CNSH. Khổng Tiết Mây Như – IVFMD
 
Xác suất vô sinh trên thế giới khoảng 15-20%. Trong đó, vô sinh do yếu tố nam chiếm khoảng 50% trong các trường hợp vô sinh. Tinh trùng bất thường là nguyên nhân sơ khởi của vô sinh nam và thiểu tinh (cryptozoospermia - crypto) cực kỳ khó điều trị cũng như rất ít bài nghiên cứu. Dựa trên tiêu chuẩn WHO, crypto được định nghĩa là không có tinh trùng trong tinh dịch khi quan sát dưới kính hiển vi nhưng có hiện diện tinh trùng trong cặn sau ly tâm mẫu. Crypto là một trường hợp đặc biệt của thiểu tinh cực độ với tỉ lệ mắc khoảng 8,73%. Do những biểu hiện lâm sàng đặc biệt nên nó dễ bị chẩn đoán nhầm là vô tinh (azoospermia - azoo). Hiệu quả không như mong muốn của phương pháp điều trị khiến nhiều bác sĩ trên toàn thế giới bối rối. Hiện nay, tất cả các yếu tố gây giảm sinh tinh có thể là cơ chế của crypto, chẳng hạn như bất thường nhiễm sắc thể, di truyền, dị tật bẩm sinh hệ thống sinh dục, nhiễm trùng, tổn thương miễn dịch, sỏi vi tinh hoàn, tràn dịch tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, hormone giới tính bất thường, độc tố, phóng xạ và khối u. Với sự phát triển của liệu pháp đông lạnh (cryotherapy), điều trị sinh học, thuốc, phẫu thuật, công nghệ hỗ trợ sinh sản (assisted reproductive technology - ART) và y học cổ truyền Trung Quốc (traditional Chinese medicine – TCM), ngày càng có nhiều nghiên cứu hoặc báo cáo trường hợp về các phương pháp mới thu được kết quả tốt nhưng vẫn chưa có sự đồng thuận và cần phải thảo luận thêm. Trong nghiên cứu này, phương pháp điều trị được chia thành 3 phần, bao gồm Tây y (phương pháp cải thiện số lượng tinh trùng), Tây y (phương pháp sử dụng tinh trùng), TCM (khái niệm tổng thể và xem xét các tài liệu liên quan để tìm ra phương pháp điều trị và hướng nghiên cứu mới).
Tài liệu liên quan được thu thập từ đầu T1/2012 đến cuối T12/2021 và chọn được 64 bài báo đạt tiêu chuẩn nhận, đầy đủ thông tin, kế hoạch điều trị và can thiệp của crypto.

Tây y: phương pháp cải thiện số lượng tinh trùng
Quan sát lâm sàng của một trung tâm đã phát hiện ra rằng thuốc nội tiết tố, thuốc đối kháng thụ thể Estrogen, chất chống oxy hóa, chuyển hóa năng lượng hoặc bổ sung nguyên tố vi lượng có thể đạt được tác dụng điều trị nhất định nhưng một số nghiên cứu khác cũng có quan điểm trái ngược. Mặc dù, hiệu quả điều trị sinh tinh chậm hơn so với điều trị bằng phẫu thuật nhưng tiết kiệm chi phí hơn và được bệnh nhân chấp nhận. Cơ sở lý thuyết chính cho các phương pháp cải thiện số lượng tinh trùng là cơ chế phản hồi dương và âm trong điều hòa nội tiết. Vì vậy, điều trị bằng thuốc luôn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị crypto.

Liệu pháp hormone ngoại sinh
Testosterone (T) được xem là động lực nội sinh trực tiếp tăng cường khả năng sinh tinh. Hormone kích thích nang noãn (follicle stimulating hormone – FSH) và hormone hoàng thể (luteinizing hormone – LH) điều chỉnh nồng độ T trực tiếp hoặc gián tiếp và ảnh hưởng đến sự khởi đầu của chu kỳ nguyên phân – giảm phân của tế bào sinh tinh trong ống sinh tinh. Do đó, việc bổ sung ngoại sinh một lượng vừa đủ hormone nội sinh hoặc ức chế tốc độ thoái hóa của chúng sẽ điều chỉnh hiệu quả quá trình sinh tinh. Tuy nhiên, nồng độ T cao cũng ức chế sự sinh tinh, hiện tượng phổ biến nhất ở những bệnh nhân đang điều trị thay thế T. Bằng chứng cho thấy các trường hợp crypto thứ phát sử dụng liệu pháp thay thế T cho kết quả khả quan, nồng độ hormone trong huyết thanh và mật độ tinh trùng có thể trở lại mức bình thường khoảng 6-12 tháng sau khi ngừng sử dụng T. Do đó, hầu hết các hướng dẫn học thuật hiện nay không khuyến cáo sử dụng T liều cao lâu dài như một chất kích thích sản xuất tinh trùng.

Liệu pháp đối vận
-Thuốc đối kháng thụ thể Estrogen có tác dụng ức chế sự thoái hóa T để đảm bảo nồng độ T cao trong ống sinh tinh và thúc đẩy quá trình sinh tinh. Tác dụng của Clomiphene ban đầu được công nhận nhưng liều cao của nó lại không tốt cho tinh trùng vì chỉ làm tăng số lượng tinh trùng thay vì chất lượng tinh trùng; đồng thời, kết quả không hiệu quả trong điều trị crypto thứ phát. Sau đó, Tamoxifen được cho là lý tưởng vì cải thiện chất lượng tinh trùng nhưng cũng gây ức chế sinh tinh nếu nồng độ quá cao. Gần đây, Letrozole là một chất ức chế aromatase, giúp cải thiện chỉ số tinh trùng nhưng lại không hiệu quả đối với trường hợp crypto. Cụ thể là mặc dù giúp T tăng và E2 giảm ở 95,3% bệnh nhân sau khi điều trị, mật độ và tổng số tinh trùng di động được cải thiện chỉ ở 18 nam giới thiểu tinh nhẹ do giảm Androgen chứ không phải là trường hợp crypto. Do đó, việc sử dụng thuốc đối kháng hormone vẫn còn là một chủ đề gây tranh cãi vì rất ít nghiên cứu và chưa có đồng thuận thống nhất. 
Điều hòa trao đổi chất
Chất điều hòa trao đổi chất được xem là một liệu pháp cơ bản cho tinh trùng. Nó chủ yếu bao gồm xử lý oxy hóa, cải thiện sự xáo trộn năng lượng và vi tuần hoàn, đã nhận được nhiều sự chú ý và tranh cãi ngày càng tăng. Nguyên tắc của việc xử lý oxy hóa là cải thiện trạng thái stress oxy hóa của tế bào và được xem là cải thiện khả năng sinh tinh như vitamin E và C nhưng cần được xác định với cỡ mẫu lớn và dữ liệu đa trung tâm. Các loại thuốc được sử dụng cải thiện quá trình chuyển hóa năng lượng gồm coenzyme Q10 và L-Carnitine có tác dụng chống oxy hóa. Đánh giá mới nhất của 61 nghiên cứu cho rằng không có đủ bằng chứng cho liệu pháp theo kinh nghiệm và bổ sung dinh dưỡng giúp cải thiện thông số tinh dịch hay tăng cơ hội mang thai và tỉ lệ trẻ sinh sống. Mặt khác, nhiều chứng cứ cho thấy việc cải thiện tưới máu vi tuần hoàn của tinh hoàn thúc đẩy sinh tinh hiệu quả. Vì vậy, các loại thuốc cải thiện vi tuần hoàn cho tim mạch cũng được dùng ở những bệnh nhân sản xuất ít tinh trùng với mục tiêu là các tế bào nội mô mao mạch nhưng vẫn thiếu bằng chứng y tế. Ngoài ra, một ý tưởng khác về hợp chất năng lượng giúp tăng số lượng tinh trùng cũng đang là một thách thức đối với sự hiểu biết thông thường. Ví dụ như là quan điểm thông thường về tập thể dục giúp tăng số lượng tinh trùng nhưng gây giảm khả năng cơ thể nghĩa là tập thể dục có thể làm tăng sản xuất tinh trùng nhưng đồng thời gây tiêu tốn năng lượng và giảm số lượng tinh trùng. Liệu tập thể dục có cải thiện số lượng tinh trùng cũng là một chủ đề gây tranh cãi. 

Tây y: phương pháp sử dụng tinh trùng
Gần đây, phẫu thuật, bảo quản đông lạnh, và ART là những phương pháp chính để sử dụng tinh trùng crypto.

Vi phẫu: khôi phục tinh trùng cho ART
Phẫu thuật được xem là phương pháp hiệu quả về chi phí cho nam giới vô sinh. Bằng việc áp dụng vi phẫu có thể loại bỏ nguyên nhân và cải thiện sinh tinh hoặc thu được nhiều tinh trùng hơn cho ART. Trong đó, phẫu thuật giãn tĩnh mạch thừng tinh (varicocele) và vi phẫu tinh hoàn là ứng dụng của giải pháp này.
Hai tổng quan mới nhất cho thấy phẫu thuật giãn tĩnh mạch thừng tinh bằng kính hiển vi có thể cải thiện kết quả mang thai của bệnh nhân có tinh trùng với mật độ - di động thấp (oligoasthenospermia – OAT) và cải thiện kết quả sinh sản của bệnh nhân vô sinh không do tắc nghẽn với 27,3% bệnh nhân tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch xuất tinh sau 10,5 tháng phẫu thuật.
Vi phẫu trích tinh trùng từ tinh hoàn (Microscopic sperm extraction - mTESE) là kỹ thuật lý tưởng để lấy tinh trùng, kết hợp ART đạt hiệu quả tốt nhất hiện nay vì xác định hiệu quả vị trí sinh tinh trong tinh hoàn và tinh trùng được phục hồi ở 58% ca crypto (≥5 tinh trùng được phục hồi trong quá trình thực hiện thủ thuật). Khi so sánh mTESE với kỹ thuật hút tinh trùng từ tinh hoàn (testicular sperm aspiration – TESA) thì có đến 96% nam giới crypto thu được tinh trùng sau mTESE trong khi chỉ có 43% sau TESA nhưng tỉ lệ thai lâm sàng sau ICSI của cả 2 nhóm đều đạt 33%. Điều này cho thấy mTESE hiệu quả hơn ở trường hợp crypto.
Cryotherapy: đông lạnh tinh trùng cho ART
Đối với bệnh nhân crypto, tinh trùng tươi hoặc tinh trùng trong tinh hoàn hoặc tinh trùng đông lạnh đều cho tỉ lệ thành công cao sau ART. Một số nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ gần đây cho thấy tỉ lệ thành công sau ICSI đối với tinh trùng thu từ chọc hút tinh hoàn cao hơn đáng kể so với tinh trùng tươi từ xuất tinh với tỉ lệ lần lượt là 50,0% và 14,3%; đồng thời, tỉ lệ làm tổ cũng cao hơn tinh trùng đông lạnh (65,3% và 53,2%; P<0,05). Mặt khác, tỉ lệ thụ tinh ở tinh trùng rã đông thấp hơn so với tinh trùng tươi nhưng kết quả nghiên cứu khác lại không tìm thấy mối tương quan giữa khả năng thụ tinh của tinh trùng sau rã đông và thông số tinh trùng trước đông lạnh.
ART: sử dụng tinh trùng
Hầu hết các nhà nghiên cứu tin rằng tinh trùng tươi từ chọc hút tinh hoàn nên là lựa chọn hàng đầu cho ICSI vì cho tỉ lệ làm tổ, thai lâm sàng và trẻ sinh sống (20,7%; 42,5% và 27,5%) cao hơn so với tinh trùng từ xuất tinh (5,7%; 15,1% và 9,4%). Ngoài ra, mặc dù tinh trùng sau chọc hút mào tinh (epididymal sperm aspiration – PESA) cho tỉ lệ thụ tinh bình thường là 75,6% cao hơn đáng kể so với tinh trùng từ xuất tinh (62,1%) và TESA (61,6%) nhưng không có sự khác biệt ở tỉ lệ phôi chất lượng tốt, tỉ lệ làm tổ hoặc thai lâm sàng giữa 3 nhóm (P<0,05). Đánh giá gần đây không ủng hộ khuyến cáo thực hiện ICSI sử dụng tinh trùng trích từ tinh hoàn cho trường hợp crypto khi mà tỉ lệ thụ tinh của tinh trùng từ tinh hoàn và tinh trùng xuất tinh tương đương nhau (60% và 68%; P≥0,05).

TCM: khái niệm tổng thể
Vốn dĩ không có tên crypto trong TCM mà thay vào đó là các thầy thuốc xưa đã có những mô tả tương đương với các loại “jing leng” – tinh trùng lạnh, “jing shao” – ít tinh trùng, “jing xi” – tinh trùng nhỏ. Việc điều trị sinh tinh ở TCM gồm bên trong và bên ngoài.

Điều trị bên trong
Điều trị bên trong TCM dựa trên thuốc uống gồm thuốc sắc thảo dược cổ điển của Trung Quốc và dạng hạt, viên nén hoặc viên nang TCM. Một phân tích tổng quan từ 14 RCTs ở 1488 bệnh nhân cho thấy hiệu quả điều trị khi sử dụng vitamin E hoặc kết hợp vitamin E + C ở nam giới crypto với sự cải thiện đáng kể về mật độ, di động tinh trùng cũng như đóng vai trò quan trọng trong sinh tinh.

Điều trị bên ngoài
Các phương pháp điều trị bên ngoài chủ yếu là châm cứu (acupuncture) và hơ ngải cứu (moxibustion). TCM tin rằng crypto có liên quan chặt chẽ với thận, lá lách, dạ dày và gan. Nguyên nhân chủ yếu là do thiếu, thừa, lạnh, nóng, đàm, ứ máu, thận và gan suy nhược.
-Châm cứu (Acpuncture): sử dụng kim đâm vào cơ thể ở một góc nhất định và kích thích kinh mạch huyệt bằng cách nâng, chèn, vặn, xoay để đạt được tác dụng xua gió, làm mát, hút ẩm và giảm đau. Thế nhưng, nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy điện châm (electroacupuncture) làm tăng nồng độ Zn, NAG và fructose trong tinh dịch tác động thông số tinh dịch. Các thí nghiệm trên động vật cũng cho thấy kích thích điện châm cải thiện chức năng tế bào Sertoli và giảm tổn thương đối với protein khung tế bào Sertoli. Hơn nữa, các đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp đã chứng minh rằng châm cứu hiệu quả trong cải thiện độ di động của tinh trùng, cải thiện chức năng hormone sinh sản và thúc đẩy sản xuất tinh trùng ở bệnh nhân azoo không do tắc nghẽn. Do đó, châm cứu có nhiều chức năng chưa được khám phá và nên được mở rộng ứng dụng trong điều trị các ca crypto.
-Hơ ngải cứu (Moxibustion): ngải cứu được làm từ nguyên liệu thô artemisia argyi, đốt và nướng ở các huyệt cụ thể trên cơ thể người để giữ nhiệt sinh ra nhằm thúc đẩy lưu thông máu và loại bỏ ứ, xua tan gió và lạnh, giảm sưng đau, đã thông dương khí. Hơ ngải cứu thường được kết hợp với châm cứu và có thể cải thiện độ di động của tinh trùng. Thí nghiệm trên động vật khi kích thích điện châm ST36 (Zusanli) và BL23 (Shenshu) có thể cải thiện sự biểu hiện của thụ thể Androgen.

-Massage giảm đau – xua đuổi bệnh tật (Guasha – scrapping): ván cạo và dầu cạo được sử dụng nhiều lần ở các phần da liên quan để cạo kinh mạch, lưu thông máu và ứ máu. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng Guasha có thể cải thiện lưu thông máu cục bộ và giảm sưng vú với cơ chế chính là thúc đẩy hoạt động của thần kinh phó giao cảm. Báo cáo trên động vật cũng cho thấy Guasha không ảnh hưởng đến hình thái của mô cục bộ, an toàn và đáng tin cậy; trong đó, quá trình sinh tinh được điều chỉnh bởi vi môi trường trong tinh hoàn. Mặc dù không có báo cáo nào về mối tương quan của nó với sự sinh tinh nhưng có thể là một hướng nghiên cứu sau này.

-Giác hơi (cupping): sử dụng bình chứa để tạo ra áp suất âm rồi hấp thụ cục bộ trên bề mặt cơ thể nơi xảy ra cảm giác đau đớn, khó chịu để điều trị bệnh, tính an toàn cũng đã được kiểm chứng. Giác hơi giúp kích thích các phần tương ứng của tắc nghẽn da và đả thông kinh mạch hoặc khí huyết mạnh mẽ, thúc đẩy tuần hoàn máu và giảm sưng tấy, giảm đau, tiêu tan gió lạnh hoặc đạt được các tác dụng khác. Hơn nữa, nó còn có tác dụng thay đổi chức năng miễn dịch cục bộ và kích hoạt mạng lưới miễn dịch thần kinh nội tiết, giúp phụ nữ vô sinh thụ thai thành công; cải thiện lưu thông máu vùng đáy chậu và thúc đẩy sản xuất tinh trùng.

-Massage (Tuina): hiệu quả trong điều trị hệ thần kinh, giấc ngủ, bệnh về đường tiêu hóa, chứng đau bụng kinh, tăng trưởng, ung thư và các bệnh khác. Cơ chế chính là thúc đẩy lưu thông máu cục bộ thông qua sử dụng các điểm, xoay, áp lực, đánh, lăn và các kỹ thuật khác bằng ngón tay, lòng bàn tay hoặc khuỷu tay châm cứu trên các kinh tuyến và huyệt, đồng thời cải thiện chức năng tổng thể. Tương tự như cạo và giác hơi, xoa bóp hiếm khi được báo cáo trong điều trị vô sinh nam và hy vọng nó sẽ là hướng nghiên cứu mới.
-Đắp thuốc (Poultice): hiệu quả trong điều trị bệnh về da, tổn thương và đau ở nhiều quốc gia trên thế giới. Các thầy thuốc xưa đã chọn một số loại thuốc nhất định kết hợp một số chất xúc tác như nước, giấm, rượu, lòng trắng trứng và mật ong, dầu thực vật, thuốc lỏng hoặc dầu Vaseline để tạo thành hỗn hợp sệt, thuốc viên hoặc bánh ngọt rồi dán lên các huyệt đạo hoặc vết thương giúp kích thích hưng phấn và điều hòa khí huyết âm dương. Một số nghiên cứu đã điều trị chứng suy sinh dục khởi phát muộn bằng cách chuyển T thành thuốc đắp cho kết quả tốt và có thể áp dụng cho trường hợp crypto.

-Khác: TCM cũng bao gồm thái cực quyền, khí công, yoga và các phương pháp khác. Các chiến lược này có tác dụng bất ngờ với nhiều bệnh như rèn luyện tim mạch, hô hấp, phục hồi chức năng sau Covid-19, ung thư, chức năng nhận thức thần kinh và stroke. Tuy nhiên, những cách điều trị này chưa được báo cáo đối với crypto và cần được khuyến khích vì phản ánh sức sống mới và điều trị bổ sung hiệu quả cho vô sinh nam trong tương lai. 

Nói tóm lại, mặc dù không có kế hoạch hiệu quả được công nhận để điều trị crypto nhưng với sự phát triển của các phương pháp điều trị theo kinh nghiệm và thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát, hiệu quả của crypto và TCM đang dần được xác minh bởi bằng chứng y học. Sự kết hợp của chúng với Tây y, hiệu quả - giá trị ngày càng được chấp nhận và khẳng định trong thời đại hiện nay cũng như là một giải pháp bổ sung của thuốc Tây. Trong tiền sử bệnh cũng cần biết liệu bệnh nhân có dùng TCM hay không vì một số bác sĩ lâm sàng đặc biệt là ở các nước phương Tây thường không hỏi về điều đó.
 
Nguồn: Liu H, Luo Z, Chen J.H, Zheng H.B, Zeng Q.Q. Treatment progress of cryptozoospermia with Western Medicine and traditional Chinese medicine: A literature review. 2022 Dec 14.

Từ khóa: thiểu tinh, cơ chế, thuốc y học cổ truyền Trung Quốc, điều trị, thuốc Tây y