CNSH. Hà Thị Diễm Uyên - IVFMDSIH - Bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn
 
GIỚI THIỆU
Để thực hiện xét nghiệm di truyền tiền làm tổ - PGT (trước đây còn được gọi là chẩn đoán tiền làm tổ - PID, hoặc chẩn đoán di truyền tiền làm tổ - PGD) cần đánh giá DNA bộ gen phôi với việc gây tối thiểu tổn thương lên phôi hoặc các ảnh hưởng về sự làm tổ và phát triển sau này sau khi chuyển vào tử cung. Việc lấy một hoặc một số lượng nhỏ tế bào phôi  để xét nghiệm di truyền này được gọi là "sinh thiết" phôi.
 
Sinh thiết phôi có nguồn gốc từ những năm 1960 và đầu những năm 1970 để chủ động lựa chọn giới tính phôi động vật trang trại nhằm lai tạo có chọn lọc, ví dụ như bò sữa. Ở giai đoạn phôi nang, phôi bò có thể phát triển đến vài mm theo chiều ngang nên việc cắt một phần của lớp tế bào lá nuôi (TE) bằng một lưỡi dao nhỏ, tránh làm vỡ đĩa phôi khá đơn giản và dễ dàng, và đây là phương pháp vẫn được sử dụng cho đến ngày nay. Vào 1968, Richard Gardner, một trong những người tiên phong trong vi thao tác phôi động vật có vú và là học trò của Robert Edwards, đã sử dụng holding pipette để định vị phôi nang thỏ và sử dụng một chiếc kéo mống mắt, thường được sử dụng cho phẫu thuật mắt, để cắt các mảnh nhỏ TE sau khi đã hút vào một pipette kích thước nhỏ. Các tế bào TE sau đó được nhuộm và kiểm tra bằng kính hiển vi để tìm sự hiện diện của thể Barr ở kì giữa giúp phát hiện nhiễm sắc thể X bất hoạt ở con cái.
 
Gardner và Edwards cho rằng phương pháp này có thể được thực hiện ở người, cho các cặp vợ chồng có nguy cơ mắc bệnh di truyền liên kết nhiễm sắc thể giới tính X để tránh việc chuyển phôi nam bị bệnh. Tuy nhiên, những đánh giá này đã bị bỏ qua phần lớn trong 20 năm và chỉ được ghi nhận lại. Phải mất 10 năm cho em bé IVF đầu tiên ra đời và 10 năm nữa khi quá trình nuôi cấy và phát triển phôi người đủ tốt mới xem xét đến sinh thiết phôi. Ngoài ra, không giống như động vật trang trại, phôi nang người chỉ đạt kích thước tối đa 200–300 μm và vài trăm tế bào trước khi làm tổ. Do đó, sinh thiết phôi người cần vi thao tác và các phương pháp nhạy để phân tích di truyền của một hoặc một vài tế bào được sinh thiết từ phôi, chuyện này không thể thực hiện được trước khi có PCR, là phương pháp cho phép khuếch đại hàng triệu lần các đoạn DNA đích, được phát triển vào giữa những năm 1980.
 
PGT lần đầu tiên thực hiện ở chuột giai đoạn phân cắt và sử dụng liệu pháp sinh hóa tế bào đơn trong mô hình bệnh di truyền ở người, hội chứng Lesch – Nyhan, một bệnh liên quan đến NST X gây chết người do thiếu hụt enzym hypoxanthine phosphoribosyl transferase. Ở chuột có thể sinh thiết phôi 8 tế bào đơn giản bằng cách loại bỏ zona pellucida (ZP), ủ trong thời gian ngắn trong môi trường không chứa Ca²⁺ / Mg²⁺ và dùng pipette nhẹ nhàng tách các tế bào đơn khỏi phần còn lại của phôi bằng kính hiển vi soi nổi. Các phôi sau sinh thiết được đưa trở lại nuôi cấy trong môi trường bình thường và phát triển đến giai đoạn phôi nang trước khi chuyển, trong khi các phôi bào đơn được sử dụng để xét nghiệm. Tuy nhiên, phôi giai đoạn phân cắt không có Zona không sống được trong tử cung sau khi chuyển, do đó cần phải nuôi cấy đến giai đoạn phôi nang trước khi chuyển. Ngoài ra, phôi nang chuột cũng có thể được sinh thiết bằng tay, tuy nhiên nếu không có vi thao tác ở độ phóng đại cao hơn, rất khó để đảm bảo rằng không sinh thiết phạm vào khối tế bào bên trong (ICM).
 
Vào giữa những năm 1980, phôi người được chuyển tối đa ở giai đoạn ngày 3 sau thụ tinh. Mặc dù phôi có thể được nuôi cấy đến phôi nang nhưng tỉ lệ thai cực kì thấp. Do đó, không có giải pháp thay thế nào khác ngoài việc xem xét sinh thiết giai đoạn phân cắt vào thời điểm đó.
Bài tổng quan này mô tả sự phát triển và hoàn thiện của sinh thiết phôi giai đoạn phân cắt trong thực hành lâm sàng, đây là phương pháp sinh thiết phôi chủ yếu trong hơn 10 năm, cùng với sự phát triển song song của sinh thiết thể cực (PB) kiểm tra các khiếm khuyết di truyền từ mẹ, và cuối cùng tiến hóa theo hướng sinh thiết TE ở giai đoạn phôi nang khi có điều kiện thuận lợi bởi sự phát triển của bảo quản lạnh bằng thủy tinh hóa. Cuối cùng, với việc phát hiện ra DNA tự do trong dịch khoang phôi và môi trường nuôi cấy, tác giả đánh giá về triển vọng của PGT tối thiểu / không xâm lấn.
 
QUÁ KHỨ
1989–1996: sơ khai của các phương pháp tiếp cận sinh thiết phôi người
Sinh thiết phôi bào: từ thí nghiệm đầu tiên cho đến mang thai đầu tiên
Từ 1953 đến 1967: các phát minh quan trọng như phát hiện ra DNA bởi Watson và Crick (1953), định nghĩa karyotype của người có 46 nhiễm sắc thể bởi Ford và Hamerton (1956), phát hiện ra sự mất cân bằng số lượng trong karyotype là nguyên nhân của các hội chứng Down, Turner và Klinefelter, và vai trò của PCR trong khuếch đại các đoạn DNA ngắn để thực hiện chẩn đoán di truyền từ 100 tế bào đã kích thích thảo luận về khả năng tiến hành PGT trên phôi người. Một hội thảo đã được tổ chức tại Luân Đôn vào 11/1986, quy tụ các chuyên gia từ nhiều lĩnh vực khác nhau. Robert Edwards dựa trên công trình nghiên cứu ban đầu trên thỏ cho rằng sinh thiết phôi nang có nhiều khả năng thành công nhất. Tuy nhiên, Handyside và Lord Winston lại cho rằng điều này không khả thi vào thời điểm đó vì kết quả lâm sàng kém và cam kết sẽ phát triển các phương pháp sinh thiết giai đoạn phân cắt và phân tích tế bào đơn.
 
Sinh thiết giai đoạn phân cắt có một số ưu điểm: tất cả các phôi từ thụ tinh bình thường ở giai đoạn 6 - 10 tế bào vào sáng ngày ba có thể được sinh thiết một hoặc hai tế bào với tổn thương vật lý tối thiểu. Vào thời điểm đó, thời gian còn lại trong ngày dành cho ly giải các tế bào đơn, khuếch đại DNA và phân tích sản phẩm. Khi đó bảo quản lạnh bằng đông lạnh chậm nhưng thường sẽ bị ly giải một số tế bào phôi sau rã, đặc biệt là sau khi tạo lỗ trên zona để sinh thiết, điều này làm ảnh hưởng đến tác dụng bảo vệ của zona. Do đó, thách thức là phải có kết quả PGT trong vòng 6-8 giờ để chuyển phôi tươi.
 
Quy trình sinh thiết ban đầu được phát triển tại Hammersmith: chuyển phôi vào vi giọt trong đĩa vi thao tác và giữ cố định bằng holding pipette. Sau đó, sử dụng một pipette khác chứa acid Tyrode ở phía đối diện và làm tan nhanh các protein zona. Tiếp theo dùng pipette sinh thiết kích thước lớn hơn để hút bằng lực hút từ miệng người thao tác hút một phôi bào duy nhất (mouth pipette). So với ngày nay, quá trình này rất chậm (lên đến 10 phút) vì tế bào được nhẹ nhàng kéo ra khỏi các tế bào liền kề mà nó đang bám dính hoặc ''nén chặt''. Các phôi sau sinh thiết được nuôi cấy đến giai đoạn phôi nang và so sánh với nhóm chứng. Kết quả khi nuôi đến phôi nang cho thấy tổng số lượng tế bào giảm, nhưng chúng chỉ giảm theo tỷ lệ phần trăm số phôi bào được sinh thiết so với nhóm chứng.
 
PGT các ca lâm sàng đầu tiên được thực hiện vào 10/1989, sinh thiết ở giai đoạn phân cắt xét nghiệm NST của 1 tế bào để xác định giới tính phôi, ở bệnh nhân mang các rối loạn di truyền liên kết với X, bao gồm loạn dưỡng chất trắng thượng thận ALD, chậm phát triển tâm thần và loạn dưỡng cơ Duchenne. Kết quả có 5/8 phụ nữ đã mang thai, 10/22 (45%) phôi làm tổ, 7 (32%) đạt giai đoạn tim thai và cặp song sinh nữ đầu tiên chào đời vào 7/1990. Tiếp nối thành công bước đầu này, quy trình sinh thiết giai đoạn phân cắt này đã được nhân rộng tại các trung tâm trên toàn thế giới và tiếp tục được sử dụng trong nhiều năm. Ngày nay, PGT có thể để kiểm tra các tính trạng bệnh đơn gen (PGT-M; trước đây được gọi là PGD), tái sắp xếp cấu trúc NST (PGT-SR) và thể lệch bội (PGT-A; trước đây được gọi là PGS).
 
Sinh thiết TE: thiết lập và quy trình chi tiết đầu tiên
Bất chấp những kết quả đáng kinh ngạc khi sinh thiết phôi bào ở giai đoạn phân cắt, người ta đã sớm đưa ra giả thuyết rằng sinh thiết tế bào TE từ phôi nang có thể là mẫu phù hợp hơn để thử nghiệm di truyền. Dokras và đồng nghiệp được truyền cảm hứng từ các thí nghiệm của Edwards và Gardner trên thỏ đã báo cáo đầu tiên với sinh thiết phôi nang người vào năm 1990. Các phôi nang được chuyển sang vi giọt môi trường Tyrode có phủ dầu, sau đó được mở zona (hỗ trợ thoát màng) cơ học trong 1-2 phút, và ∼18–24 giờ sau, sinh thiết các tế bào TE dưới kính hiển vi thao tác soi nổi trong 1 phút. Phương pháp sinh thiết TE gồm một holding pipet và một kim. Để hỗ trợ thoát màng, kim được đưa xuyên qua ZP ở vị trí đối diện ICM và xuyên ra ngoài, trong khi holding pipet ma sát vào kim với cạnh dưới của nó để tách rời phôi nang. Do đó, tạo được một khe hở (lỗ) giữa hai điểm bị kim đâm qua. Hầu hết các quy trình sinh thiết được thực hiện khi khối tế bào TE thoát ra ngoài xấp xỉ bằng phôi nang và dấy lên lo ngại về việc lấy quá nhiều tế bào TE có thể ảnh hưởng đến việc sản xuất hCG và làm giảm tiềm năng làm tổ của phôi. Do đó, 1 năm sau, Muggleton-Harris và Findlay đã phát triển một quy trình thực hiện sinh thiết TE không đòi hỏi quá trình hỗ trợ thoát màng. Các phương pháp sinh thiết phôi nang ban đầu rất xâm lấn và do đó không được thử nghiệm trong thực hành lâm sàng.
 
Sinh thiết PB (thể cực): phương pháp thay thế sinh thiết phôi để kiểm tra các tính trạng di truyền
Verlinsky và cộng sự là những người tiên phong trong sinh thiết PB cho PGT vào 1990. Ban đầu, họ chỉ thử nghiệm sinh thiết PB thứ nhất, tuy nhiên họ nhận ra rằng có sự tái tổ hợp di truyền nên việc phân tích cả hai PB thứ nhất và thứ hai là cần thiết để đảm bảo độ chính xác. Phân tích PB có lợi thế là có 2 ngày để hoàn thành phân tích di truyền trước khi chuyển phôi tươi ngày 3. Ngoài ra, nếu một trong hai PB không khuếch đại được, có thể sinh thiết phôi bào để xét nghiệm. Theo phương pháp của Verlinsky, sử dụng pipette sinh thiết để xuyên qua ZP và thu nhận PB, sau đó phân tích bằng PCR với các mồi được thiết kế để nhắm mục tiêu các đột biến đang nghiên cứu. Toàn bộ quy trình này là xâm lấn tối thiểu so với sinh thiết phôi bào và TE, do đó được thực hiện trên lâm sàng cho một số chỉ định.
 
Sự ra đời của lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) và khuếch đại toàn bộ bộ gen (WGA): gốc rễ của phân tích tế bào đơn
 Các tác giả đầu tiên đưa ra phương pháp FISH để chọn lọc giới tính phôi trong thực hành lâm sàng là Griffin và Delhanty. Tuy nhiên, Munnè và các đồng nghiệp là những người đầu tiên áp dụng FISH trên một phôi bào để kiểm tra các NST thường vào 1993. Trong những năm tiếp theo, FISH được hoàn thiện thêm và nó cũng có thể phát hiện sự tái sắp xếp cấu trúc nhiễm sắc thể như chuyển vị. Song song với sự ra đời của FISH là quy trình WGA nhằm tăng số lượng DNA mẫu được gửi cho PCR. Sự ra đời của WGA trong thụ tinh ống nghiệm là một ý tưởng nổi bật, lần đầu tiên được áp dụng lâm sàng để phát hiện chính xác một khiếm khuyết trội của tế bào tử cung có khuynh hướng dẫn đến ung thư ruột và vẫn được sử dụng rộng rãi cho đến ngày nay. Các quy trình tiền khuếch đại DNA đã được cải thiện trong nhiều năm để điều chỉnh cho phù hợp với các kỹ thuật xét nghiệm nhiễm sắc thể toàn diện (CCT) nhằm phân tích toàn bộ phôi, chẳng hạn như aCGH, SNP, qPCR và gần đây là NGS.
 
Giám sát dữ liệu PGT quốc tế đầu tiên: giới thiệu các khái niệm về tính đồng nhất và khả năng lặp lại
Sau báo cáo đa trung tâm đầu tiên bởi Verlinsky vào 1994, Joyce Harper (1996) đã mô tả kinh nghiệm lâm sàng với sinh thiết phôi và PGT ở 14 trung tâm IVF, với dữ liệu có tiêu chuẩn quốc tế, khả năng lặp lại và hiệu quả cao hơn. Có 197 chu kỳ với 171 lần chuyển phôi, 50 ca có thai, 28 ca thai diễn tiến và 34 em bé sinh sống. Một năm sau, ESHRE PGT Consortium được thành lập tại Edinburgh. Nhiệm vụ của Hiệp hội này là giám sát việc áp dụng, hiệu quả, kết quả lâm sàng và tác dụng lâu dài của PGT, cung cấp các hướng dẫn về thực hành phòng thí nghiệm tốt. Năm 1999, ESHRE công bố báo cáo dữ liệu đầu tiên, sau đó 6 năm đưa ra các hướng dẫn thực hành tốt nhất cho sinh thiết. Những khuyến nghị đó đã được sửa đổi vào năm 2011 và một bản cập nhật thêm hiện đang được thực hiện.
 
1997–2008: hoàn thiện các quy trình và những mối quan tâm đầu tiên
Các xét nghiệm đầu tiên kỹ lưỡng hơn để cải thiện quy trình sinh thiết phôi bào
Một số nghiên cứu quan trọng đã được công bố ngay sau báo cáo đầu tiên về sinh thiết phôi bào ở người, ví dụ Tarin vào 1992 đã cho rằng sinh thiết ở giai đoạn đầu tiền làm tổ (như phôi ngày 2) có thể ảnh hưởng đáng kể đến sự phát triển phôi sau này khi nuôi cấy dài ngày trong ống nghiệm và tổng số lượng tế bào tạo thành phôi nang. Geber (1995) đã thử nghiệm quy trình sinh thiết phôi bào lấy một hoặc hai phôi bào ở giai đoạn phân cắt, sau đó đồng nuôi cấy với phôi trong 3 ngày. Các phôi bào này tiếp tục phân chia, lên đến hơn 4 tế bào trong hầu hết các trường hợp. Quy trình này giúp có thể tăng số lượng tế bào có thể được phân tích.
 
Thúc đẩy các quy trình: phương pháp sinh thiết hai pipette, môi trường không chứa Ca²⁺ / Mg²⁺, phương pháp dịch chuyển phôi bào và tia laser
Chen (1998) đã giới thiệu kỹ thuật sinh thiết phôi bào dùng hai pipette và thiết kế thử nghiệm RCT để so sánh với kỹ thuật sinh thiết ba pipette trước đây. Phương pháp 3 pipette cần 1 holding pipette để giữ phôi, 1 pipette chứa acid Tyrode để khoan ZP và 1 pipette sinh thiết để hút phôi bào, quy trình mới của Chen chỉ sử dụng một holding pipette và 1 pipette khác chứa acid thổi vào ZP, sau đó acid được hút trở lại và sinh thiết phôi bào mà không cần thay đổi pipette. Cách tiếp cận mới này có các kết quả về kỹ thuật (sinh thiết thành công, tỷ lệ tín hiệu FISH dương tính) và kết quả sinh học (tỷ lệ tạo phôi nang) tương tự như phương pháp 3 pipette. Dumoulin (1998) đã nghiên cứu sử dụng môi trường đệm HEPES có hoặc không có Ca²⁺-Mg²⁺ để sinh thiết phôi bào và báo cáo kết quả sinh thiết tốt hơn (tỷ lệ ly giải phôi bào thấp hơn), quy trình nhanh hơn (một nửa thời gian) với môi trường không có Ca²⁺-Mg²⁺. Một nghiên cứu cuối cùng về sinh thiết phôi bào đã được Wang (2009) mô tả là phương pháp "dịch chuyển phôi bào" thay thế cho phương pháp "hút phôi bào". Theo phương pháp này, sau khi mở ZP và thổi một ít môi trường vào đó, một áp suất dương đủ để đẩy một phôi bào ra. Quy trình dịch chuyển phôi bào có thể thân thiện với người thực hiện hơn, ít gây tổn hại hơn và tốn ít thời gian hơn so với quy trình hút phôi bào. Veiga (1997) đã báo cáo kinh nghiệm đầu tiên với mở ZP bằng laser và sinh thiết TE sau đó kết hợp với xét nghiệm lệch bội dựa trên FISH. Theo quy trình này, các phôi nang nở rộng hoàn toàn sẽ được mở ZP bằng laser và được nuôi cấy thêm cho đến khi một số tế bào TE thoát màng và sau đó được sinh thiết bằng laser bắn vào các cầu nối (junction) giữa các tế bào.
 
Sinh thiết PB thứ nhất và thứ hai: thay thế chính cho sinh thiết phôi để xét nghiệm thể lệch bội
Verlinsky (1998) đã hoàn thiện thêm phương pháp sinh thiết PB và công bố quy trình xét nghiệm thể lệch bội trên cả 2PB. Sinh thiết 2PB cùng lúc sau khi thụ tinh và được xét nghiệm FISH để phân tích NST 13, 18 và 21. Bộ NST của 2PB sau phân ly giảm phân sẽ cho phép suy ra bộ NST của noãn. Quy trình này có 1 số hạn chế như không phát hiện các lỗi nguyên phân và / hoặc giảm phân có thể xảy ra ở người cha, hoặc có thể xảy ra sau khi thụ tinh. Tuy nhiên, sự sai sót phân ly giảm phân ở mẹ là nguyên nhân phổ biến nhất của phôi lệch bội và ít nhất cũng cho phép dự đoán hợp lý. Vào năm 1998, Verlinsky báo cáo dữ liệu từ hơn 500 chu kỳ kiểm tra hơn 1600 noãn và đạt được 67 ca sinh sống khỏe mạnh bằng cách chuyển 1208 phôi được chẩn đoán không phải trisomic NST 13, 18 và 21.
 
Một quy trình khác để sinh thiết 2PB gọi là "sinh thiết tuần tự" đòi hỏi việc lấy PB thứ nhất từ noãn vào ngày 0 và PB thứ hai vào ngày 1 bằng cách sử dụng cùng một lỗ mở ZP.
 
Hiện tại PGT dựa trên sinh thiết PBs mới chỉ được chấp nhận, và RCT quốc tế đa trung tâm do ESHRE tài trợ đã được công bố gần đây. Trong nghiên cứu này, ∼400 BN lớn tuổi đã thực hiện PGT-A bằng aCGH được tiến hành sinh thiết PBs hoặc chỉ làm IVF. Nghiên cứu này được gọi là ESTEEM (ESHRE study into the evaluation of oocyte euploidy by microarray analysis - nghiên cứu của ESHRE nhằm đánh giá mức độ nguyên bội của noãn bằng microarray) và được xuất bản vào 2018. Kết quả là các BN nhóm PGT-A có tỷ lệ sinh sống tích lũy tương đương nhóm IVF bình thường, nhưng ít sẩy thai hơn, ít lần chuyển phôi hơn và ít phôi được trữ lạnh hơn. Hơn nữa, một số phôi không có kết quả sau khi sinh thiết PBs đã được chuyển trong trường hợp không có phôi nào khác và cho kết quả tỷ lệ sinh sống tương tự như những phôi không sinh thiết. ESTEEM đã chứng minh việc sinh thiết PBs có thể không làm giảm khả năng phát triển của phôi và xét nghiệm a-CGH sẽ có cùng hiệu quả như chuyển phôi không xét nghiệm (tiềm năng của giao tử / phôi và cơ hội mang thai của BN được bảo toàn), nhưng hiệu quả cao hơn (rủi ro thấp hơn cho những BN ít chuyển phôi hơn).
 
Mười năm PGT: những nghi ngờ và quan tâm đầu tiên
Vào 8/2004, 3 trung tâm thực hiện PGT nhiều nhất trên thế giới đã thu thập dữ liệu trong hơn một thập kỷ kinh nghiệm lâm sàng. Họ đã báo cáo kết quả đầy hứa hẹn và nguy cơ chẩn đoán nhầm rất thấp từ hơn 750 ca sinh sống sau khi xét nghiệm NST hoặc phân tích đơn gen. David Hill (2004) đã có một bài bình luận cho báo cáo trên, trong đó đặt câu hỏi về một số khía cạnh của PGT. Mặc dù tin tưởng vào việc ''mang lại mục tiêu một phôi được chuyển, một em bé khỏe mạnh chào đời" cao hơn cùng với tỷ lệ đa thai và sẩy thai thấp hơn, ông vẫn lo lắng về hệ quả sau này của sinh thiết đối với phôi khi tiếp tục nuôi cấy và làm tổ; vấn đề khảm và ∼50% chi phí bổ sung khi thực hiện PGT so với IVF thông thường.
 
2010–2011: giai đoạn đầu nguồn trong lịch sử PGT
Từ lý thuyết đến thực tiễn: sự thất bại của 'PGS 1.0' và nhiệm vụ tìm ra các chiến lược an toàn và hiệu quả hơn
ESHRE PGT Consortium (2008 và 2010) đã công bố hai tuyên bố về việc áp dụng thường quy xét nghiệm lệch bội cho các chỉ định như bệnh nhân lớn tuổi, thất bại làm tổ nhiều lần (RIF), sẩy thai liên tiếp (RPL) và vô sinh do yếu tố nam nặng (SMF). Tuy nhiên vẫn thiếu các nghiên cứu RCT để đánh giá hiệu quả của PGT-A trong điều trị RIF, RPL và SMF đồng thời đề cập 11 RCT so sánh PGT-A bằng FISH trên 9 NST với IVF thông thường ở bệnh nhân lớn tuổi, báo cáo không có lợi ích có ý nghĩa thống kê. 10/11 RCT sinh thiết phôi bào và 1 RCT sinh thiết TE. Dựa trên bằng chứng này, ESHRE PGT Consortium cho rằng phân tích bằng FISH trên một phôi bào có thể không phải là quy trình PGT -A hiệu quả. Nguyên nhân là tiềm năng sàng lọc hạn chế của FISH và tỷ lệ khảm NST tương đối cao ở giai đoạn tiền làm tổ này và kết luận rằng ''các phương pháp tiếp cận mới trong ứng dụng PGT cần được đánh giá cẩn thận trước khi đưa chúng vào thực hành lâm sàng''.
 
Tài liệu tham khảo: Danilo Cimadomo, Laura Rienzi, Antonio Capalbo, Carmen Rubio, Federica Innocenti, Carmen María García-Pascual, Filippo Maria Ubaldi, Alan Handyside, The dawn of the future: 30 years from the first biopsy of a human embryo. The detailed history of an ongoing revolution, Human Reproduction Update, Volume 26, Issue 4, July-August 2020, Pages 453–473.

Phần sau bài viết sẽ trình bày "Hiện tại và Tương lai" của cuộc cách mạng sinh thiết phôi. Xem tiếp phần 2 

Từ khóa: Lịch sử chi tiết 30 năm của cuộc cách mạng sinh thiết phôi: quá khứ (Phần 1)