NHS. Võ Thị Kim Điệp, NHS. Trần Thị Thanh Tâm, BS. Trương Đăng Phúc
Bệnh viện Mỹ Đức Phú Nhuận

Tổng quan về giang mai
Giang mai là bệnh gây ra bởi xoắn khuẩn Treponema pallidum. Bệnh lây truyền qua đường tình dục, đường máu hoặc từ mẹ sang con. Theo một thống kê ở Hoa Kỳ, số trường hợp trẻ em mắc giang mai bẩm sinh tăng gấp 10 lần trong giai đoạn 2012-2022. Mặc dù là một bệnh lý có thể được điều trị hiệu quả bằng kháng sinh, tỷ lệ trẻ sơ sinh nhiễm giang mai không ngừng tăng, để lại những hệ quả to lớn cho thế hệ sau. Bài viết này trình bày về các xét nghiệm trong sàng lọc và chẩn đoán bệnh, cũng như kế hoạch quản lý bệnh giang mai trong thai kỳ.
 
Thời điểm xét nghiệm giang mai trong thai kỳ
Cơ quan Y tế dự phòng Hoa Kỳ khuyến cáo xét nghiệm giang mai ở ngay lần đầu tiên khám thai để kịp thời phát hiện và điều trị sớm. Ngoài ra, trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) đề nghị nên xét nghiệm giang mai lặp lại ở tam cá nguyệt thứ 3 và trước khi sinh có nhóm thai phụ nguy cơ cao.
 
Quy trình chẩn đoán giang mai
Xét nghiệm lý tưởng nhất để chẩn đoán giang mai là soi vi khuẩn dưới kính hiển vi hoặc xét nghiệm PCR. Tuy nhiên các xét nghiệm này ít khi có sẵn trong thực hành lâm sàng. Do đó, chẩn đoán giang mai thường dựa trên xét nghiệm huyết thanh phát hiện kháng thể đặc hiệu (TT) hoặc không đặc hiệu (NTT) với T pallidium.
 
Xét nghiệm đặc hiệu giúp phát hiện các kháng thể IgG và/hoặc IgM và luôn luôn dương tính khi bệnh nhân đã từng nhiễm bệnh (dù đã điều trị khỏi). Các xét nghiệm này được sử dụng để chẩn đoán xác định khi xét nghiệm không đặc hiệu dương tính mà không biết bệnh nhân đã từng điều trị trước đó hay chưa. Các xét nghiệm đặc hiệu khác thường được dùng là TP-PA (ngưng kết hạt Treponema Pallidum) và FTA-ABS (xét nghiệm phản ứng huỳnh quang liên kết miễn dịch), hay EIA và CIA có độ đặc hiệu tương đương với TP-PA và FTA-ABS, nhưng có độ nhạy tốt hơn đối với bệnh giang mai nguyên phát.
 
Xét nghiệm không đặc hiệu phát hiện kháng thể IgG kháng lecithin, cholesterol và cardiolipin được giải phóng từ các tế bào bị nhiễm bệnh. Các xét nghiệm không đặc hiệu bao gồm xét nghiệm RPR và VDRL, thường được thể hiện dưới dạng hiệu giá (1:x) và dao động theo mức độ hoạt động của bệnh và theo đáp ứng điều trị, được dùng để theo dõi đáp ứng của người bệnh với phác đồ điều trị. Xét nghiệm không đặc hiệu dương tính giả được định nghĩa là xét nghiệm không đặc hiệu dương tính nhưng xét nghiệm đặc hiệu âm tính, chiếm tới 28% số trường hợp dương tính trong quá trình tầm soát giang mai thai kỳ.
 
Có hai quy trình chẩn đoán bệnh giang mai đều sử dụng NTT và TT, không có xét nghiệm đơn lẻ hoặc kết hợp nào có thể chẩn đoán được giai đoạn của bệnh giang mai nếu không kết hợp khai thác bệnh sử và khám lâm sàng.
 

Hình 1. Các quy trình chẩn đoán bệnh giang mai

“Quy trình truyền thống” bắt đầu bằng xét nghiệm NTT (thường là dùng RPR) sau đó là TT để loại trừ kết quả dương tính giả. Nếu kết quả NTT và TT cùng dương tính, bệnh nhân đang mắc bệnh giang mai hoặc đã từng nhiễm trước đây. Với những bệnh nhận có hiệu giá kháng thể thấp (≤1/8), xét nghiệm huyết thanh nhanh cần được xem xét dựa trên tình trạng nhiễm bệnh trước đó và quá trình điều trị.
 
Vào năm 2009, “Quy trình ngược” trong tầm soát giang mai được đề xuất. Phương pháp này sẽ bắt đầu từ xét nghiệm đặc hiệu TT (CIA hoặc EIA) tiếp theo sẽ dùng NTT (RPR) nếu kết quả TT dương tính. Bởi vì TT sẽ dương tính suốt đời, nên sẽ có sự diễn giải kết quả khác nhau (CIA/EIA +, RPR -). Lúc này sẽ dùng thêm một xét nghiệm đặc hiệu khác (TP-PA) để xác định tình trạng bệnh. Nếu TP-PA âm tính (CIA/EIA +, RPR -, TP-PA -) sẽ có 2 trường hợp: 1) là đang ở giai đoạn sớm của bệnh giang mai, 2) là CIA/EIA cho kết quả dương tính giả. Đối với giang mai thai kỳ, kết quả dương tính giả chiếm 53% nên lặp lại xét nghiệm sau mỗi 4 tuần là phù hợp nếu bác sĩ thăm khám lâm sàng và nghi ngờ kết quả xét nghiệm. Nếu kết quả TP-PA dương tính nghĩa là bệnh nhân đang bị hoặc đã bị giang mai.
 
Xét nghiệm giang mai ở trẻ sơ sinh
TT có thể dương tính ở trẻ sơ sinh do kháng thể IgG truyền từ mẹ sang con và tồn tại trên 15 tháng. Do đó xét nghiệm này không được áp dụng rộng rãi để chẩn đoán ở trẻ sơ sinh. Các xét nghiệm IgM được sử dụng để phát hiện T pallidum ở trẻ sơ sinh, tuy nhiên, tương tự với miễn dịch huỳnh quang, xét nghiệm PCR và soi dưới kính hiển vi trường tối có thể cho kết quả âm tính giả ở giai đoạn sớm của bệnh. Vì không có nhiều xét nghiệm chẩn đoán giang mai bẩm sinh, xét nghiệm NTT bao gồm VDRL và RPR vẫn đang được sử dụng bất chấp độ nhạy của chỉ 14%.
 
Diễn biến của giang mai trong thai kỳ
Những diễn tiến và biểu hiện bệnh giang mai trong thai kỳ giống với những biểu hiện trên người trưởng thành không mang thai. Giang mai trong giai đoạn nguyên phát biểu hiện với những vết loét hoặc tổn thương không đau ở vị trí nhiễm trùng trong vòng 3 tuần kể từ khi phơi nhiễm, tuy nhiên có một số ít trường hợp tổn thương gây đau cũng được ghi nhận. Khoảng từ 2- 6 tuần sau khi các tổn thương nguyên phát biến mất, thì các biểu hiện giang mai thứ phát diễn ra biểu hiện bởi dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân.
Hai đến ba tháng sau khi các triệu chứng của giang mai kỳ II thoái lui, người bệnh chuyển sang giai đoạn nhiễm trùng tiềm ẩn, được đặc trưng bởi việc không biểu hiện các triệu chứng lâm sàng mặc dù xét nghiệm huyết thanh dương tính. Khi nhiễm trùng tiềm ẩn xuất hiện trong vòng 12 tháng được gọi là giang mai tiềm ẩn sớm. Tất cả các trường hợp giang mai tiềm ẩn khác được phân loại là giang mai tiềm ẩn muộn hoặc giang mai không rõ thời gian. Hai giai đoạn sau của nhiễm trùng không triệu chứng có thể tồn tại trong nhiều năm, khi đó bệnh giang mai có khả năng lây nhiễm rất thấp đối với người không mang thai; tuy nhiên, vẫn có nguy cơ lây truyền sang thai nhi. Bệnh giang mai kỳ III có thể xuất hiện bất cứ lúc nào trong suốt cuộc đời của người nhiễm trùng không được điều trị.
 
Trên thực tế, khoảng 50% các bà mẹ nhiễm giang mai tiềm ẩn được phát hiện thông qua xét nghiệm định kỳ chứ không có biểu hiện lâm sàng. Do đó cần luôn cảnh giác để chẩn đoán và điều trị kịp thời.
 
Điều trị bệnh giang mai khi mang thai
Các bằng chứng chỉ rõ việc điều trị giang mai giúp cải thiện kết quả thai kỳ. Giang mai trong thai kỳ không được điều trị tăng nguy cơ thai chết lưu, sinh non và nhiễm giang mai bẩm sinh cao gấp 12 lần. Nguy cơ mắc giang mai bẩm sinh tương quan với giai đoạn bệnh và tuổi thai lúc điều trị. Bệnh giang mai kỳ một-hai, giai đoạn tiềm ẩn sớm, và giai đoạn tiềm ẩn muộn có liên quan với nguy cơ mắc giang mai bẩm sinh lần lượt là 50%, 40% và 10%. Điều trị càng sớm càng giảm tỷ lệ lây truyền giang mai bẩm sinh cho con, với tỷ lệ mắc khi được điều trị theo từng tam cá nguyệt lần lượt là 41%, 18% và 10% trong tam cá nguyệt ba, hai và một.
 
Benzathine penicillin G (BPG) là điều trị duy nhất được khuyến cáo cho giang mai thai kỳ với hiệu quả điều trị nhiễm trùng mẹ và phòng ngừa giang mai bẩm sinh là 98,7%.
Hiện tại, CDC khuyến cáo nên tiêm hai liều BPG trong vòng 9 ngày, nếu không phải bắt đầu lại toàn bộ phác đồ điều trị. Theo dõi sau khi điều trị bằng xét nghiệm NTT để đảm bảo giảm 4 lần hiệu giá kháng thể. Khoảng thời gian cho phép để đạt được mức giảm 4 lần về hiệu tùy thuộc vào giai đoạn bệnh do CDC khuyến cáo:

• Giang mai giai đoạn sớm: 6 đến 12 tháng
• Giang mai giai đoạn muộn hoặc không rõ thời gian: lên đến 24 tháng
• HIV dương tính: lên đến 24 tháng bất kể giai đoạn bệnh

Nếu không hiệu giá kháng thể không giảm 4 lần sau khoảng thời gian này cần xem xét điều trị thất bại hoặc tái nhiễm.
 
Cần lưu ý rằng bệnh nhân có hiệu giá kháng thể trước điều trị < 1:8 có thể không đạt được mức giảm 4 lần trong thời gian theo dõi. Trong trường hợp này, nên điều tra mối tương quan với tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng để xác định xem có chỉ định điều trị lại hay không.
 
Nhằm quản lý hiệu quả những trường hợp mắc giang mai đòi hỏi phải điều trị cho bạn tình để ngăn ngừa tái nhiễm và cũng như các kết cục bất lợi của thai kỳ.
 
Phản ứng Jarische-Herxheimer
Phản ứng Jarische-Herxheimer (JH) là một phản ứng toàn thân cấp tính có thể xảy ra trong quá trình điều trị. Phản ứng này là kết quả của việc tiêu diệt nhanh xoắn khuẩn, giải phóng một lượng lớn nội độc tố, lipopolysaccharides, prostaglandin và cytokine, dẫn đến phản ứng viêm cấp tính. Các triệu chứng được báo cáo của phản ứng JH bao gồm làm trầm trọng hơn các tổn thương da có sẵn, sốt, ớn lạnh, nhịp tim nhanh, đau khớp, viêm họng, nhức đầu và tăng bạch cầu. Phản ứng JH dễ xảy ra ở bệnh giang mai sớm hơn là bệnh giang mai muộn.
 
Ở những thai kỳ bị nhiễm trùng nặng mà bất thường thai được phát hiện trên siêu âm, phản ứng JH có thể diễn tiến đến sinh non hoặc thậm chí là thai lưu. Vì lý do này, thông thường đối với những trường hợp mang thai nên sử dụng liều BPG đầu tiên trong chuyển dạ và sinh theo dõi thai nhi liên tục trong ít nhất 24 giờ. Tất cả các liều tiếp theo (nếu cần) có thể được tiêm và theo dõi ngoại trú. Nếu ghi nhận phản ứng JH, tiến hành điều trị hỗ trợ và hồi sức thai trong tử cung.
 
Giang mai bẩm sinh
Giang mai bẩm sinh là hậu quả của lây truyền dọc từ mẹ sang con, tuy nhiên hiếm khi việc tiếp xúc với các tổn thương ở đường sinh dục của mẹ lại làm lây truyền giang mai cho con. Nhiễm giang mai ở thai nhi hay trẻ sơ sinh thường cực kỳ nặng nề do kích hoạt phản ứng viêm ở nhiều hệ cơ quan gây ra các tổn thương nặng nề và để lại nhiều biến chứng cho trẻ. Bên cạnh nguy cơ thai lưu 30-40%, nguy cơ sinh non và nhẹ cân khoảng 10-40%. Biến chứng nghiêm trọng nhất cho trẻ gặp ở hệ thần kinh trung ương, chiếm khoảng 40% trẻ bị giang mai bẩm sinh có triệu chứng, dẫn đến chậm phát triển tâm thần và co giật. Một số biến chứng khác ở trẻ sơ sinh là thay đổi về huyết đồ, rối loạn chức năng gan, da nổi mẩn.
 
Quy trình chẩn đoán giang mai bẩm sinh nên đánh giá các yếu tố như:

1. Thay đổi hiệu giá NTT ở trẻ so với giá trị của mẹ
2. Quá trình điều trị của mẹ (hoàn thành điều trị, không hoàn thành điều trị, không điều trị)
3. Thời điểm điều trị trên hoặc dưới 28 ngày trước khi sinh
4. Các dấu hiệu của GS ở trẻ sơ sinh
5. Đánh giá bệnh học nhau thai

 
Một trong những thách thức lớn trong việc chẩn đoán và điều trị giang mai bẩm sinh ở trẻ sơ sinh là tỷ lệ nhiễm không triệu chứng cao, lên đến 60%. Nếu giang mai bẩm sinh giai đoạn sớm không được phát hiện, có tới 40% trẻ xuất hiện các dấu hiệu giai đoạn muộn như răng Hutchinson, viêm kẽ giác mạc, điếc do tổn thương dây thần kinh số 8, các biểu hiện bên ngoài khác và chậm phát triển tâm thần, vốn không thể phục hồi dù được điều trị với kháng sinh.
 
Các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe và rào cản tiếp cận dịch vụ chăm sóc
Các chiến lược giảm GMBS bao gồm xét nghiệm chẩn đoán sớm giang mai hay điều trị ngay khi có kết quả dương tính sẽ cần bao gồm các biện pháp can thiệp nhằm giải quyết các rào cản liên quan đến việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ.
 
Kết luận
Giang mai là một bệnh lý có biểu hiện không rõ ràng, với các phương pháp xét nghiệm chưa tối ưu dẫn tới khả năng phát hiện bệnh kém trong thai kỳ, ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khoẻ của cả mẹ và trẻ sơ sinh. Mặc dù giang mai có thể được điều trị hiệu quả bằng benzathine penicillin G, theo dõi sau điều trị vẫn còn nhiều khó khăn. Cuối cùng, giang mai là một bệnh lý xã hội, vốn chịu nhiều tác động của không chỉ từ gánh nặng bệnh tật mà còn từ các yếu tố kinh tế xã hội. Do đó cần có một chương trình tầm soát giang mai thai kỳ hiệu quả để cải thiện vấn đề sức khoẻ cộng đồng này.
 
Nguồn: C. S. Eppes, I. Stafford, and M. Rac, ‘Syphilis in pregnancy: an ongoing public health threat’, American Journal of Obstetrics & Gynecology, vol. 227, no. 6, pp. 822–838, Dec. 2022, doi: 10.1016/j.ajog.2022.07.041.
 

Từ khóa: Giang mai ở thai nhỉ, giang mai bẩm sinh, giang mai trong thai kỳ, xét nghiệm giang mai, quy trình truyền thống, quy trình ngược