CNSH.Trần Nhật Ánh Dương – IVFMD Tân Bình
 
Thất bại làm tổ liên tiếp (Recurrent implantation failure – RIF) là một vấn đề cực kỳ nan giải đối với cả bệnh nhân và bác sĩ. Tiếp cận và xử trí RIF là một trong những thách thức khó khăn nhất trong lĩnh vực thụ tinh trong ống nghiệm. Các nguyên nhân có thể gây ra RIF bao gồm lối sống (hút thuốc hay béo phì), chất lượng giao tử kém (đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi), yếu tố tử cung (bao gồm các trường hợp dị tật tử cung bẩm sinh, polyp nội mạc tử cung, u xơ cơ tử cung dưới niêm mạc, ...) và các bệnh lý khác (như ứ dịch ống dẫn trứng). Tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp, căn nguyên của RIF vẫn chưa được xác định rõ.
 
Hiện tại, có nhiều định nghĩa về thuật ngữ RIF. Theo Coughlan và cộng sự (2014), RIF là tình trạng không đạt được thai lâm sàng sau 4 lần chuyển phôi chất lượng tốt, với ít nhất ba chu kỳ chuyển phôi tươi hoặc đông lạnh và ở phụ nữ dưới 40 tuổi. Tuy nhiên, định nghĩa về phôi chất lượng tốt còn mang tính chủ quan và không thống nhất về các tiêu chí phân loại giữa các nghiên cứu. Trong bài phân tích tổng hợp này, nhóm tác giả đã định nghĩa RIF là trường hợp không có thai lâm sàng sau ít nhất ba lần chuyển phôi. Bằng cách sử dụng ngưỡng này, nguy cơ chẩn đoán dương tính giả thấp hơn đáng kể, loại trừ được các yếu tố chủ quan về đánh giá chất lượng phôi và dường như phù hợp với các định nghĩa về RIF trong bất kỳ bài nghiên cứu nào.
 
Các liệu pháp can thiệp cho những trường hợp RIF được phân thành 4 loại:

• Can thiệp vào tử cung như cố ý làm tổn thương nội mạc tử cung; nội soi tử cung, sinh thiết nội mạc tử cung để phân tích mô học và vi sinh và điều trị viêm nội mạc tử cung, sử dụng thuốc chống co thắt tử cung như atosiban, ...
• Can thiệp thông qua các quy trình kỹ thuật trong phòng thí nghiệm: ICSI, IMSI, chuyển phôi, hỗ trợ phôi thoát màng, xét nghiệm di truyền tiền làm tổ,...
• Các liệu pháp điều hòa miễn dịch: Immunoglobulin tiêm tĩnh mạch (IVIg), truyền tế bào đơn nhân được phân lập từ máu ngoại vi người vào trong tử cung (peripheral blood mononuclear cell- PBMC), dùng thuốc ức chế miễn dịch Tacrolimus, sử dụng yếu tố kích thích tế bào hạt dưới da hoặc trong tử cung (G-CSF), truyền huyết tương giàu tiểu cầu vào tử cung (PRP), tiêm tĩnh mạch, tiêm hCG, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), aspirin, prednisolone, ...
• Các phương pháp điều trị tăng cường khả năng tiếp nhận của nội mạc tử cung hoặc các phương pháp nhằm xác định cửa sổ làm tổ: tiêm hormone tăng trưởng (intramuscular growth hormone), xét nghiệm ERA (endometrial receptivity array) đánh giá cửa sổ làm tổ, thuốc đặt âm đạo sildenafil, ...

 
Trong hầu hết các trường hợp, các liệu pháp can thiệp điều trị nói trên đều có triển vọng. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng khó có thể định hướng cho bệnh nhân với vô số lựa chọn như vậy với hiệu quả vẫn chưa được chứng minh một cách rõ ràng. Mục tiêu của bài báo cáo này là để đánh giá lại những ảnh hưởng của các liệu pháp can thiệp khác nhau trong các trường hợp RIF đối với kết quả điều trị của chu kỳ IVF tiếp theo.
Phương pháp:
Tổng quan tài liệu này được báo cáo theo hướng dẫn PRISMA cho các tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp được thực hiện theo hướng dẫn của MOOSE. Các nghiên cứu chỉ có thể được đưa vào nếu: (1) RIF được định nghĩa là không có thai lâm sàng sau ít nhất ba lần chuyển phôi, (2) các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được khảo sát và loại trừ các nguyên nhân có thể gây ra RIF, (3) nghiên cứu có tiến hành so sánh kết quả IVF giữa bệnh nhân RIF được điều trị và bệnh nhân RIF không được điều trị.
 
Các nghiên cứu được tìm kiếm trên các công cụ như Pubmed, MEDLINE, Embase và Scopus một cách có hệ thống, từ khi thành lập cơ sở dữ liệu đến ngày 13 tháng 5 năm 2020. Kết quả là 746 nghiên cứu đã được tìm thấy, sau khi xem xét các tiêu đề và tóm tắt, loại bỏ những nghiên cứu, phân tích trùng lập, hai mươi hai RCT và mười chín nghiên cứu quan sát đã được đưa vào phân tích.
 
Kết quả:

• Trong nghiên cứu này, phân tích tổng hợp các RCT cho thấy tác dụng có lợi của việc truyền PBMC, PRP vào tử cung và truyền G-CSF dưới da trong việc cải thiện tỉ lệ trẻ sinh sống và tỉ lệ thai lâm sàng ở những bệnh nhân RIF. 
• Tổng hợp kết quả của các nghiên cứu cũng cho thấy tác dụng tích cực của truyền IVIG và hCG trong tử cung trong việc cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng và trẻ sinh sống. Việc sử dụng atosiban giúp cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng. 
• Phân tích tổng hợp các nghiên cứu về tác động có thể có của việc truyền G-CSF trong tử cung, LMWH, nội soi buồng tử cung, chuyển phôi giai đoạn phôi nang, ZIFT, PGT-A và AH không cho thấy có tác động đến kết quả điều trị IVF. 
• Có sự mâu thuẫn trong kết quả nghiên cứu về tác động của chuyển phôi tuần tự (Sequential ET) và cố ý làm tổn thương nội mạc tử cung. 
• Trong đó, chất lượng bằng chứng thu được từ các RCT nghiên cứu tác dụng của truyền PBMC trong tử cung và tiêm G-CSF dưới da là ở mức trung bình. Còn đối với tất cả các liệu pháp can thiệp khác, chất lượng bằng chứng thu được về các kết quả điều trị thay đổi từ thấp đến rất thấp.

 
Kết luận, truyền PBMC trong tử cung và tiêm G-CSF dưới da là những liệu pháp điều trị đầy hứa hẹn cho các bệnh nhân RIF. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu chất lượng cao với cỡ mẫu lớn hơn trước khi đưa vào thực hành lâm sàng và các tác dụng phụ lớn, nhỏ cũng cần được ghi nhận lại trong bất kỳ nghiên cứu nào trong tương lai. Bên cạnh đó, kết quả phân tích cho thấy hạn chế của việc sử dụng các can thiệp hỗ trợ và cũng không khuyến khích biện pháp cố ý làm tổn thương nội mạc tử cung với mục đích cải thiện kết quả IVF ngoài các quy trình thử nghiệm khác.
 
Nguồn: Busnelli, A., Somigliana, E., Cirillo, F., Baggiani, A., & Levi-Setti, P. E. (2021). Efficacy of therapies and interventions for repeated embryo implantation failure: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports, 11(1), 1-31.
 

Từ khóa: Thất bại làm tổ liên tiếp và hiệu quả của các liệu pháp can thiệp: Một phân tích tổng hợp và tổng quan hệ thống