện của LNMTC sâu và/ hoặc LNMTC buồng trứng chẩn đoán trên siêu âm ngả âm đạo có liên quan đến tỉ lệ trẻ sinh sống ở phụ nữ điều trị TTTON lần đầu tiên thấp hơn so với nhóm không bệnh lý. Nguyên nhân của hiện tượng trên vẫn chưa được hiểu rõ.
 
Nguồn: Alson S, Henic E, Jokubkiene L, Sladkevicius P, Endometriosis diagnosed by ultrasound is associated with lower live birth rates in women undergoing their first IVF/ICSI treatment, Fertility and Sterility (2024), doi: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2024.01.023.

Từ khóa: Lạc nội mạc tử cung chẩn đoán dưới siêu âm có liên quan đến tỉ lệ trẻ sinh sống thấp ở phụ nữ điều trị thụ tinh trong ống nghiệm lần đầu tiên