CNSH. Phan Bảo Ngọc – IVFMD Tân Bình
 
Giới thiệu
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một bệnh phụ khoa mãn tính, đặc trưng bởi sự hiện diện của các mô giống nội mạc tử cung (các tuyến và mô đệm) bên ngoài khoang tử cung, gây phản ứng viêm mạn tính. Bệnh ảnh hưởng 10 - 15% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và 30 - 50% phụ nữ vô sinh. LNMTC buồng trứng (Ovarian endometriosis- OMA) thường gặp ở 17 - 44% bệnh nhân LNMTC. Mặc dù các ảnh hưởng của OMA lên khả năng rụng trứng vẫn còn chưa rõ ràng, nhưng nhiều nghiên cứu đã cho rằng OMA có thể gây giảm khả năng dự trữ buồng trứng. Điều trị lạc nội mạc tử cung phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng và các triệu chứng. Bệnh lý này ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh với biểu hiện chính là đau ở nhiều mức độ khác nhau và cuối cùng là dẫn đến vô sinh. Các hiệp hội phụ khoa quốc tế đã đưa ra khuyến nghị nên bắt đầu điều trị OMA với phương pháp nội khoa để giảm đau, bằng các liệu pháp hormone như bổ sung các hormone kháng GnRH (Gonadotropin-releasing hormone) và thuốc tránh thai. Tuy nhiên, vai trò của liệu pháp hormone trong điều trị vô sinh liên quan đến OMA là hạn chế. Ngoài ra, để điều trị cho bệnh nhân OMA còn có các phương pháp điều trị ngoại khoa bao gồm hút dịch nang, đốt laser hoặc phẫu thuật cắt bỏ nang. Trong đó, phẫu thuật cắt bỏ nang là lựa chọn được ưu tiên.
 
Dự trữ buồng trứng là khái niệm mô tả số lượng và chất lượng các nang noãn của buồng trứng trứng. AMH là xét nghiệm thường dùng để đánh giá dự trữ buồng trứng. Các nghiên cứu trước đây cho thấy OMA có thể làm giảm số lượng noãn chọc hút (NOR- number of oocytes retrieved) và làm giảm khả năng đáp ứng với thuốc kích thích buồng trứng. Một số nghiên cứu cho rằng NOR thấp ở bệnh nhân OMA là do hậu quả của phẫu thuật. Số khác lại cho rằng bản thân OMA đã có tác động tiêu cực đến khả năng đáp ứng với thuốc kích thích buồng trứng. Do đó, mục tiêu của nghiên cứu này là so sánh kết quả thực hiện IVF giữa những phụ nữ LNMTC buồng trứng với phụ nữ không mắc LNMTC buồng trứng; và làm sáng tỏ liệu phẫu thuật cắt bỏ OMA có ảnh hưởng đến kết quả IVF hay không.
 
Phương pháp tỉ lệ thai sinh hoá có sự khác nhau rõ rệt, nhóm đối chứng có tỉ lệ thai sinh hoá cao hơn nhóm OMA và OMA+S. Ngoài ra nhóm OMA+ S có tỉ lệ thai sinh hoá cao hơn khi so với nhóm OMA (55.3% và 43.6%, P= 0.044). Bệnh nhân OMA (cả nhóm phẫu thuật và không phẫu thuật) cho thấy nồng độ AMH (−1,61 ± 0,40 và −2,34 ± 0,47; P = <0,001), số lượng nang noãn (−7,20 ± 1,11 và −7,51 ± 1,33; P = <0,001), số chu kỳ thực hiện IVF (−0,68 ± 0,14 và −0,65 ± 0,16; P = <0,001), số phôi nang chuyển phôi với chất lượng trung bình và kém đều giảm (−2,49 ± 0,72 và −2,26 ± 0,84; P = <0,001). So với nhóm OMA, nhóm OMA+S có nồng độ AMH giảm đáng kể (−0.66 ± 0.28; P = 0.020). Phụ nữ OMA + S có tỷ lệ mang thai tương tự như phụ nữ trong nhóm đối chứng. Tuy nhiên, phụ nữ OMA có thai sinh hóa thấp hơn so với nhóm chứng (aOR = 0,08 [0,01; 0,50]; P = 0,025). Phẫu thuật OMA dường như cải thiện kết quả thai lâm sàng, ít nhất là cho đến 6 tuần tuổi thai. Phẫu thuật OMA không ảnh hưởng đến các yếu tố sinh sản và kết quả mang thai khác trong IVF.
 
Thảo luận
Nhìn chung, lạc nội mạc tử cung làm giảm dự trữ buồng trứng, tuy nhiên hiệu quả phẫu thuật OMA  trong điều trị vô sinh vẫn còn gây tranh cãi. Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy sự suy giảm nhanh hơn về mức AMH và AFC ở phụ nữ mắc OMA so với những người phụ nữ trong cùng độ tuổi. Thực tế này được cho là do nang OMA làm thay đổi hình dạng buồng trứng, ảnh hưởng đến môi trường hoạt động của các nang noãn khác. Ngoài ra, LNMTC có thể gây ra tình trạng viêm nhiễm, ảnh hưởng xấu đến chất lượng trứng, hoặc chính nang OMA có thể ảnh hưởng trực tiếp đến số lượng nang noãn. Đối với bệnh nhân OMA, lựa chọn IVF để điều trị vô sinh là một lựa chọn có hiệu quả. Về ảnh hưởng của phẫu thuật đối với khả năng dự trữ buồng trứng vẫn còn nhiều tranh cãi. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về nồng độ AMH và số lượng nang noãn (AFC) giữa nhóm OMA phẫu thuật và không phẫu thuật. Tuy nhiên một số nghiên cứu trước đây lại cho kết quả hoàn toàn trái ngược. Để giải thích cho sự mâu thuẫn này, tác giả cho rằng việc theo dõi và giữ lại mô buồng trứng khỏe mạnh trong quá trình phẫu thuật gặp khó khăn. Kỹ thuật phẫu thuật và tay nghề bác sĩ cũng có thể ảnh hưởng đến mức độ cắt bỏ mô buồng trứng. Vì vậy vẫn cần nghiên cứu đa trung tâm với quy mô lớn để có kết luận chính xác. Các nghiên cứu về ảnh hưởng của phẫu thuật OMA đến kết quả mang thai trong IVF còn mâu thuẫn. Kết quả của nghiên cứu này gợi ý rằng phẫu thuật OMA trước khi thực hiện IVF có thể cải thiện tỷ lệ mang thai. Tế bào nội mạc tử cung trong nang OMA sản xuất sắt với nồng độ cao, tạo ra các gốc tự do (ROS) cản trở quá trình làm tổ của phôi. Vì vậy, việc phẫu thuật loại bỏ nang OMA giúp cải thiện môi trường tử cung, thuận lợi cho phôi thai làm tổ.
 
Kết luận
Bệnh nhân OMA dù có được phẫu thuật hay không phẫu thuật đều có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị của IVF, nguyên nhân là do OMA tạo môi trường tiền viêm làm giảm dự trữ buồng trứng
Phẫu thuật nội soi cắt bỏ nang OMA có thể cải thiện tỷ lệ mang thai, ít nhất là cho đến tuần thứ 6 thai kỳ. Tuy nhiên bác sĩ cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân về những lợi ích và rủi ro sau phẫu thuật vì bản thân bệnh lạc nội mạc tử cung đã làm giảm chất lượng noãn bào.
 
Nguồn: Hernández A, Sanz A, Spagnolo E, Lopez A, Martínez Jorge P, Iniesta S, Rodríguez E, Fernández Prada S, Ramiro-Cortijo D. Impact of Ovarian Endometrioma and Surgery on Reproductive Outcomes: A Single-Center Spanish Cohort Study. Biomedicines. 2023; 11(3):844. https://doi.org/10.3390/biomedicines11030844
 

Từ khóa: Lạc nội mạc tử cung, phẫu thuật, nang noãn, phôi, buồng trứng