CNSH. Đỗ Lê Đình Thiện - IVFMD Phú Nhuận.
 
Tăng sản nội mạc tử cung được định nghĩa là sự mất cân bằng giữa cấu trúc ống tuyến và mô đệm. Các ống tuyến có cấu trúc đơn giản và mô đệm còn nhiều (đơn giản) hoặc các tuyến dày đặc chen chúc với các mô đệm (phức tạp) mà không có những thay đổi về hình dáng của từng tế bào tuyến. Nguyên nhân cơ bản của tăng sản là do estrogen chiếm ưu thế tương đối kết hợp với thiếu hụt nồng độ progesterone. Năm 2014, dựa trên sự hiện diện hay vắng mặt của tế bào không điển hình, tăng sản nội mạc tử cung được Tổ chức Y tế Thế giới phân thành hai dạng: tăng sản nội mạc tử cung điển hình (endometrial hyperplasia - EH) và tăng sản nội mạc tử cung không điển hình (Endometrial atypical hyperplasia - EAH). EAH được xem là một tình trạng tiền ung thư gọi là tân sinh nội biểu mô lạc nội mạc tử cung (endometrial intraepithelial neoplasia - EIN). Tần suất tăng sản nội mạc tử cung được tìm thấy ở những phụ nữ vô sinh trải qua điều trị thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) lần đầu tiên là khoảng 3%. Các nghiên cứu trước đây đã báo cáo rằng tình trạng tăng sản nội mạc tử cung có thể giảm hoàn toàn ở 80% - 90% bệnh nhân sử dụng điều trị bằng progesterone liều cao.
 
Bệnh nhân vô sinh có tăng sản nội mạc tử cung phức tạp cần công nghệ hỗ trợ sinh sản để hỗ trợ mang thai, nhưng các nghiên cứu cho thấy rằng bất kể sử dụng phác đồ dài giữa giai đoạn hoàng thể (midluteal long protocol - ML) hay phác đồ GnRH đối vận để kích thích buồng trứng có kiểm soát (controlled ovarian stimulation – COS), kết quả mang thai của bệnh nhân tăng sản nội mạc tử cung thấp hơn đáng kể so với bệnh nhân có nội mạc tử cung bình thường. Đồng thời, do lo ngại rằng việc tăng nồng độ estrogen (E2) trong COS sẽ làm tăng nguy cơ tái phát tổn thương nội mạc tử cung, Azim và cộng sự (2007) đề nghị chọn phác đồ kích thích nhẹ hoặc kết hợp letrozole trong COS để giảm mức E2. Tuy nhiên, phác đồ kích thích nhẹ thường cho số lượng noãn thu được và số phôi khả dụng ít hơn. Để bảo vệ nội mạc tử cung, Chen và cộng sự (2021) đã áp dụng phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng mồi progestin (PPOS) và so sánh hiệu quả điều trị với phác đồ kích thích nhẹ trong chu kỳ đông lạnh-rã đông.
 
Họ phát hiện ra rằng phác đồ PPOS mang lại tỷ lệ thai lâm sàng (CPR) cao hơn so với phác đồ kích thích nhẹ (40,54% so với 9,38%). Tuy nhiên, nhược điểm của phác đồ  PPOS là không thể chuyển phôi tươi, làm tăng gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân và làm chậm thời gian mang thai của bệnh nhân. Do đó, cần phải nghiên cứu thêm để tìm ra phác đồ COS tối ưu cho những bệnh nhân này.
 
Trong những năm gần đây, phác đồ dài giai đoạn nang trứng sớm (early-follicular long protocol - EL) đã cho kết quả mang thai tốt hơn và có thể làm giảm nguy cơ mắc hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS), nên nó dần trở thành lựa chọn chủ yếu ở nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản ở Trung Quốc. Nghiên cứu của Xu và cộng sự (2020) cho thấy ở quần thể bình thường, LBR của phác đồ EL cao hơn đáng kể so với phác đồ ML và phác đồ GnRH đối vận trong chu kỳ chuyển phôi tươi (62,6% so với 52,1% so với 45,6%). Trong quá trình COS, do mức E2 vào ngày kích hoạt trong phác đồ EL thấp hơn so với phác đồ ML, nên nó có lợi hơn cho những bệnh nhân tăng sản nội mạc tử cung. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào báo cáo kết quả mang thai của bệnh nhân tăng sản nội mạc tử cung được điều trị bằng phác đồ EL. Nghiên cứu này thu thập dữ liệu hồi cứu của các bệnh nhân vô sinh do tăng sản nội mạc tử cung đang điều trị IVF/ICSI tại Trung tâm Y học Sinh sản của bệnh viện Đại học Trịnh Châu và so sánh tác động của phác đồ EL và phác đồ ML đối với kết quả mang thai và tiên lượng bệnh, để tối ưu hóa phác đồ COS cho bệnh nhân.
 
Phương pháp:
Đây là một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, nhóm nghiên cứu đã phân tích dữ liệu lâm sàng của những bệnh nhân trải qua chu kỳ IVF đầu tiên tại Trung tâm Y học Sinh sản của bệnh viện đại học Trịnh Châu từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 1 năm 2021.
Tiêu chuẩn nhận:

• Bệnh nhân từ 20–40 tuổi
• Trải qua chu kỳ IVF đầu tiên và chuyển phôi tươi.

Tiêu chuẩn loại:

• Dị tật tử cung
• U xơ tử cung dưới niêm mạc
• Dính buồng tử cung
• Lạc nội mạc tử cung hoặc bệnh tuyến – cơ tử cung (adenomyosis)
• Các bệnh nội tiết nghiêm trọng
• Ứ dịch vòi trứng chưa được xử lý
• Xét nghiệm di truyền tiền làm tổ
• Tinh trùng mật độ thấp (oligozoospermia) hoặc dị dạng (teratozoospermia) ở người chồng.

Kết cục lâm sàng của nghiên cứu này bao gồm:

• Tỷ lệ làm tổ (IR), Tỷ lệ thai lâm sàng (CPR), Tỷ lệ sinh sống (LBR)
• Kết quả bất lợi khi mang thai bao gồm sảy thai, sinh non (preterm birth - PTB), tiểu đường thai kỳ (gestational diabetes - GDM), tăng huyết áp do mang thai (Pregnancy induced hypertension - PIH), vỡ ối sớm (premature rupture of membranes - PROM), cân nặng khi sinh thấp (low birth weight - LBW),
• Tái phát tổn thương nội mạc tử cung: tái xuất hiện EH, EAH/EIN hoặc tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung trong quá trình điều trị IVF hoặc theo dõi sau IVF.

 
Kết quả:
Kết quả lâm sàng:
Ở những bệnh nhân tăng sản nội mạc tử cung, IR, CPR và LBR trong phác đồ EL cao hơn đáng kể so với phác đồ ML (49,2% so với 31,9%, p=0,006; 61,8% so với 43,5%, p=0,032; 50,0% so với 30,6%, p= 0,022).
 
Không có sự khác biệt đáng kể về số lượng noãn thu được giữa các phác đồ EL và ML, nhưng mức E2 và mức LH vào ngày kích hoạt của phác đồ EL thấp hơn đáng kể (2133,91 ± 1329,37 so với 4152,90 ± 2431,81 pg/ml, p=0,001; 0,73 ± 0,68 mIU/mL so với 1,83 ± 0,87 mIU/mL, p=0,001).
 
Trong phác đồ ML, bệnh nhân tăng sản nội mạc tử cung có CPR và LBR thấp hơn đáng kể so với những bệnh nhân có nội mạc tử cung bình thường (43,5% so với 59,7%, P=0,037; 30,6% so với 49,2%, p=0,016). Trong khi sử dụng phác đồ EL, bệnh nhân tăng sản nội mạc tử cung đạt được CPR và LBR tương tự như bệnh nhân có nội mạc tử cung bình thường (61,8% so với 69,7%, P=0,232; 50,0% so với 59,9%, p=0,156).
 
Độ dày nội mạc tử cung vào ngày kích hoạt ở bệnh nhân tăng sản nội mạc tử cung ở cả phác đồ ML và EL đều mỏng hơn đáng kể so với bệnh nhân có nội mạc tử cung bình thường (11,26 ± 2,08 so với 12,50 ± 2,74 mm, p=0,001; 11,43 ± 2,48 so với 12,73 ± 2,48 mm, p=0,001)
 
Không có sự khác biệt đáng kể về số lượng phôi chất lượng tốt, tỷ lệ kết cục thai kỳ bất lợi, cân nặng sơ sinh hoặc tỷ lệ tái phát tổn thương nội mạc tử cung.
 
Tỷ lệ tái phát tổn thương nội mạc tử cung:
Bảy trong số 76 bệnh nhân trong phác đồ EL tái phát tăng sản nội mạc tử cung, với tỷ lệ tái phát là 9,2% (7/76). Mười trong số 62 bệnh nhân trong phác đồ ML tái phát, với tỷ lệ tái phát là 16,1% (10/62).
 
Mười một trong số 114 bệnh nhân tái phát EH, tỷ lệ tái phát là 9,6% (11/114). Sáu trong số 24 bệnh nhân tái phát EAH/EIN, với tỷ lệ tái phát là 25,0% (6/24).
 
Trong 11 bệnh nhân mắc EH tái phát, 8 bệnh nhân vẫn tăng sản nội mạc tử cung mà không có bất thường, trong khi 3 bệnh nhân diễn tiến thành EAH/EIN. Trong 6 bệnh nhân tái phát EAH/EIN, ba bệnh nhân vẫn diễn tiến EAH/EIN, hai bệnh nhân EH và một bệnh nhân diễn tiến thành ung thư biểu mô.
 
Kết luận:
Kết quả nghiên cứu so sánh toàn diện này cho thấy phác đồ EL có thể là phác đồ COS tốt hơn cho bệnh nhân tăng sản nội mạc tử cung, điều này có ý nghĩa hướng dẫn nhất định trong việc lựa chọn phác đồ COS cho bệnh nhân tăng sản nội mạc tử cung. Đối với những bệnh nhân tăng sản nội mạc tử cung đang điều trị IVF, phác đồ EL ưu việt hơn phác đồ ML và phác đồ EL có thể đạt được kết quả thai kỳ tương tự như những bệnh nhân có nội mạc tử cung bình thường.
 
Hạn chế của nghiên cứu này là đây là nghiên cứu hồi cứu được thực hiện ở một trung tâm duy nhất. Kết quả nghiên cứu cần được khẳng định bằng các nghiên cứu cỡ mẫu lớn, đa trung tâm và tiến cứu trong tương lai.
 
Nguồn: An H, Li T, Huang K, Shi H, Wang C, Chu T and Zhai J (2024) Pregnancy outcomes in infertile patients with endometrial hyperplasia with or without atypia undergoing in vitro fertilization: the early-follicular long protocol is superior to midluteal long protocol. Front. Endocrinol. 15:1314432.

Từ khóa: tăng sản nội mạc tử cung, giai đoạn nang noãn sớm, giai đoạn giữa hoàng thể, phác đồ dài, thụ tinh trong ống nghiệm, kết quả thai kỳ