CNSH. Khổng Tiết Mây Như – IVFMD
 
Giãn tĩnh mạch thừng tinh (Varicocele – Var) được định nghĩa là sự giãn nở bất thường của đám rối dây thừng tinh (bao quanh tinh hoàn) và giãn tĩnh mạch bên trong. Các đám rối tĩnh mạch bìu giãn nở dẫn đến thiểu tinh là một trong những nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất của vô sinh nam. Các nghiên cứu khác nhau đã cho thấy 10-20% người bị Var trong dân số nói chung. Tỉ lệ mắc bệnh này tăng gấp đôi ở nam giới vô sinh, cụ thể là 25-40% ở người vô sinh nguyên phát và lên đến 80% các trường hợp vô sinh thứ phát. Var có thể dẫn đến tổn thương chức năng tinh hoàn và các chỉ số khác nhau của tinh trùng như hình dạng, di động tiến tới, mật độ và tỉ lệ sống nên sự hiểu biết thấu đáo về các khía cạnh giải phẫu và tiết niệu của Var càng cấp thiết hơn. Hơn nữa, sự thay đổi nhiệt độ tinh hoàn, tích tụ tĩnh mạch, thiếu oxy tinh hoàn, trào ngược các chất chuyển hóa ở thận và tuyến thượng thận, sự tăng gốc oxy hóa phản ứng liên quan đến tinh trùng được xem là các yếu tố khác nhau dẫn đến thiểu tinh. Vì vậy, mục tiêu của bài tổng quan là để thảo luận về sự phát triển của các khái niệm về Var từ các quan điểm lịch sử, giải phẫu và tiết niệu.
 
Khía cạnh lịch sử
Trong các y văn cổ Egyptian khi mô tả về các quy trình phẫu thuật như thoát vị bẹn (hernia) và tràn dịch màng tinh (hydrocele) đã không đề cập đến Var như một tổn thương có thể điều trị bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, mô tả về tinh hoàn có thể bắt nguồn từ năm 600 trước Công nguyên, nơi tác phẩm điêu khắc của Hy Lạp được mô tả là tinh hoàn có kích thước không bằng nhau, có độ cao khác nhau với một vài đường gân ngoằn ngoèo. Bài viết y học cổ điển sớm nhất về Var là năm 25 trước Công nguyên đến năm 50 sau Công nguyên khi Cornelius Celsus mô tả 2 tình trạng liên quan đến Var là “cirsocele” gây ra sự giãn nở các tĩnh mạch sâu và “varicocele” gây ra sự giãn nở trên bề mặt tĩnh mạch. Đến năm 1853, Curling đã đặt ra thuật ngữ “varicocele” là sự giãn nở của đám rối dây thừng tinh và có liên quan đến thiểu tinh-vô sinh nam.
 
Lịch sử của các khái niệm về sự xuất hiện của Var và cách điều trị của nó rất phức tạp nhưng cũng đã phát triển theo thời gian. Năm 1951, William Tulloch là người đầu tiên thực hiện ca phẫu thuật cho bệnh nhân bị Var để điều trị vô sinh bằng kỹ thuật Robb, tiếp cận các tĩnh mạch tinh 5 cm phía trên vòng bẹn trong, được chấp nhận trên toàn thế giới. Những sửa đổi tiếp theo trong quy trình và sự ra đời của các kỹ thuật vi phẫu trong vài thập kỷ tới đã tạo ra một cuộc cách mạng lớn về kết quả của phẫu thuật cắt bỏ tĩnh mạch đối với vô sinh nguyên phát.
 
Khía cạnh giải phẫu
Một tinh hoàn được hỗ trợ bởi hai cấu trúc cơ khác nhau có vai trò quan trọng. Các thừng tinh được bao quanh bởi cơ treo bìu (Cremaster muscle) hỗ trợ kéo tinh hoàn lên, hướng về phía lỗ bẹn nông, trong những tình huống cơ thể sợ hãi đột ngột, cơ chế này nổi bật hơn ở trẻ em. Trong số dẫn lưu tĩnh mạch 3 lớp của tinh hoàn, các mạch bìu là yếu tố gây ra sự xuất hiện của Var. Điều này cũng được chứng minh trong một nghiên cứu 10 năm trên 450 nam giới vô sinh, Var được tạo ra bởi sự ngoằn ngoèo hoặc giãn nở của các tĩnh mạch bìu. Sau đó, nhiều tác giả đã kết luận rằng đa số các tĩnh mạch tinh hoàn không liền và thắt tĩnh mạch thừng tinh có tác dụng giảm đau và cải thiện tình trạng sinh sản. Một cấu trúc khác hỗ trợ tinh hoàn và chịu toàn bộ trọng lượng của nó trong thời gian nghỉ ngơi là cơ da bìu (Dartos muscle). Da bìu cực kỳ nhạy cảm với những thay đổi về nhiệt độ. Bằng cách co lại hoặc thư giãn, tinh hoàn có thể di chuyển về phía hoặc ra khỏi lỗ bẹn nông; do đó, bảo vệ tinh hoàn khỏi sự thay đổi nhiệt độ, tối ưu hóa nhiệt độ để sản xuất đủ tinh trùng. Cả 2 cấu trúc cơ này đều đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh nhiệt của bìu.
 
Các tĩnh mạch thông nhau có 3 lớp, dẫn máu từ bìu bằng cách hình thành đám rối tĩnh mạch tinh, còn được gọi là đám rối hình dây leo (pampiniform plexus). Chúng bao gồm các tĩnh mạch sinh tinh trong chảy trực tiếp vào tĩnh mạch thận trái hoặc tĩnh mạch chủ dưới ở bên phải.
 
Var thường ảnh hưởng đến tinh hoàn bên trái hơn bên phải. Một số giả thuyết đã được công nhận là do sự xuất hiện phổ biến của Var bên trái vì từng được đánh giá là chiếm ưu thế trong 78-93% trường hợp Var do Kantartzi báo cáo. Sự thay đổi về tần suất mắc phải Var ở cả hai bên tinh hoàn cũng được xác định bởi sự khác biệt của các tĩnh mạch tinh bên trong (internal spermatic veins – ISV).  Khi tĩnh mạch tinh trái chảy vuông góc với tĩnh mạch thận trái và do quá trình của ISV trái dài hơn phải, áp lực cao hơn đối với dòng máu chảy ngược sẽ bị ngăn chặn. Các van không có hoặc bị lỗi dẫn đến tụ máu, gây sự gia tăng áp lực trong lòng mạch và hình thành Var sau đó. Tuy nhiên, nhiều nhà nghiên cứu đã có ý kiến khác về vai trò của van trong sự hình thành Var; cụ thể là trong báo cáo của Braedel khi chụp tĩnh mạch ở 659 bệnh nhân bị Var, 73% không có bất kỳ van nào nhìn thấy được. Mặt khác, các tĩnh mạch thận sau động mạch chủ gây ra hội chứng kẹp hạt dẻ sau cũng có thể dẫn đến Var.
 
Khía cạnh tiết niệu
Siêu âm màu Doppler đã có những cải tiến trong chẩn đoán và đánh giá Var. Nhiều tranh cãi xung quanh lợi ích của việc can thiệp phẫu thuật đối với Var vì thiếu các cơ chế hợp lý để giải thích lý do thiểu tinh hoặc vô sinh và không có sẵn các phân tích tổng hợp để ghi nhận một cách khách quan sự cải thiện các thông số tinh dịch sau phẫu thuật cắt Var. Trong một bài tổng quan hệ thống khi thu thập dữ liệu trong 23 năm đã kết luận rằng phẫu thuật cắt Var (varicocelectomy) không hiệu quả trong điều trị nam giới vô sinh nguyên phát với tỉ lệ mang thai hầu như tương đương so với nhóm đối chứng. Ngược lại, bài đánh giá hồi cứu ở 272 người trải qua vi phẫu cắt Var đã cho kết quả khả quan, thể hiện bằng sự tăng đáng kể số tinh trùng, mật độ và mức độ testosterone và cải thiện ở cả bệnh nhân >40 tuổi. Chẳng những vậy, Najari và cộng sự cũng quan sát thấy việc phẫu thuật cắt Var không chỉ cải thiện chỉ số testosterone mà còn cải thiện chức năng cương dương và xuất tinh. ASRM sau đó cũng đã đưa ra chỉ định phẫu thuật cắt Var cho những cặp vợ chồng muốn có con nhưng có các yếu tố vô sinh liên quan đến nam giới, lâm sàng độ 2 hoặc 3, trong khi các chỉ số ở người nữ là bình thường.
 
Vô tinh không do tắc là một yếu tố khác có thể cùng tồn tại với Var. Thakur và cộng sự từng báo cáo về vai trò của vô sinh trong các trường hợp vô tinh không do tắc, 18% người có tinh trùng trong mẫu tinh dịch tươi sau phẫu thuật cắt Var, 10% người có thể mang thai tự nhiên, tỉ lệ thụ tinh là 89% với số tinh trùng đủ sử dụng cho ICSI mà không cần thực hiện TESE.
 
Khi đi sâu vào sinh lý bệnh học của Var thì vai trò về sự tăng phản ứng oxy hóa (reative oxygen species – ROS) và thiểu tinh do stress oxy hóa đã được nghiên cứu rất chi tiết. Bên cạnh đó, vai trò đa hình gene của glutathione-S-transferase cũng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cắt Var. Hơn nữa, sự hoạt động của protein sốc nhiệt (heat shock proteins - HSP) và yếu tố sốc nhiệt (heat shock factors – HSF) gây ra tình trạng thiểu tinh do Var cũng đang được nghiên cứu. Cụ thể là trong báo cáo của Ferlin trên 117 bệnh nhân mắc Var thấy rằng có sự biểu hiện của nhiều loại HSP-A4 và HSF 1 và 2 trong tinh trùng, thậm chí biểu hiện quá mức nếu người nam đồng thời mắc Var và bị thiểu tinh. Mặt khác, Nixon cho rằng HSP A2 tương quan thuận với sự trưởng thành và chức năng tinh trùng; nghĩa là nếu có biểu hiện bất thường hoặc rối loạn chức năng của protein này có thể dẫn đến tình trạng thiểu tinh và tinh trùng dị dạng (oligoteratozoospermia).
 
Tóm lại, việc đánh giá Var đã tiến triển từ cấp độ lâm sàng đến cấp độ phân tử; trong đó, yếu tố phân tử có vai trò quan trọng đối với chất lượng tinh trùng và khả năng sinh sản ở nam giới bị Var. Vì vậy, các phương pháp điều trị trong tương lai sẽ hướng đến liệu pháp phân tử hơn là can thiệp phẫu thuật.
 
Nguồn: Ramachandran K, Krishnamoorthy S. Varicocele and male infertility: Historical, anatomical and urological perspectives – a mini-review. 2021 Jul 01.

Từ khóa: Giãn tĩnh mạch thừng tinh và vô sinh nam: khía cạnh lịch sử, giải phẫu và tiết niệu