CNSH. Quảng Thị Phước Tín- IVFMD SIH - Bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn
 
Trong nhiều thập kỷ qua, Human Chorionic Gonadotropin (hCG) đã được sử dụng như một loại thuốc trưởng thành noãn vì hCG có cấu trúc và hoạt tính sinh học tương tự với LH. Tuy nhiên, khởi phát (trigger) bằng hCG đã bị thách thức kể từ khi phác đồ GnRH agonist (GnRHa) được đưa vào hỗ trợ sinh sản, GnRHa trở nên tiềm năng hơn. GnRHa tương tự như sự gia tăng tự nhiên giữa chu kỳ của FSH và LH và có một số lợi thế liên quan đến sự trưởng thành của tế bào noãn và giảm tỷ lệ mắc hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS). Hiện nay, xu hướng kết hợp giữa GnRHa và hCG hay còn gọi là dual trigger ngày càng gia tăng. Về mặt lý thuyết, dual trigger kết hợp ưu điểm của cả GnRHa và hCG như không giới hạn số lượng noãn trưởng thành, không hư hại chức năng hoàng thể và hầu như không làm tăng nguy cơ OHSS. Tuy nhiên, liệu dual trigger có được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân hay không và những trường hợp nào sẽ phù hợp nhất với phương pháp này vẫn còn nhiều tranh cãi.
 
Các nghiên cứu đã chứng minh rằng dual trigger có tác động tích cực đến sự trưởng thành noãn và tỷ lệ có thai mà không làm tăng nguy cơ OHSS ở một số nhóm bệnh nhân IVF so với trigger bằng hCG đơn. Bên cạnh đó, đã có một số nghiên cứu được tiến hành để so sánh dual trigger với trigger bằng GnRHa đơn nhưng hiện vẫn chưa có đủ bằng chứng để chứng minh hỗ trợ khởi phát trưởng thành noãn nào có thể đạt được kết quả tốt nhất ở bệnh nhân IVF có độ tuổi ³ 35. Khả năng sinh sản của phụ nữ giảm dần theo độ tuổi, đặc biệt là sau 35 tuổi sẽ có một số dấu hiệu như số lượng nang noãn giảm mạnh, khả năng đáp ứng với thuốc kích thích buồng trứng kém, cũng như kết quả mang thai trong điều trị IVF bị ảnh hưởng.
 
Chính vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện với mục đích là đánh giá sự kích hoạt trưởng thành noãn kết hợp GnRHa và hCG liều thấp có vượt trội hơn so với hCG đơn và/hoặc GnRHa đơn trong việc cải thiện kết quả điều trị IVF/ICSI ở phụ nữ ³ 35 tuổi. Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhãn mở được thực hiện từ năm 2019 đến năm 2021. Nhóm nghiên cứu lựa chọn những bệnh nhân ³ 35 tuổi đã trải qua IVF/ICSI < 5 chu kỳ và thoả những tiêu chí sau: BMI dao động từ 18,5 đến 28 kg/m2 và mức FSH cơ bản <20 IU/l, nguyên nhân vô sinh do yếu tố ống dẫn trứng và/hoặc nam giới. Sau khi tính toán cỡ mẫu bằng phân tích hồi cứu dữ liệu lâm sàng trước đây, nhóm nghiên cứu đã tìm tổng cộng 510 bệnh nhân với các phác đồ điều trị khác nhau (phác đồ GnRH antagonist, phác đồ nhẹ, chu kỳ tự nhiên) và được tiến hành điều trị cùng một lúc. Vào ngày khởi phát trưởng thành noãn, bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành ba nhóm (170 bệnh nhân cho mỗi nhóm): hCG đơn (sử dụng 6000 IU hCG), GnRHa đơn (sử dụng 0,2 mg triptorelin) và nhóm dual trigger (sử dụng 0,2 mg triptorelin và 2000 IU hCG). Kết quả chính của nghiên cứu là số lượng noãn thu được; và một số kết quả phụ là số lượng và tỷ lệ noãn trưởng thành, hai tiền nhân (2PN), phôi và phôi có chất lượng tốt, tỷ lệ OHSS, thai lâm sàng, sẩy thai và sinh sống ở cả chuyển phôi tươi (ET) và chuyển phôi trữ (FET).
 
Kết quả:
Không có sự khác biệt đáng kể trong các đặc điểm cơ bản giữa ba nhóm về độ tuổi, thời gian vô sinh, nguyên nhân vô sinh, BMI, nồng độ hormone cơ bản (FSH, LH, E2) hoặc nồng độ AMH.
 
Ở nhóm dual trigger, tỷ lệ thu nhận noãn cao hơn đáng kể (87,9% so với 84,1% trong nhóm hCG, P=0,031 và 87,9% so với 83,6% trong nhóm GnRHa, P=0,014). Tuy nhiên, số noãn thu được ở nhóm dual trigger thì tương đương với nhóm hCG (4,08 ± 2,79 so với 3,60 ± 2,71, P=0,080) và nhóm GnRHa (4,08 ± 2,79 so với 3,81 ± 3,38, P=0,101). Tỷ lệ noãn thu được không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm hCG và GnRHa (84,1% so với 83,6%, P=0,791).
 
Phân tích sâu hơn về hiệp phương sai cho thấy độ tuổi và phác đồ kích hoạt buồng trứng có ảnh hưởng đáng kể, tương quan với số noãn thu được (P<0,001). Dữ liệu so sánh giữa các nhóm cũng được tìm thấy khi phân tích số lượng phôi 2PN và tỷ lệ 2PN.
Trong nhóm dual trigger, số phôi chất lượng tốt và phôi hữu dụng đều cao hơn đáng kể so với nhóm hCG (lần lượt là 1,74 ± 1,90 với 1,19 ± 1,45, P=0,016 và 2,19 ± 2,11 với 1,56 ± 1,66, P=0,008,) và nhóm GnRHa (lần lượt là 1,74 ± 1,90 với 1,20 ± 1,67, P=0,003 và 2,19 ± 2,11 với 1,45 ± 1,75, P=0,001).
 
Kết quả có thai sau ET tương đương nhau giữa các nhóm. Tỷ lệ trẻ sinh sống và tỷ lệ mang thai diễn tiến sau chuyển phôi trữ ở nhóm dual trigger cao hơn đáng kể so với nhóm GnRHa (lần lượt là 32,6% so với 14,1%, P=0,007 và 34,8% so với 17,6%, P=0,013), nhưng không khác biệt khi so với nhóm hCG (lần lượt là 32,6% so với 27,9%, P=0,537 và 34,8% so với 27,9%, P=0,358).
 
Ở phụ nữ lớn tuổi thường có dấu hiệu đáp ứng buồng trứng kém hoặc giảm dự trữ buồng trứng và nghiên cứu này không phải là thử nghiệm mù đôi nên các bệnh nhân trong nhóm GnRH và dual trigger có thể đã bị ảnh hưởng bởi hiệu ứng giả dược.
 
Kết luận:
Kết quả của nghiên cứu này cho thấy rằng ở những phụ nữ lớn tuổi có nguy cơ OHSS thấp, dual trigger hoặc hCG đơn có thể là lựa chọn tốt hơn so với khởi phát bằng GnRHa đơn.
Việc sử dụng kết hợp GnRHa và hCG - dual trigger như là một giải pháp khởi phát sự trưởng thành noãn giúp gia tăng số lượng phôi chất lượng tốt và có tác động tích cực đến kết quả thai kỳ lâm sàng ở phụ nữ lớn tuổi. Tuy nhiên, dual trigger không liên quan đến việc làm tăng số lượng noãn thu được so với khởi phát bằng hCG hoặc GnRHa đơn.
 
Nguồn: Zhou, Chengliang, et al. "Ovulation triggering with hCG alone, GnRH agonist alone or in combination? A randomized controlled trial in advanced-age women undergoing IVF/ICSI cycles." Human Reproduction 37.8 (2022): 1795-1805.
 

Từ khóa: Khởi phát trưởng thành noãn với hCG, GnRHa hay dual trigger? Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở phụ nữ lớn tuổi điều trị IVF/ICSI