CNSH. Lê Thị Quỳnh – IVFMD SIH – Bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn
 
TỔNG QUAN
Bệnh nhân (BN) vô sinh phải đối mặt với nhiều quyết định trong quá trình điều trị hiếm muộn, từ việc tìm kiếm tư vấn y tế đến lựa chọn phương pháp điều trị, nhằm mục đích mang thai. Khoảng 30-40% trường hợp vô sinh liên quan đến yếu tố nam, nhưng nguyên nhân chính vẫn chưa được xác định.
 
Azoospermia, được định nghĩa là tình trạng không có tinh trùng trong tinh dịch sau khi phân tích tinh dịch đồ. Nếu BN vô tinh không do tắc có nguyên nhân đến từ các phần của đường sinh dục nam sẽ được chẩn đoán là vô tinh không do tắc không rõ nguyên nhân (idiopathic non-obstructive azoospermia - iNOA).
 
Đối với BN iNOA, chỉ có ba lựa chọn: (i) thu nhận tinh trùng từ thủ thuật (surgical sperm retrieval - SSR) sau đó ICSI, (ii) ngân hàng tinh trùng, (iii) từ bỏ điều trị hiếm muộn. Trong số này, SSR là lựa chọn duy nhất cho những BN muốn truyền lại gen của mình. Kỹ thuật lấy tinh trùng vi phẫu từ tinh hoàn (Micro-Testicular Sperm Extraction - mTESE) là kỹ thuật SSR phổ biến nhất được sử dụng cho BN iNOA.
 
Nghiên cứu của Pozzi và cs (2023) đã tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ hormone anti-Müllerian (AMH) thấp và SSR thành công ở những BN iNOA trải qua mTESE. Ngưỡng AMH huyết thanh <4 ng/ml có thể tiên lượng thành công mTESE với xác suất là 70,3%. Phân tích đường cong quyết định (decision curve analysis - DCA) cho thấy ngưỡng AMH huyết thanh <4 ng/ml có thể có lợi cho những BN muốn tránh phẫu thuật nếu tỷ lệ thành công tiên lượng thấp. Do đó, việc xét nghiệm nồng độ AMH huyết thanh ở những BN iNOA có khả năng cung cấp một công cụ mới và đơn giản để ra quyết định lâm sàng.
 
KẾT QUẢ PHÂN TÍCH TINH DỊCH ĐỒ TRƯỜNG HỢP AZOOSPERMIA
Việc phát hiện azoospermia trong quá trình phân tích tinh dịch đồ của BN rất quan trọng trong hỗ trợ sinh sản (HTSS), từ đó xác định nguyên nhân và cơ chế gây azoospermia, cũng như tiên lượng cho SSR.
 
Để xác nhận azoospermia, cần tiến hành phân tích tinh dịch ở hai mẫu theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Đối với trường hợp azoospermia không rõ nguyên nhân, tiến hành một đánh giá toàn diện, bao gồm khám sức khỏe và tiền sử bệnh lý, xem xét các yếu tố như sử dụng thuốc, sốt cao và biến chứng thời thơ ấu. Đánh giá nội tiết tố tiêu chuẩn bao gồm xét nghiệm nồng độ FSH, LH và testosterone. Đối với nam giới được chẩn đoán azoospermia, điều quan trọng là xét nghiệm di truyền, bao gồm phân tích kiểu gen và sàng lọc vi mất đoạn NST Y.
 
Ngoài phân tích tinh dịch và xét nghiệm nội tiết, siêu âm tinh hoàn cũng đóng vai trò quan trọng để đánh giá tình trạng azoospermia. Mặc dù chưa có thống nhất về việc sử dụng siêu âm thường quy, nhưng phương pháp này giúp ước tính chính xác thể tích tinh hoàn và sàng lọc ung thư. Nếu kết quả cho thấy azoospermia không do tắc nghẽn, phương pháp mTESE thường được khuyến nghị.
 
AMH LÀ CHỈ THỊ SINH HỌC TIỀM NĂNG TIÊN LƯỢNG KẾT QUẢ mTESE
mTESE mang lại nhiều hy vọng cho các cặp đôi vô sinh. Tuy nhiên, phương pháp này đi kèm với nhiều rủi ro, chi phí cao và mang lại áp lực tâm lý lớn cho BN. Do đó, việc tìm kiếm các chỉ thị sinh học để tiên lượng kết quả mTESE là rất quan trọng, giúp bác sĩ và BN đưa ra quyết định điều trị tốt hơn.
 
Nhiều nghiên cứu đã tập trung vào các hormone như FSH, Inhibin B và testosterone, nhưng chưa có bằng chứng rõ ràng về khả năng tiên lượng của các hormone này đối với tỷ lệ thành công của mTESE. Gần đây, hormone AMH nổi lên như một chỉ thị tiềm năng.
 
AMH, một hormone thuộc họ TGF-β, đóng vai trò quan trọng trong sinh sản nữ và có vai trò đáng kể trong sinh sản nam. Ở nam giới, AMH được sản xuất bởi các tế bào Sertoli chưa trưởng thành, có liên quan đến quá trình phân hóa giới tính và điều hòa sự phát triển của tế bào sinh tinh.
 
Nồng độ AMH trong máu cao nhất ở trẻ sơ sinh và giảm dần theo tuổi. Ở những BN vô tinh, mức AMH cao đi kèm với sự thoái triển tinh hoàn về giai đoạn trước dậy thì, khiến các tế bào Sertoli không đáp ứng với testosterone. Điều này cho thấy AMH có thể là một dấu hiệu đánh giá mức độ suy giảm chức năng tinh hoàn.
 
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tiềm năng của AMH trong tiên lượng kết quả thủ thuật mTESE. Một số nghiên cứu cho thấy mối liên hệ giữa mức AMH cao và tỷ lệ thất bại mTESE. Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu vẫn chưa hoàn toàn thống nhất và cần thêm nhiều bằng chứng để khẳng định vai trò của AMH.
 
Việc sử dụng AMH như một chỉ thị sinh học để tiên lượng kết quả mTESE có thể mang lại nhiều lợi ích. Đầu tiên, giúp bác sĩ và BN đưa ra quyết định điều trị phù hợp, tránh những ca phẫu thuật không cần thiết. Thứ hai, giúp phát hiện sớm những trường hợp suy giảm chức năng tinh hoàn nặng và cần các phương pháp điều trị khác.
 
DCA TRONG TIÊN LƯỢNG SỰ THÀNH CÔNG CỦA PHƯƠNG PHÁP mTESE
Phân tích đường cong quyết định (DCA) đang được sử dụng để đánh giá lợi ích của việc đo nồng độ AMH trước khi thực hiện thủ thuật mTESE. DCA cho thấy việc kiểm tra mức AMH có thể giúp tránh thực hiện mTESE không cần thiết ở những BN có nguy cơ thất bại cao.
 
Khi mức AMH thấp hơn ngưỡng nhất định (VD: 4 ng/ml), khả năng thu nhận tinh trùng thành công từ mTESE sẽ thấp hơn. Bằng cách đo AMH, bác sĩ có thể tư vấn cho BN những lựa chọn điều trị phù hợp hơn, giúp tiết kiệm chi phí và giảm thiểu rủi ro cho BN.
 
Tuy nhiên, DCA còn nhiều hạn chế và mang tính chủ quan, phụ thuộc vào đánh giá của từng bác sĩ. Mặc dù DCA không dùng để tư vấn cho từng cá nhân, nhưng thông tin từ phương pháp này mang lại có thể hỗ trợ bác sĩ trong việc đưa ra quyết định điều trị phù hợp cho từng BN.
 
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHO BỆNH NHÂN iNOA
Hiện nay, mTESE là phương pháp điều trị chính cho iNOA. Ngoài kỹ thuật, sự thành công của phương pháp còn phụ thuộc vào tình trạng BN.
 
Việc dựa vào AMH để quyết định có thực hiện mTESE hay không vẫn còn nhiều tranh cãi. Mặc dù AMH thấp có thể tiên lượng khả năng thất bại mTESE, nhưng không đúng cho tất cả trường hợp. Bên cạnh đó, việc thực hiện mTESE cho những BN có kết quả AMH thấp nhưng vẫn mong muốn có con tự thân đặt ra nhiều vấn đề về đạo đức.
 
Để đưa ra quyết định chính xác hơn, cần kết hợp đánh giá AMH với các yếu tố khác như kết quả sinh thiết tinh hoàn. Sinh thiết tinh hoàn có thể cung cấp thông tin chi tiết hơn về tình trạng tinh trùng và giúp tiên lượng chính xác hơn khả năng thành công của mTESE.
Ngoài ra, việc phát triển các công cụ đánh giá rủi ro toàn diện, kết hợp nhiều yếu tố khác nhau như tiền sử bệnh, kết quả xét nghiệm hormone và các yếu tố khác, cũng là một hướng đi cần thiết để hỗ trợ quá trình ra quyết định.
 
KẾT LUẬN
AMH đang được xem là chỉ thị sinh học tiềm năng để tiên lượng khả năng thành công của SSR ở những BN iNOA. Khi thực hiện thủ thuật mTESE, việc đo nồng độ AMH có thể giúp bác sĩ đánh giá khả năng thành công của ca phẫu thuật.
 
Để AMH trở thành một công cụ tiên lượng đáng tin cậy, cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn. Các nhà khoa học đang tìm cách so sánh AMH với các chỉ số khác như tỷ lệ AMH/tổng testosterone và AMH/Inhibin B để tìm ra chỉ thị tiên lượng chính xác hơn. Bên cạnh đó, việc nghiên cứu sâu hơn về vai trò của AMH trong quá trình sản xuất tinh trùng cũng rất quan trọng.
Mặc dù AMH có thể cung cấp thông tin hữu ích, tuy nhiên bác sĩ cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi đưa ra quyết định, đặc biệt là khi xét đến chi phí của xét nghiệm và kỳ vọng của BN.
 
Tài liệu tham khảo: Julia Uraji et al (2024), Is AMH a promising predictive biomarker for mTESE success in iNOA patients? Human Reproduction.

Từ khóa: AMH, mTESE, iNOA, chỉ thị sinh học.