CNSH. Nguyễn Duy Khang, ThS. Nguyễn Hữu Duy, BS. Huỳnh Ngọc Bảo Lâm
IVF Vạn Hạnh
1.      Giới thiệu
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một tình trạng rối loạn phụ khoa mạn tính, đặc trưng bởi sự hiện diện của mô nội mạc tử cung bên ngoài tử cung, phổ biến nhất là ở buồng trứng và khoang phúc mạc. Bệnh ảnh hưởng 10% – 15% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và gặp ở 30% - 50% phụ nữ vô sinh [5]. Tỷ lệ mang thai hàng tháng ở phụ nữ độ tuổi từ 25 – 34 lên đến 30%, trong khi ở phụ nữ mắc LNMTC, tỷ lệ này giảm xuống còn 2% – 10% [12]. LNMTC ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân như đau bụng kinh, đau vùng chậu [5]. Đây là nguyên nhân gây ra các tác động bất lợi đến chất lượng noãn, chức năng ống dẫn trứng, dự trữ buồng trứng, cuối cùng dẫn đến vô sinh [11]. Bệnh được chia thành 4 cấp độ dựa trên tình trạng bệnh: cấp I, II, III và IV với mức độ LNMTC lần lượt là tối thiểu, nhẹ, trung bình và nặng [2].
LNMTC buồng trứng là các u nang chứa NMTC trong buồng trứng, chiếm 17% - 44% bệnh nhân bị LNMTC. Tình trạng này có thể dẫn đến giảm dự trữ buồng trứng do bệnh tiến triển hoặc phẫu thuật buồng trứng điều trị bệnh. Hơn nữa, bệnh có tỷ lệ tái phát cao, tỷ lệ tái phát là 7% – 30% trong vòng 3 năm sau phẫu thuật và lên đến 50% sau 5 năm. Tái phát trong thời kỳ sinh sản khiến bệnh nhân phải phẫu thuật lặp đi lặp lại và hậu quả là tổn thương buồng trứng nghiêm trọng, đặc biệt là tác động tiêu cực lên dự trữ buồng trứng [14]. Trong những năm gần đây, đông lạnh noãn để bảo tồn khả năng sinh sản nổi lên như một chiến lược đầy hứa hẹn cho bệnh nhân được chẩn đoán LNMTC buồng trứng có nguy cơ tổn hại đến dự trữ buồng trứng [11].
 
2.      Lạc nội mạc tử cung buồng trứng và kết quả điều trị hỗ trợ sinh sản
2.1.           LNMTC buồng trứng và chất lượng phôi/noãn
LNMTC làm thay đổi vi môi trường nang noãn, gây ra các rối loạn liên quan đến chuyển hóa và sinh tổng hợp steroid, phản ứng stress oxy hóa, điều hòa chu kỳ tế bào. Tiếp xúc với vi môi trường này làm giảm chất lượng noãn do giảm hàm lượng ty thể, gia tăng bất thường hình thái, tỷ lệ thất bại cao trong nuôi trưởng thành noãn non trong ống nghiệm, gia tăng tỷ lệ noãn thoái hóa [12].
LNMTC ảnh hưởng đến chất lượng noãn ở phụ nữ mắc bệnh, do đó, chất lượng phôi được tạo ra từ những noãn này cũng bị ảnh hưởng. Phôi có nguồn gốc từ noãn của bệnh nhân LNMTC có biểu hiện rối loạn chức năng ty thể, tăng phân mảnh tế bào chất và tỷ lệ phôi ngưng phát triển cao [5, 13], số lượng phôi tốt thu được thấp hơn đáng kể (MD -0,49; KTC 95% -0,92 – -0,06) [7].
Môi trường vi mô của nang noãn bị thay đổi có thể làm thay đổi sự sắp xếp thoi vô sắc, ảnh hưởng quá trình phân chia nhiễm sắc thể. Do đó, tỷ lệ phôi nguyên bội ở bệnh nhân bị LNMTC buồng trứng thấp hơn so với nhóm đối chứng không có mắc bệnh (53% so với 62%; P = 0,012), mặc dù số lượng phôi nang hữu dụng không khác biệt giữa hai nhóm [16].
2.2.           LNMTC buồng trứng và kết quả lâm sàng
Tuy LNMTC ảnh hưởng đến chất lượng noãn và phôi nhưng tỷ lệ trẻ sinh sống không bị ảnh hưởng. Một tổng quan của Hamdan (2015) phân tích kết quả điều trị của bệnh nhân LNMTC buồng trứng so với bệnh nhân không bị LNMTC cho thấy sự tương đương về tỷ lệ trẻ sinh sống (OR 0,98; 95% KTC 0,71 – 1,36) và tỷ lệ thai lâm sàng (OR 1,17; 95% KTC 0,87 – 1,58) [8]. Bên cạnh đó, một phân tích của Cơ quan Phôi học và Thụ tinh người (HFEA) đã báo cáo không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ trẻ sinh sống giữa nhóm xin noãn và nhóm sử dụng noãn tự thân trong chu kỳ chuyển phôi tươi hoặc đông lạnh ở bệnh nhân LNMTC buồng trứng. Tuy nhiên, dữ liệu từ phân tích không ghi nhận người cho noãn có bị LNMTC hay không và thiếu tính đồng nhất của các nghiên cứu [9]. Do những hạn chế trong thiết kế nghiên cứu, cần những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn có thiết kế chặt chẽ để đưa ra kết luận chung.
 
3.      Lạc nội mạc tử cung buồng trứng và dự trữ buồng trứng
LNMTC buồng trứng ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng sinh sản thông qua tổn thương cấu trúc, viêm và làm giảm dự trữ buồng trứng [1]. Sự hiện diện LNMTC buồng trứng làm nồng độ Anti-Mullerian Hormone (AMH) trong huyết thanh giảm đáng kể so với những người phụ nữ cùng tuổi không mắc bệnh (nồng độ AMH trung bình 1,2 so với 3,3; P<0,001; độ tuổi trung bình 34,0) [11]. Thành phần gây viêm và các gốc tự do trong nang bị LNMTC đã được chứng minh gây xơ hóa, biến dạng cấu trúc và suy mạch máu ở vỏ buồng trứng, dẫn đến gia tăng sự thoái hóa nang noãn nguyên thủy, kích hoạt sớm quá trình chiêu mộ và gây ra giảm dự trữ buồng trứng [10, 14].
Theo một phân tích trên 347.185 chu kỳ điều trị IVF từ Hiệp hội Công nghệ Hỗ trợ Sinh sản Hoa Kỳ (ASRM), bệnh nhân LNMTC có số lượng noãn chọc hút được và noãn trưởng thành thấp hơn 7% - 9% so với bệnh nhân vô sinh do yếu tố ống dẫn trứng hoặc không rõ nguyên nhân (RR 0,91; 95% KTC 0,91-0,92) [15]. Ngoài ra, bệnh nhân LNMTC buồng trứng từ 35 tuổi trở xuống cao hơn đáng kể so với bệnh nhân trên 35 tuổi về số noãn chọc hút được (13,5 ± 9,4 so với 10,4 ± 6,3; P<0,001) và số noãn trưởng thành (6,6 ± 5,9 so với 4,6 ± 4,3; P<0,001) [11].
Phẫu thuật loại bỏ u LNMTC là phương pháp điều trị phổ biến hiện nay nhưng phương pháp này làm giảm dự trữ buồng trứng do vô tình loại bỏ nang noãn nguyên thủy, tổn thương mô buồng trứng khỏe mạnh trong quá trình phẫu thuật, gây tắc nghẽn mạch máu buồng trứng và viêm cục bộ [11]. Nồng độ AMH giảm đáng kể sau phẫu thuật, đặc biệt là trong các trường hợp phẫu thuật LNMTC buồng trứng hai bên (nồng độ AMH suy giảm 30% ở LNMTC một bên và lên đến 44% ở hai buồng trứng). Shai (2022) cho thấy bệnh nhân trải qua phẫu thuật giảm 51,7% (95% KTC -26,1 - -68,5; P=0,001) số noãn MII so với bệnh nhân không trải qua phẫu thuật. Do đó, bệnh nhân nên được tư vấn về nguy cơ giảm dự trữ buồng trứng trước khi phẫu thuật và tư vấn lựa chọn sẵn có để bảo tồn khả năng sinh sản [1].
 
4.      Đông lạnh noãn chủ động cho bệnh nhân LNMTC buồng trứng
4.1.           Bảo tồn khả năng sinh sản
Nhận thấy mối tương quan tiêu cực của LNMTC buồng trứng đối với dự trữ buồng trứng, bảo tồn khả năng sinh sản có thể là một phương pháp điều trị phù hợp cho nhóm bệnh nhân này, đặc biệt là bệnh nhân có nguy cơ giảm dự trữ buồng trứng do phẫu thuật [11, 13].
Bảo tồn khả năng sinh sản mang lại cho phụ nữ có nguy cơ suy giảm khả năng sinh sản cơ hội sinh con trong tương lai bằng cách sử dụng giao tử tự thân. Hiện nay, các phương pháp dùng để bảo tồn khả năng sinh sản ở nữ giới gồm đông lạnh noãn, đông lạnh phôi và đông lạnh mô buồng trứng. Phương pháp đông lạnh mô buồng trứng còn hạn chế do thiếu bằng chứng về kết quả lâm sàng ở nhóm bệnh nhân LNMTC. Ngoài ra, chất lượng noãn có thể bị ảnh hưởng khi mô buồng trứng được đông lạnh có nguồn gốc từ buồng trứng bị LNMTC [13]. Bên cạnh đó, lựa chọn đông lạnh noãn thay vì phôi có thể là một lựa chọn cho phụ nữ chưa lập gia đình hoặc muốn trì hoãn việc sinh con. Đông lạnh noãn bằng thủy tinh hóa được công nhận là một phương pháp bảo tồn khả năng sinh sản nổi bật hiện nay với khả năng xâm lấn thấp, không tác động tiêu cực đến dự trữ buồng trứng, tỷ lệ tạo phôi và tỷ lệ thai lâm sàng tương đương so với sử dụng noãn tươi. Do đó, đây là một phương pháp hiệu quả để bảo tồn khả năng sinh sản ở bệnh nhân LNMTC, đặc biệt là trước khi thực hiện phẫu thuật [11].
Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Pháp (2021), bảo tồn khả năng sinh sản được thực hiện cho bệnh nhân LNMTC buồng trứng hai bên >3cm, LNMTC một bên tái phát hoặc LNMTC ảnh hưởng đến một buồng trứng. Trong trường hợp LNMTC buồng trứng một bên >3cm nên đánh giá trên cơ sở từng bệnh nhân, xem xét các yếu tố như tuổi, dự trữ buồng trứng [6]. ESHRE (2022) khuyến cáo rằng các bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về những ưu và nhược điểm của việc bảo tồn khả năng sinh sản bằng phương pháp trữ noãn cho phụ nữ LNMTC buồng trứng chưa mong con. Ở nhóm trẻ vị thành niên, khuyến cáo trẻ nên được thông tin về những tác hại tiềm ẩn của LNMTC, thông tin về các lựa chọn bảo tồn khả năng sinh sản hiện có, dù lợi ích, tính an toàn và chỉ định ở thanh thiếu niên bị LNMTC vẫn chưa rõ [2].
4.2.           Kết quả đông lạnh noãn ở bệnh nhân LNMTC buồng trứng
Ở nhóm bệnh nhân ≤35 tuổi, kết quả cho thấy bệnh nhân LNMTC buồng trứng thấp hơn so với bệnh nhân không bị LNMTC có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ noãn sống sau rã (85,1% so với 91,4%), tỷ lệ làm tổ (38,6% so với 54,6%), thai diễn tiến (40,9% so với 57,7%) và trẻ sinh sống (61,9% so với 68,8%) [5]. Ở bệnh nhân LNMTC >35 tuổi, tỷ lệ noãn sống sau rã, làm tổ, thai lâm sàng và trẻ sinh sống thấp hơn đáng kể so với phụ nữ cùng độ tuổi không bị LNMTC và bệnh nhân LNMTC ≤35 tuổi (P=0,0001). Qua đó cho thấy, kết quả đông lạnh noãn được cải thiện đáng kể ở phụ nữ bị LNMTC buồng trứng thực hiện bảo tồn khả năng sinh sản trước 35 tuổi [4, 11].
Về tình trạng bệnh, không có sự khác biệt về kết quả phôi và kết quả điều trị hỗ trợ sinh sản ở các cấp độ I, II so với III, IV [4, 11]. Bên cạnh đó, khi so sánh ảnh hưởng của phẫu thuật điều trị LNMTC trước khi kích thích buồng trứng để thu nhận noãn ở bệnh nhân ≤35 tuổi và >35 tuổi, kết quả cho thấy phẫu thuật không ảnh hưởng đến tỷ lệ noãn sống sau rã và tỷ lệ thai lâm sàng. Nhưng, số lượng noãn được thủy tinh hóa, tỷ lệ thai diễn tiến và tỷ lệ trẻ sinh sống cao hơn có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân không thực hiện phẫu thuật (P<0,05). Như vậy, phụ nữ bị LNMTC buồng trứng không nên thực hiện phẫu thuật điều trị trước khi kích thích buồng trứng [4].
Khi đông lạnh noãn, số lượng noãn cần đông lạnh để có được ít nhất một trẻ sinh sống phụ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân. Hướng dẫn của ESHRE năm 2020 về bảo tồn khả năng sinh sản nhấn mạnh độ tuổi của phụ nữ tại thời điểm đông lạnh noãn là yếu tố chính liên quan đến trẻ sinh sống. Tỷ lệ trẻ sinh sống tăng lên khi số lượng noãn thủy tinh hóa được sử dụng nhiều hơn [11]. Nghiên cứu của Cobo và cộng sự (2021) cho thấy tỷ lệ trẻ sinh sống trên mỗi bệnh nhân LNMTC buồng trứng đạt 89,5% khi sử dụng 22 noãn đông lạnh. Bệnh nhân trẻ tuổi có kết quả tốt hơn, tỷ lệ trẻ sinh sống tích lũy là 95,4% khi sử dụng 20 - 22 noãn so với 79,6% ở bệnh nhân lớn tuổi. Do dự trữ buồng trứng bị ảnh hưởng ở bệnh nhân LNMTC, ngay cả ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Để tăng tỷ lệ trẻ sinh sống, có thể cần thực hiện nhiều chu kỳ chọc hút để thu nhận đủ số lượng noãn. Theo nghiên cứu của Cobo và cộng sự (2021), bệnh nhân ≤35 tuổi có thể cần 3 chu kỳ chọc hút, trong khi bệnh nhân >35 tuổi cần 4 chu kỳ để tích lũy được 20 - 22 noãn trưởng thành. Điều này làm nổi bật tổng thể tác động của tuổi tác đối với kết quả sinh sản. Vì vậy, bảo tồn khả năng sinh sản là một trong những chỉ định cần cân nhắc ở nhóm phụ nữ trẻ bị LNMTC buồng trứng [3].
 
5.      Kết luận
LNMTC là một bệnh mãn tính, trong hầu hết các trường hợp đều liên quan đến giảm dự trữ buồng trứng và số lượng noãn thu được. Việc phát hiện sớm có vai trò quan trọng để điều trị và tư vấn về bảo tồn khả năng sinh sản [12]. Thủy tinh hóa noãn là một kỹ thuật an toàn, cơ hội để phụ nữ có nguy cơ giảm dự trữ buồng trứng chưa có gia đình hoặc muốn trì hoãn việc sinh con bảo tồn khả năng sinh sản của mình. Phương pháp này nên thực hiện trước 35 tuổi và trước bất kỳ cuộc phẫu thuật nào liên quan đến mô buồng trứng, đặc biệt ở bệnh nhân LNMTC buồng trứng một bên tái phát, ảnh hưởng đến một buồng trứng và LNMTC hai bên >3cm. Ở bệnh nhân lớn tuổi, nên xem xét chiến lược điều trị phù hợp với từng cá nhân [4, 11]. Các nghiên cứu tương lai cần xác định bệnh nhân nào có nguy cơ vô sinh cao hơn, cá nhân hóa chiến lược điều trị tùy thuộc vào tình trạng bệnh và độ tuổi của từng bệnh nhân, các tiêu chí lựa chọn để thực hiện bảo tồn sinh sản do LNMTC buồng trứng hoặc phẫu thuật điều trị LNMTC.

Tài liệu tham khảo
1.         Baraki, Dana, et al. (2023), "Treatment of endometriomas: Surgical approaches and the impact on ovarian reserve, recurrence, and spontaneous pregnancy", p. 102449.
2.         Becker, Christian M, et al. (2022), "ESHRE guideline: endometriosis". 2022(2), p. hoac009.
3.         Cobo, Ana, et al. (2021), "Number needed to freeze: cumulative live birth rate after fertility preservation in women with endometriosis". 42(4), pp. 725-732.
4.         Cobo, Ana, et al. (2020), "Oocyte vitrification for fertility preservation in women with endometriosis: an observational study". 113(4), pp. 836-844.
5.         Corachán, Ana, et al. (2021), "Novel therapeutic targets to improve IVF outcomes in endometriosis patients: a review and future prospects". 27(5), pp. 923-972.
6.         Courbiere, Blandine, et al. (2021), "Oocyte vitrification for fertility preservation in women with Benign gynecologic disease: French clinical practice guidelines developed by a modified Delphi consensus process". 10(17), p. 3810.
7.         Gayete-Lafuente, Sonia, et al. (2024), "Indirect markers of oocyte quality in patients with ovarian endometriosis undergoing IVF/ICSI: a systematic review and meta-analysis", p. 104075.
8.         Hamdan, M, et al. (2015), "The impact of endometrioma on IVF/ICSI outcomes: a systematic review and meta-analysis". 21(6), pp. 809-825.
9.         Kamath, Mohan S, et al. (2022), "Endometriosis and oocyte quality: an analysis of 13 614 donor oocyte recipient and autologous IVF cycles". 2022(3), p. hoac025.
10.       Kitajima, Michio, et al. (2014), "Enhanced follicular recruitment and atresia in cortex derived from ovaries with endometriomas". 101(4), pp. 1031-1037.
11.       Mifsud, Judith-Marie, Pellegrini, Livia, and Cozzolino, Mauro %J Journal of Clinical Medicine (2023), "Oocyte Cryopreservation in Women with Ovarian Endometriosis". 12(21), p. 6767.
12.       Oral, Engin (2022), Endometriosis and Adenomyosis: Global Perspectives Across the Lifespan, Springer Nature.
13.       Rangi, Sabrina, et al. (2023), "Fertility Preservation in Women with Endometriosis". 12(13), p. 4331.
14.       Santulli, Pietro, et al. (2021), "Fertility preservation for patients affected by endometriosis should ideally be carried out before surgery". 43(5), pp. 853-863.
15.       Senapati, Suneeta, et al. (2016), "Impact of endometriosis on in vitro fertilization outcomes: an evaluation of the Society for Assisted Reproductive Technologies Database". 106(1), pp. 164-171. e1.
16.       Yan, Niwei, et al. (2023), "Ovarian endometrioma increases the embryo aneuploid rate: an analysis of 7092 biopsied blastocysts from fertile monogenetic disease carriers". 23(1), p. 244.

Từ khóa: Đông lạnh noãn chủ động để bảo tồn khả năng sinh sản ở phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung buồng trứng