CNSH. Trầm Uyển Vy
 
Giới thiệu
Kỹ thuật PGT-A được ra đời và phát triển để tránh trường hợp chuyển phôi có bất thường nhiễm sắc thể (NST). Mặc dù nghiên cứu cho thấy sử dụng PGT-A dựa trên hình thái phôi riêng lẻ giúp cải thiện tỷ lệ trẻ sinh sống trên mỗi chu kỳ chuyển phôi ở phụ nữ trên 35 tuổi, giá trị của kỹ thuật này ở các bệnh nhân không chọn lọc vẫn chưa được làm rõ. Thực tế, không có sự khác biệt về tỷ lệ làm tổ, sinh non ở phụ nữ dưới 35 tuổi. Tuy nhiên, PGT-A vẫn được xem là công cụ bổ trợ phổ biến và đáng tin cậy, kể cả trong chọn lựa phôi đối với bệnh nhân có tiên lượng tốt. Cân nhắc lợi ích có được từ kỹ thuật PGT-A bên cạnh yếu tố nguy cơ trong sàng lọc phôi, bao gồm kết quả dương tính giả và các yếu tố liên quan đến kết quả khảm là cần thiết trong quá trình tư vấn cho bệnh nhân.

Công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới (Next-generation sequencing – NGS) với độ nhạy cao giúp phát hiện thay đổi về số lượng bản sao NST không đồng nhất ở tế bào lá nuôi phôi (Trophectoderm – TE). Phôi khảm được xem như một nhóm độc lập và chưa có sự đồng thuận rõ ràng về kết quả lâm sàng. Nguyên nhân hình thành phôi khảm có thể do lỗi trong nguyên phân sau thụ tinh dẫn đến chậm trễ anaphase, do NST không phân ly hoặc kết quả số lượng bản sao không phản ánh đúng bản chất của phôi mà là do yếu tố nhiễu như thống kê, khác biệt về kỹ thuật, điều kiện phòng thí nghiệm (PTN). Ngoài ra, việc xác định mức độ phổ biến của hiện tượng khảm vẫn còn là thách thức do khác biệt về số lượng mẫu tế bào, nền tảng phân tích di truyền và kỹ thuật PTN.

Các trung tâm hỗ trợ sinh sản và xét nghiệm di truyền có ngưỡng chỉ định phôi khảm và ngưỡng phân loại kết quả sinh thiết TE thuộc phôi khảm mức độ cao hay thấp còn khác nhau. Do ngưỡng tỷ lệ khảm tuyệt đối có ý nghĩa lâm sàng vẫn chưa được xác định rõ, các trung tâm sẽ khác nhau về quản lý lâm sàng đối với kết quả sinh thiết phôi khảm. Năm 2021, Hiệp hội Quốc tế Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (Preimplantation Genetic Diagnosis International Society – PGDIS) đề xuất ngưỡng tỷ lệ khảm là từ 20%-80%. Tuy nhiên, vẫn có sự khác biệt đáng kể về ngưỡng xác định phôi khảm giữa các PTN.

Hàng ngàn phôi khảm được chuyển cho kết quả trẻ sơ sinh khoẻ mạnh với NST đồ bình thường. Một nghiên cứu tiến cứu cho thấy nhóm phôi khảm mức độ thấp và trung bình có tỷ lệ trẻ sinh sống tương tự như nhóm phôi nguyên bội. Do đó, loại bỏ phôi khảm trong chuyển phôi có thể dẫn đến loại bỏ phôi có tiềm năng sinh sản và làm tăng nguy cơ thất bại thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilisation – IVF). Sử dụng công nghệ NGS để phát hiện phôi khảm và hiểu rõ về sự khác biệt liên quan đến mức độ lệch bội (tỷ lệ khảm), kích thước phân đoạn khảm, số lượng NST khảm giữa các cá thể và các PTN Phôi học.

Mục tiêu nghiên cứu là cho thấy các đặc trưng lâm sàng của phôi khảm thông qua phân tích hệ thống dữ liệu quốc tế.

Phương pháp thực hiện
Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ cắt ngang.
Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi: <35 tuổi, 35-37 tuổi, 38-40 tuổi, 41-42 tuổi và >42 tuổi.
Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm trường hợp hiến noãn, phôi có kết quả sinh thiết không đủ thông tin để giải thích, phôi có bộ NST đơn bội và đa bội.
Phân chia mức độ khảm của phôi theo tỷ lệ tế bào lệch bội có mặt trong mẫu TE sinh thiết. Phôi được phân loại thành phôi nguyên bội (số lượng bản sao đếm được <20%), khảm mức độ thấp (20%-40%), khảm mức độ cao (41%-80%), lệch bội (>80%).
Phân loại khảm phân đoạn: đơn (trên 1 phân đoạn NST), phức hợp (từ 2 phân đoạn NST trở lên).
Phân loại khảm NST: đơn (trên 1 NST), phức hợp (trên 1 NST và 1 phân đoạn hoặc có nhiều hơn 1 bất thường về số lượng NST).
Mẫu TE sinh thiết khảm với toàn bộ NST lệch bội đồng thời được xem là lệch bội.
Yếu tố đánh giá kết quả chính là sự phân bố các phát hiện liên quan đến NST và tỷ lệ mỗi loại khảm theo nhóm tuổi. Yếu tố đánh giá kết quả phụ là khả năng có kết quả khảm ở chu kỳ tiếp theo.

Kết quả
Nghiên cứu có tổng số 21.345 chu kỳ IVF từ 17.366 bệnh nhân; trung bình 1,23 chu kỳ/bệnh nhân (từ 1-8 chu kỳ) với tổng số 86.208 phôi. Trong thời gian nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có một chu kỳ PGT-A (82%), 2 chu kỳ PGT-A (14%) và từ 3 chu kỳ PGT-A trở lên (4%).
Phân tích tỷ lệ khảm theo trung tâm và theo thời gian. Năm 2019, tỷ lệ khảm dao động từ 0%-36%; năm 2020, tỷ lệ khảm từ 0%-33%; năm 2021, tỷ lệ khảm từ 0%-38% ở các trung tâm gửi mẫu từ ít nhất 10 bệnh nhân. Mặc dù tỷ lệ khảm của 1 trung tâm thay đổi theo thời gian, nhìn chung, tỷ lệ khảm trung bình là tương tự nhau ở các năm 2019, 2020 và 2021 (14,48% vs. 15,95% vs. 17,72%). Qua các năm, hầu hết các trung tâm đều giảm và đạt tỷ lệ khảm trong khoảng từ 10%-20%. Tuy nhiên, điều đó không cho thấy các trung tâm này luôn có tỷ lệ phôi khảm mức độ cao và thấp đồng bộ.
Tỷ lệ phôi nguyên bội (44%), phôi lệch bội (40,2%), phôi khảm (15,8%), trong đó, có khoảng 50% phôi khảm mức độ cao và 50% phôi khảm mức độ thấp. Khảm mức độ cao hoặc thấp thường phổ biến hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi và tỷ lệ này giảm dần theo tuổi. Cụ thể, tỷ lệ khảm ở nhóm bệnh nhân <35 tuổi (18,9%) và nhóm bệnh nhân >42 tuổi (8,5%). Trong khi tỷ lệ khảm phức hợp và lệch bội tăng dần theo tuổi.

Khi phân nhóm phôi khảm theo loại khảm, nhóm bệnh nhân <35 tuổi có tỷ lệ khảm phân đoạn đơn và phức hợp cao nhất (37,9% và 6,8%); nhóm bệnh nhân >42 tuổi có tỷ lệ khảm toàn bộ NST đơn và khảm NST phức hợp cao nhất (37,1% và 34%) (P < ,0001).
Số lượng phôi sinh thiết ở chu kỳ đầu được chia từ 1 đến từ 6 phôi trở lên. Sau khi điều chỉnh yếu tố độ tuổi, thời gian và vị trí địa lý trung tâm, nghiên cứu cho thấy kết quả phôi khảm ở chu kỳ đầu không liên quan đến khả năng có phôi khảm ở chu kỳ tiếp theo, bất kể số lượng phôi sinh thiết.
Tỷ lệ chu kỳ không có phôi nguyên bội để chuyển được tính cho mỗi nhóm tuổi. Kết quả cho thấy ở nhóm bệnh nhân >42 tuổi, tỷ lệ này cao hơn so với các nhóm còn lại (36,7% vs. 7,4%; 10,9%; 21,0%; 24,1%).
Bên cạnh đó, tính toán tỷ lệ phôi hữu dụng cho chuyển phôi trong trường hợp có hoặc không có phôi khảm và tỷ lệ phôi hữu dụng tăng bao nhiêu khi có mặt phôi khảm. Kết quả cho thấy ở nhóm bệnh nhân >42 tuổi, sử dụng phôi khảm để chuyển giúp tăng thêm 52% phôi và 33% phôi cho nhóm bệnh nhân <35 tuổi. Nhìn chung, tỷ lệ phôi hữu dụng khi có mặt phôi khảm tăng nhẹ theo độ tuổi.

Bàn luận
Nghiên cứu này cho tỷ lệ phôi khảm giảm dần theo độ tuổi đồng thuận với nghiên cứu trước đó. Bệnh nhân trẻ tuổi có khả năng tạo phôi khảm không xảy ra lệch bội toàn bộ NST, trong khi phôi khảm ở bệnh nhân lớn tuổi có xu hướng đi kèm với lệch bội toàn bộ NST. Nguyên nhân là do noãn từ bệnh nhân trẻ tuổi ít có khả năng xảy ra lỗi không phân ly trong giảm phân. Tỷ lệ phôi khảm toàn bộ NST đơn và phức hợp tăng dần theo độ tuổi là do chúng có nguồn gốc từ phôi lệch bội, thực hiện cơ chế tự sửa sai một phần thông qua quá trình chết tế bào lệch bội hoặc giảm quá trình phân chia tế bào. Tuy nhiên, có ít bằng chứng về cơ chế tự sửa sai trong giai đoạn phát triển phôi nang.

Nghiên cứu trước đó cho thấy tần suất xuất hiện phôi khảm phân đoạn ở bệnh nhân trẻ tuổi cao hơn và chuyển phôi khảm từ bệnh nhân trẻ tuổi giúp tăng tỷ lệ thành công cũng như tỷ lệ trẻ sinh sống so với bệnh nhân lớn tuổi. Ngoài phôi khảm phân đoạn và khảm NST đơn, chuyển phôi khảm ở bệnh nhân trẻ tuổi cho tỷ lệ làm tổ cao hơn đáng kể.

Kết luận
Độ tuổi người mẹ có ảnh hưởng đến mức độ phức tạp của hiện tượng khảm ở phôi. Ngoài ra, tiền sử phôi khảm ở chu kỳ trước đó không có sự tương quan với kết quả tạo phôi khảm ở chu kỳ tiếp theo. Do đó, khảm không được xem là yếu tố di truyền ở mỗi cá thể. Chính sách chuyển phôi khảm trong lâm sàng có thể giúp cải thiện tỷ lệ trẻ sinh sống do tỷ lệ phôi hữu dụng cho chuyển phôi tăng. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để hiểu rõ về nguyên nhân dẫn đến khác biệt số lượng bản sao NST trong mẫu TE sinh thiết và kết quả lâm sàng sau chuyển phôi khảm, đặc biệt là đối với bệnh nhân lớn tuổi có tỷ lệ phôi khảm phức hợp cao. Hạn chế của nghiên cứu chủ yếu còn mang tính mô tả, chưa bao gồm kết quả sau chuyển phôi khảm và tỷ lệ trẻ sinh sống.
 
Nguồn: Armstrong A, Kroener L, Miller J và cộng sự. The nature of embryonic mosaicism across female age spectrum: an analysis of 21345 preimplantation genetic testing for aneuploidy cycles. Fertil Steril. 2023 Mar 29.

Từ khóa: tỷ lệ khảm, phân đoạn, toàn bộ NST, loại khảm.