CNSH. Khổng Tiết Mây Như – IVFMD
 
Các kỹ thuật lấy tinh trùng thường được sử dụng để lấy tinh trùng từ mào tinh hoàn và tinh hoàn của những người đàn ông bị vô tinh (azoospermia) đang tìm kiếm khả năng sinh sản. Đối với nam giới bị vô tinh không do tắc nghẽn (nonobstructive azoospermia – NOA) trải qua quá trình lấy tinh trùng (sperm retrieval – SR) thì tinh hoàn là cơ quan hướng đến vì sản xuất tinh trùng tối thiểu và giới hạn ở các ống sinh tinh. Các phương pháp này được biết đến phổ biến bởi các từ viết tắt TESA (chọc hút từ tinh hoàn), cTESE (cắt mô tinh hoàn) và mTESE (cắt mô tinh hoàn bằng vi phẫu). TESA dựa vào việc hút kim qua da vào tinh hoàn. cTESE dựa trên sinh thiết tinh hoàn mở không phóng đại. Ngược lại, mTESE dựa trên kính hiển vi phẫu thuật để xác định và trích xuất các ống sinh tinh có nhiều khả năng chứa tinh trùng hơn. Tỉ lệ thu hồi tinh trùng (sperm retrieval rate – SRR) ở TESA thấp hơn 2 lần (~10-23%) so với cTESE và mTESE (~40-50%). Bên cạnh đó, các biến chứng xảy ra thường xuyên hơn với TESA và ảnh hưởng đến 24% bệnh nhân. Hơn nữa, số lượng tinh trùng thu được thấp hơn cTESE và mTESE nên gây hạn chế cung cấp tinh trùng để đông lạnh. Vì vậy, các tác giả không khuyến cáo chỉ định TESA thường xuyên cho bệnh nhân NOA và chỉ ở một số bệnh nhân có kết quả lâm sàng sau TESA trước đó hoặc báo cáo sinh thiết cho thấy giảm sinh tinh.
 
Theo ASRM 2021, mTESE nên được chỉ định cho bệnh nhân NOA thực hiện SR. Dựa trên 7 báo cáo gồm 1254 bệnh nhân so sánh hiệu quả của 2 kỹ thuật thì SRR là 42,9% - 63% sau mTESE và 16,7% - 45% sau cTESE, nghĩa là mTESE cho kết quả thành công gấp 1,5 lần cTESE. Tỉ lệ này có sự khác biệt đáng kể mang ý nghĩa thống kê ở 5 trên 7 bài. Đặc biệt, mTESE có sự cải thiện hơn ở tất cả các trường hợp nhưng tốt hơn nhiều ở bệnh nhân mắc hội chứng chỉ có tế bào Sertoli (sertoli cell-only – SCO). Trong khi EAU 2021 thì cho rằng cTESE hay mTESE nên là kỹ thuật được lựa chọn. Các tác giả từ hơn 100 báo cáo sử dụng mTESE, cTESE hay cả 2 kỹ thuật cho hơn 20.000 bệnh nhân NOA và cho SRR trung bình là 47%, không có sự khác biệt giữa cTESE và mTESE.
 
Đến 38% thử nghiệm mTESE gồm đối tượng có tiên lượng xấu như thất bại trong SR trước đó hoặc sau hóa trị liệu. Ngược lại, chỉ ~6% thử nghiệm cTESE gồm bệnh nhân được xem là tiên lượng kém nên có thể đã đánh giá quá cao SRR cho cTESE. Mặc dù SRR phụ thuộc vào kết quả mô bệnh học với kết quả kém hơn ở bệnh nhân SCO so với sự ngừng trưởng thành và giảm sinh tinh. Phân tích tổng hợp cho thấy tỉ lệ bệnh nhân SCO thực hiện mTESE cao hơn đáng kể so với cTESE (57,3% và 46,8%) và SRR ở mTESE cũng cao hơn (34,7% so với 31,2%; P=0,019). Về tổng thể, mTESE cho SRR cao hơn đáng kể so với cTESE (50,3% và 47,4%; P=0,002). Chẳng những vậy, rủi ro tương đối (relative risk – RR) của việc tìm thấy tinh trùng cao hơn 1,35 lần khi sử dụng mTESE (95% CI: 1,14-1,61; P=0,0003). Số bệnh nhân cần được điều trị bằng mTESE (so với cTESE) để có thêm một SR khả quan là 7,6 (95% CI: 5,0-16,6). mTESE thậm chí còn có lợi hơn ở những bệnh nhân có kiểu hình mô bệnh học xấu nhất (SCO) (SRR ở mTESE là 36,1% so với cTESE là 13,3%; RR:2,7; 95% CI: 1,72-4,24; P<0,0001) và thể hiện rõ nhất ở những bệnh nhân SCO cần được điều trị bằng mTESE để có thêm một SR thành công là 4,4 (95% CI: 3,2-7,1).
 
Bên cạnh SRR, những mấu chốt khác được đánh giá so sánh mTESE và cTESE bao gồm tỉ lệ biến chứng, số lượng và chất lượng tinh trùng thu được cũng như kết quả ICSI. Trong một tổng quan công bố 2021 phân tích từ 120 bài báo, SRR của bệnh nhân NOA sau mTESE lần đầu là 46,8% và 39.1% của bệnh nhân có tiền sử thất bại TESA hoặc cTESE. Ngoài ra, mTESE có liên quan đến 2,6% tỉ lệ biến chứng như đau mãn tính, nhiễm trùng và tụ máu. Tuy nhiên, khi so sánh tỉ lệ biến chứng thì mTESE thấp hơn cTESE lần lượt là 1,3% và 3,0% vì ít vết cắt mô tinh hoàn và bảo tồn cung cấp lượng máu chảy trong tinh hoàn. Đối với kết quả ICSI, tổng quan này cũng đưa ra được tỉ lệ thụ tinh sau mTESE là 57%, tỉ lệ thai lâm sàng trong mỗi chu kì chuyển phôi là 39% và tỉ lệ trẻ sinh sống với ít nhất 1 trẻ là 24%. Các kết quả này cũng chỉ ra được rằng khoảng 1 trong 4 cặp (chồng thực hiện mTESE thành công) mang em bé về sau ICSI.
 
Đối với nghiên cứu của các tác giả trong bài cũng khẳng định lần nữa rằng mTESE được thực hiện trên 1000 bệnh nhân NOA với SRR trung bình là 56%, hiệu quả thay đổi tùy theo mô bệnh học tinh hoàn (giảm sinh tinh: 98%; ngừng trưởng thành: 59%; SCO: 31%; xơ cứng ống thận: 25%). Bên cạnh đó, phòng nuôi cấy hiện đại, chuyên viên phôi học được đào tạo chuyên nghiệp, quản lý chất lượng là những yếu tố rất quan trọng để tối ưu hóa kết quả phôi thai và thai kỳ. Nhìn chung, trong một nghiên cứu gồm 912 chu kỳ ICSI từ năm 2007-2020 thực hiện SR từ tinh hoàn cho bệnh nhân NOA (tuổi nam: 23-64t, tuổi nữ: 21-44t) thống kê được tỉ lệ 2PN, tỉ lệ phôi nang, trẻ sinh sống và sinh tích lũy mỗi chu kì chọc hút lần lượt là 69,2%; 45,6%; 33,6% và 44,2%.
 
Như vậy, ngoài những tiến bộ đáng kể thì các nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để cung cấp thêm dữ liệu so sánh cTESE và mTESE, kiểm soát các yếu tố ảnh hưởng có liên quan, SRR và các biến chứng, số lượng và chất lượng tinh trùng thu được cũng như kết quả ICSI bao gồm cả sức khỏe của trẻ sinh ra. Việc kích thích nội tiết tố trước SR cần được chỉ định cho một số đối tượng bệnh nhân, sự đảm bảo về yếu tố tiên lượng thành công của SR để tránh phẫu thuật không cần thiết cũng như việc đầu tư vào kĩ thuật phòng thí nghiệm để xử lý – đông lạnh tinh trùng và chọn tinh trùng tốt nhất cần được xem xét.
 
Tóm lại, NOA đại diện cho tình trạng vô sinh nam khó kiểm soát nhất. Mặc dù vậy, nó không đồng nghĩa với vô sinh vì ~50% nam giới bị ảnh hưởng có thể sản xuất tinh trùng trong tinh hoàn. Tinh trùng lấy từ ống sinh tinh có thể dùng cho ICSI và sinh con khỏe mạnh. Một kỹ thuật SR hiệu quả và an toàn là rất quan trọng để mang lại cơ hội làm cha mẹ sinh học cao nhất trong khi bảo tồn chức năng tinh hoàn càng nhiều càng tốt. Do đó, việc quản lý tối ưu cho cặp vợ chồng đòi hỏi nỗ lực phối hợp đa ngành gồm các bác sĩ tiết niệu sinh sản, bác sĩ nam khoa, bác sĩ nội tiết sinh sản, chuyên viên phôi học và quản lý chất lượng.
 
Nguồn: Esteves S.C. Microdissection TESE versus conventional TESE for men with nonobstructive azoospermia undergoing sperm retrieval. 2022 Jun.

Từ khóa: Micro-TESE so với TESE thông thường đối với nam giới bị vô tinh không do tắc