ThS BS Lý Đại Lương
Nghiên cứu sinh tại khoa Y, Đại Học Yonsei (Hàn Quốc)

Trong bản lược dịch này, thuật ngữ đái tháo đường (ĐTĐ) thai kỳ (gestational diabetes) dùng để chỉ các trường hợp ĐTĐ mới được chẩn đoán trong thai kỳ, còn ĐTĐ trong thai kỳ (diabetes in pregnancy) bao gồm ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2 đã biết trước đó. 

Đái tháo đường (ĐTĐ) trong thai kỳ

Nguy cơ của ĐTĐ không kiểm soát tốt trong thai kỳ bao gồm sẩy thai tự phát, dị tật thai nhi, tiền sản giật, thai chết, con to, hạ đường huyết thai nhi và tăng bilirubin máu trên trẻ sơ sinh. Cả ĐTĐ típ 1 và típ 2 đều làm tăng nguy cơ cho mẹ và thai cao hơn ĐTĐ thai kỳ. Ngoài ra, ĐTĐ trong thai kỳ có thể tăng nguy cơ béo phì và ĐTĐ típ 2 của trẻ về sau này.
 

Tiêu chí tầm soát và chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ
Chiến lược một bước

Thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose đường uống, thử đường huyết tương lúc đói, 1 và 2 giờ sau khi uống glucose. Thời điểm thực hiện là 24-28 tuần (trên sản phụ không có tiền sử ĐTĐ). Nên tiến hành nghiệm pháp vào buổi sáng, sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ.

Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi thỏa bất kỳ tiêu chí nào dưới đây:

• Đường huyết đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
• Đường huyết 1 giờ sau ăn ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
• Đường huyết 2 giờ sau ăn ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)

Chiến lược hai bước

Bước 1: Thực hiện nghiệm pháp dung nạp 50 gram glucose (không cần nhịn đói), thử đường huyết tương sau 1 giờ. Thời điểm thực hiện là 24–28 tuần (trên sản phụ không có tiền sử ĐTĐ).

Nếu đường huyết tương 1 giờ sau khi uống glucose ≥ 130 mg/dL, 135 mg/dL hoặc 140 mg/dL* (7,2 mmol/L, 7,5 mmol/L, hoặc 7,8 mmol/L), thực hiện tiếp nghiệm pháp dung nạp 100 gram glucose.

Bước 2: Bệnh nhân cần nhịn đói khi làm nghiệm pháp dung nạp 100 gram glucose, thử đường huyết tương lúc đói, 1 giờ, 2 giờ và 3 giờ sau khi uống glucose.
Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi có ít nhất hai trong bốn trị số đường huyết lớn hơn hoặc bằng ngưỡng cắt dưới đây:
 
 
 

	Theo ngưỡng cắt của Carpenter/Coustan	Theo ngưỡng cắt của NDDG
Lúc đói 1 giờ 2 giờ 3 giờ	95 mg/dL (5.3 mmol/L) 180 mg/dL (10.0 mmol/L) 155 mg/dL (8.6 mmol/L) 140 mg/dL (7.8 mmol/L)	105 mg/dL (5.8 mmol/L) 190 mg/dL (10.6 mmol/L) 165 mg/dL (9.2 mmol/L) 145 mg/dL (8.0 mmol/L)

* ACOG khuyến cáo 135 mg/dL (7.5 mmol/L) hoặc 140 mg/dL (7.8 mmol/L). (ND: Bảng này mang tính tham khảo và xin áp dụng theo tiêu chí chẩn đoán tại cơ sở y tế của quý vị).

Mục tiêu đường huyết trong thai kỳ

 
Trong thai kỳ bình thường, đường huyết đói thường thấp hơn so với người không có thai, do thai và nhau hấp thu đường không phụ thuộc vào insulin, trong khi đường sau ăn có khuynh hướng cao hơn do ảnh hưởng của các hormone từ nhau thai.

Theo dõi đường huyết

Tương tự như các mục tiêu được Trường môn các nhà Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo, mục tiêu cho phụ nữ ĐTĐ trong thai kỳ được ADA khuyến cáo như sau:

• Đường huyết đói ≤95 mg/dL (5,3 mmol/L) và
• Đường huyết 1 giờ sau ăn ≤140 mg/dL (7,8 mmol/L) hoặc
• Đường huyết 2 giờ sau ăn ≤120 mg/dL (6,7 mmol/L)

Tuy nhiên, mục tiêu đường huyết có thể gia giảm tùy theo từng trường hợp, đặc biệt khi sản phụ có tiền sử hạ đường huyết tái phát hoặc hạ đường huyết không nhận biết được (hypoglycemia unawareness). Theo dõi đường huyết sau ăn có liên quan với giảm nguy cơ tiền sản giật. Do đó, sản phụ bị ĐTĐ thai kỳ cần theo dõi đường huyết đói và đường huyết sau ăn. Sản phụ đã được chẩn đoán ĐTĐ trước khi có thai có thể cần theo dõi thêm đường huyết trước ăn.

Do đời sống hồng cầu ngắn lại, trị số HbA_1c trong thai kỳ thường thấp hơn phụ nữ không có thai. Mục tiêu HbA_1c nhìn chung là 6-6,5%, có thể tăng một chút (<7%) nếu nguy cơ hạ đường huyết cao. Vì HbA_1c phản ánh trung bình đường huyết, nó có thể không giúp phát hiện được những trường hợp tăng đường huyết sau ăn. Do đó, dù trị số này hữu ích nhưng chỉ được xem là chỉ số phụ, đứng sau phương pháp tự theo dõi đường huyết.

Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống vẫn là nền tảng điều trị ĐTĐ trong thai kỳ. Các nghiên cứu cho thấy 70-85% phụ nữ ĐTĐ thai kỳ (dựa vào nghiệm pháp dung nạp 50-100 gram glucose) có thể kiểm soát tốt đường huyết bằng cách thay đổi lối sống đơn thuần; và tỉ lệ này được dự đoán là còn cao hơn khi áp dụng nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose. Thay đổi lối sống bao gồm chế độ ăn hợp lý, tập thể dục và kiểm soát tăng cân.

Liệu pháp dùng thuốc

• Insulin là chọn lựa đầu tay, vì thuốc không qua nhau ở mức độ đáng kể. Một vài nơi có thể sử dụng metformin hoặc glyburide, nhưng cả hai đều qua nhau thai. Nồng độ glyburide trong huyết tương cuống rốn bằng 70% trong máu mẹ, còn nồng độ metformin trong máu cuống rốn cao hơn máu mẹ. Glyburide có thể liên quan tăng nguy cơ hạ đường huyết trên trẻ sơ sinh và con to, so với insulin và metformin. So với insulin, metformin liên quan với giảm nguy cơ hạ đường huyết trên trẻ sơ sinh và ít làm mẹ tăng cân hơn, nhưng làm tăng nhẹ nguy cơ sanh non.
• Khi dùng metformin để điều trị hội chứng buồng trứng đa nang và kích thích rụng trứng, không cần tiếp tục uống thuốc khi đã đậu thai.
• Đối với sản phụ ĐTĐ và tăng huyết áp mạn tính, mục tiêu huyết áp là 120-160/80-105 mmHg nhằm tối ưu hóa sức khỏe của mẹ và giảm thiểu nguy cơ chậm tăng trưởng của con. Mức huyết áp thấp hơn có liên quan với chậm tăng trưởng thai nhi. Chống chỉ định dùng thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin vì các thuốc này có thể gây loạn sản thận trên thai, thiểu ối, và chậm phát triển trong tử cung. Thuốc hạ áp an toàn và hiệu quả cho sản phụ bao gồm methyldopa, labetalol, diltiazem, clonidine và prazosin. Không khuyên dùng lợi tiểu lâu dài vì thuốc có thể giảm thể tích tuần hoàn mẹ và giảm tưới máu tử cung-nhau. Cũng cần tránh dùng statin trong thai kỳ.

 

Đôi lời góp ý về nghiệm pháp dung nạp glucose:

1.    Nghiệm pháp dung nạp glucose vào tuần 24-28 không chỉ có ý nghĩa chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ, mà còn là cơ hội trắc nghiệm sức khỏe chuyển hóa của người phụ nữ. Những khiếm khuyết bài tiết insulin tiềm ẩn sẽ bộc lộ khi mà đề kháng insulin tăng lên do ảnh hưởng của các hormone từ bánh nhau. Do đó, ý nghĩa của nghiệm pháp không chỉ khu trú trong thai kỳ, mà còn mang lại cơ hội nhận diện những đối tượng có nguy cơ cao, để giáo dục họ thay đổi lối sống và có thể phòng tránh được ĐTĐ trong tương lai.

2.    Vì phần lớn trường hợp ĐTĐ thai kỳ có thể kiểm soát tốt đường huyết thông qua thay đổi lối sống, khi triển khai nghiệm pháp dung nạp glucose tại cơ sở y tế, nhất thiết phải bố trí nhân viên y tế có kiến thức và kinh nghiệm để tư vấn dinh dưỡng, tập thể dục và tăng cân vừa phải cho sản phụ. Thay đổi lối sống là một việc khó khăn, do đó nhân viên y tế cũng cần phải theo dõi định kỳ để động viên và có những điều chỉnh phù hợp cho từng trường hợp.

3.    Thực tế chúng tôi đã gặp trường hợp cơ sở y tế in nhầm ngưỡng cắt đường huyết của nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose trên người không mang thai. Do đó, dù chọn lựa chiến lược một bước hay hai bước thì công tác đảm bảo tất cả các khâu khi tiến hành nghiệm pháp đều chính xác là điều cấp thiết hơn cả. 

Tài liệu tham khảo
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2017; 40 (Supplement 1): S1-S135. https://doi.org/10.2337/dc17-S001

Từ khóa: Tóm tắt thông tin cập nhật về đái tháo đường trong thai kỳ từ hướng dẫn của Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ 2017