CNSH. Khổng Tiết Mây Như – IVFMD

Vô sinh ảnh hưởng đến cả nam và nữ, khoảng 15% các cặp vợ chồng không thể mang thai trong vòng 1 năm. Trong đó, 50% trường hợp vô sinh có liên quan đến các yếu tố nam giới, 30% trường hợp không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng dẫn đến các thông số tinh trùng bất thường. Giãn tĩnh mạch thừng tinh (Varicocele – VC) được định nghĩa là sự mở rộng của đám rối tĩnh mạch hình bông ở bìu và xảy ra ở 15% nam giới khỏe mạnh, ~35% nam bị vô sinh nguyên phát và lên đến 80% vô sinh thứ phát với sự suy giảm nghiêm trọng các thông số đánh giá trong tinh dịch đồ. Phẫu thuật và vi phẫu là hình thức điều trị được sử dụng nhiều nhất. Phẫu thuật cắt bỏ tĩnh mạch tinh được chỉ định trong vô sinh nam (suy giảm các thông số tinh dịch hoặc chất lượng tinh trùng), suy sinh dục, đau bìu và teo tinh hoàn. Một phân tích tổng hợp cho thấy điều trị phẫu thuật VC giúp cải thiện các thông số tinh dịch đồ, vô tinh không do tắc nghẽn, cho phép giảm đau sau phẫu thuật ở 48-90% bệnh nhân. Ngày nay, ngoài một số phương pháp phẫu thuật được dùng trong điều trị VC thì phương pháp robot được xem là giải pháp thay thế phẫu thuật mở hoặc nội soi. Phương pháp tiếp cận robot này được nhiều bác sĩ lựa chọn trong phẫu thuật vi phẫu điều trị vô sinh nam do chất lượng hình ảnh cao, ba chiều, cải thiện tay nghề của bác sĩ, giảm run tay và tăng độ chính xác. Vì vậy, bài đánh giá này chủ yếu tập trung vào vai trò của robot trong điều trị VC ở cả điểm mạnh và hạn chế.

Các tác giả đã thực hiện một đánh giá tường thuật về phương pháp robot trong điều trị VC. Ba cơ sở dữ liệu (PubMed, Scopus và ISI Web of knowledge) được tìm kiếm cho các bài báo xuất bản cho đến T11/2021 để nhận diện các nghiên cứu có phẫu thuật cắt giãn tĩnh mạch thừng tinh bằng robot (robotic varicocelectomy – RV).
 
Dịch tễ học và sinh lý bệnh học
VC được phát hiện nhiều nhất là ở bên trái, mặc dù sự khác biệt lớn giữa tỉ lệ VC 2 bên đã được báo cáo là dao động từ 30-80%. Trong nghiên cứu đánh giá mức độ phổ biến của VC ở 4.052 bé trai 2-19 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh ở bé trai 2-10 tuổi là <1%; 7,8% ở trẻ 11-14 tuổi và 14,1% ở trẻ 15-19 tuổi. Thêm vào đó, một số tác giả quan sát thấy rằng VC không được phát hiện ở 188 bé trai 6-9 tuổi nhưng lại được phát hiện với tần suất càng tăng ở trẻ 10-14 tuổi. Những dữ liệu này gợi ý rằng VC phát triển ở tuổi dậy thì và tình trạng suy tĩnh mạch – đặc trưng của VC, chủ yếu xảy ra trong quá trình phát triển của tinh hoàn. Hơn nữa, VC khởi phát khi máu chảy ngược vào tĩnh mạch sinh tinh gây giãn tĩnh mạch ở đám rối tĩnh mạch. Chehval và cộng sự đã nghiên cứu tỉ lệ liên quan đến tĩnh mạch tinh ngoài và phát hiện rằng 49,5% VC có sự khó khăn khi kết hợp giữa tĩnh mạch trong và ngoài. Một số nguyên nhân gây trào ngược máu là do tăng áp suất thủy tĩnh, đường đi của tĩnh mạch tinh bên trái dài hơn khoảng 8-10 cm so với tĩnh mạch bên phải. Bệnh nhân bị VC trái có áp lực tĩnh mạch cao hơn đáng kể khi nghỉ hay khi làm nghiệm pháp Valsalva so với nhóm đối chứng với mức tăng lần lượt là 19,7 và 22 mmHg. Tình trạng lâm sàng này ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng, chức năng tinh trùng, mô tinh hoàn và hormone sinh sản.
 
Quá trình sinh tinh phụ thuộc vào nhiệt độ và nhiệt độ tinh hoàn tối ưu là 35-36℃. Lưu lượng máu tĩnh mạch đảo ngược liên quan đến VC có thể làm tăng nhiệt độ bìu khoảng 2-5℃. Từ đó, chức năng tế bào Leydig và Sertoli bị suy giảm; thay đổi vi môi trường của tinh hoàn, dư thừa các chất chuyển hóa ở thận; thay đổi hormone giới tính; xu hướng di truyền; thiếu oxy, tăng nồng độ các gốc tự do gây ra stress oxy hóa. Vai trò của stress oxy hóa đã được nghiên cứu rộng rãi vì các tế bào tinh tạo ra một lượng nhất định các loại oxy phản ứng (reactive oxygen species – ROS). ROS có vai trò sinh lý trong thụ tinh và hoạt hóa. Do quá nhiều các acid béo không bão hòa trong màng tinh trùng nên sự dư thừa nồng độ ROS trong tinh trùng dẫn đến peroxy hóa lipid gây ảnh hưởng khả năng di động của tinh trùng. Bên cạnh đó, mức độ thụ tinh của tinh trùng cũng bị tổn hại do tổn thương DNA khi ROS trong tinh trùng cao. Mặc dù ROS cũng tăng ở bệnh nhân bị VC nhưng không phải là nguyên nhân gây suy giảm khả năng sinh sản.
Vi phẫu dưới bẹn (Subinguinal Varicocelectomy)
Phương pháp đặt dưới bẹn cho phép di chuyển tinh hoàn, giảm thiểu nguy cơ tái phát nhờ xác định và thắt các tĩnh mạch phụ như tĩnh mạch thận ngoài, tĩnh bì và tĩnh mạch dây dẫn (gubernacular veins). Phẫu thuật cắt VC dưới bẹn là một đường rạch da ngang dài 3cm trên vòng bẹn bên ngoài.
 
Nội soi (Laparoscopic Varicocelectomy)
Phẫu thuật nội soi VC được thực hiện bằng việc sử dụng 3 cổng xuyên phúc mạc. Hai kĩ thuật phổ biến là cắt VC có và không bảo tồn động mạch, phúc mạc đều được rạch khoảng 3cm phía trên vòng bẹn trong để tiếp cận các mạch máu sinh dục. Ở trường hợp đầu, động mạch tinh hoàn và tĩnh mạch tinh được thắt lại có tỉ lệ tái phát VC cao hơn, trong khi trường hợp sau thì các tĩnh mạch được thắt lại có nguy cơ bị tràn dịch màng tinh hoàn cao. Phương pháp nội soi có ưu điểm là tách riêng được các tĩnh mạch thừng tinh trong gần tĩnh mạch thận trái nên tỉ lệ tái phát rất thấp, bảo tồn được động mạch tinh hoàn (3,5-20%). Tuy nhiên, kĩ thuật này có một số hạn chế là chi phí cao, cần gây mê toàn thân và phải nhập viện vài ngày.
 
Giải phẫu bằng kính hiển vi sử dụng robot (Robotic-assisted Microscopic Varicocelectomy - RAMV)
Quy trình này bắt đầu với một vết rạch dài 3cm từ gốc dương vật và 3cm về phía bên của đường giữa. Các thừng tinh được phân lập thông qua vết mổ bằng cách sử dụng kính lúp phóng đại 3,5X. Trong trường hợp VC hai bên, cả hai dây đều được cách ly trước khi robot ghép nối. Robot được neo ở phía bên trái bệnh nhân. Cánh tay thứ nhất thẳng hàng với gai chậu trước trên bên phải về phía đường rạch; nhánh thứ hai cách nhánh đầu một góc 90 độ giữa nhánh một và nhánh ba; cánh tay thứ ba thẳng hàng với đầu gối cùng bên với vết rạch; sử dụng camera len 0 độ. Bước đầu là mở mạc cơ bìu để lộ ống dẫn tinh được cách ly bằng một vòng mạch. Động mạch tinh hoàn cũng được cách ly với vòng mạch thứ hai. Sau đó, các tĩnh mạch được mổ xẻ, thắt bằng kẹp titan và tách ra. Cuối cùng, mạc cơ bìu thường được may lại với chỉ khâu nylon 8-0.
 
Nội soi sử dụng robot (Robotic-assisted Laparoscopic Varicocelectomy - RALV)
Nội soi cắt VC có hỗ trợ của robot cần thiết lập hiện tượng tràn khí phúc mạc (pneumoperitoneum) (12mm Hg). Ba trocar được dùng với cái đầu là 10mm đặt làm cổng camera, 2 cái còn lại là 5mm được đặt ở góc phần tư phía dưới cách cổng camera 8cm. Tùy thuộc vào lựa chọn của bác sĩ phẫu thuật mà dụng cụ được đặt vào các cánh tay sẽ khác nhau. Bước đầu là xác định thừng tinh rồi rạch phần sau phúc mạc phía trên gần với vòng bẹn trong, các mạch tinh được mổ xẻ chính xác; có thể dùng thuốc tiêm Indocyanine để nhận diện và tách riêng động mạch – tĩnh mạch. Tất cả tĩnh mạch đều được thắt lại, giữ lại các động mạch và mạch bạch huyết. Việc bảo tồn động mạch tinh hoàn là một trong những ưu điểm của phương pháp này.   
 
Hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật cắt VC
Trong một số nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, khi so sánh kết quả giữa 3 phương pháp phẫu thuật cắt VC (mở bẹn, nội soi và vi phẫu dưới bẹn) cho thấy kết quả tốt hơn với vi phẫu dưới bẹn ở khía cạnh tái phát và tác dụng phụ mặc dù tỉ lệ có thai và sự cải thiện các thông số tinh dịch đồ là tương đương lần lượt là 65%; 67% và 76%. Một số dữ liệu chứng minh kĩ thuật vi phẫu dưới bẹn có tỉ lệ mang thai tự nhiên cao hơn (41,97% so với 36% - mở bẹn và 30,07% - nội soi; P=0,001); tỉ lệ tái phát sau mổ thấp hơn (2,63% so với 4,3% sau nội soi; P=0,001) cũng như tỉ lệ biến chứng thấp hơn. Ngoài ra, phương pháp phẫu thuật sử dụng robot gần đây cho thấy một số ưu điểm so với các kĩ thuật khác như loại bỏ được yếu tố run khi thao tác, chất lượng cao, hình ảnh ba chiều và cải thiện được tay nghề của bác sĩ phẫu thuật, tất cả đều góp phần vào tăng độ chính xác cho ca phẫu thuật. RAMV mang tính an toàn và hiệu quả hơn phẫu thuật vi phẫu thông thường. Mặc dù thời gian thực hiện tương đương (37,9 ± 12,2 và 71,1 ± 21,1) nhưng RAMV giúp loại bỏ chứng run, giảm biến chứng trong và sau mổ. Chẳng những vậy, thống kê cho thấy mật độ tinh trùng tăng (37,3%; P<0,03); thể tích tinh hoàn trái và phải tăng (22,3%; P<0,0001 và 12,6%; P<0,0006) sau RAMV. Đặc biệt, nhiều báo cáo trường hợp cũng chứng minh được trong 77% bệnh nhân điều trị VC bằng RAMV có sự cải thiện số lượng hoặc độ di động tinh trùng (18% vô tinh trở thành thiểu tinh) và giảm đau tinh hoàn ở 85% bệnh nhân. Thế nhưng một số hạn chế vẫn còn tồn tại ở phương pháp phẫu thuật sử dụng robot, chi phí phẫu thuật cao hơn rất nhiều so với các phương pháp khác, máy đục lỗ bên ngoài tĩnh mạch tinh không thể được xử lý bằng RALV và các bác sĩ phẫu thuật thường hoài nghi về khả năng xử lý mô tinh tế của robot.
 
Tóm lại, sự hỗ trợ của robot cho phẫu thuật vi phẫu trong điều trị vô sinh nam là an toàn và có khả thi. Tuy nhiên, các nghiên cứu tiến cứu và ngẫu nhiên cần được bổ sung để so sánh với nhiều bệnh nhân về hiệu quả của phẫu thuật cắt VC bằng robot với các phương pháp điều trị khác ở nam giới vô sinh. Việc giảm chi phí và nền tảng robot sẵn có sẽ dẫn đến tăng cơ hội lựa chọn phương pháp sử dụng robot trong điều trị vô sinh nam.
 
Nguồn: Napolitano L, Aveta A, Pandolfo S.D, Celentano G. The Management of clinical Varicocele: Robotic Surgery Approach. 2022 Mar 22.

Từ khóa: Điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh lâm sàng: phương pháp phẫu thuật sử dụng robot