KS. Nông Thị Hoài, CNXN. Nguyễn Thị Thanh Huệ, CN. Nguyễn Quỳnh Như
Bệnh viện Đại học Y Dược Buôn Ma Thuột
 
I. Tổng quan
Theo số liệu của WHO năm 2023, lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một bệnh lý mãn tính phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 10% phụ nữ và trẻ em gái (tương đương 190 triệu người) trong độ tuổi sinh sản trên toàn thế giới. Đây là tình trạng các mô tương tự như niêm mạc tử cung phát triển bất thường ở bên ngoài tử cung, thường là trên buồng trứng, ống dẫn trứng và các bộ phận khác trong vùng chậu (1). Mô này vẫn hoạt động như niêm mạc tử cung bình thường, dày lên, vỡ ra và chảy máu trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt. Tuy nhiên, vì không có đường thoát ra ngoài cơ thể, máu và mô bị mắc kẹt, gây viêm và hình thành mô sẹo. Khái niệm LNMTC tập trung vào sự phát triển và chức năng bất thường của mô nội mạc ở vị trí không bình thường. Mô lạc nội mạc không chỉ gây đau đớn mà còn dẫn đến nhiều vấn đề sức khỏe nghiêm trọng khác và là một trong những nguyên nhân gây vô sinh. ​​
 
Hiện nay, ngày càng có nhiều nghiên cứu khuyến cáo chuyển đơn phôi được công bố. Việc chuyển nhiều phôi có mối tương quan với tỷ lệ đa thai, dẫn đến sự gia tăng các biến chứng cho cả mẹ và bé. Những biến chứng này bao gồm sinh non, nhẹ cân và các kết quả bất lợi chu sinh khác. Để giảm thiểu rủi ro liên quan đến đa thai, chuyển đơn phôi được các tổ chức thế giới khuyến nghị là phương pháp tiếp cận ưu tiên trong hỗ trợ sinh sản. Theo hướng dẫn của ESHRE 2024, không có bằng chứng cho thấy tỷ lệ trẻ sinh sống kém hơn khi chuyển đơn phôi so với chuyển phôi kép và khuyến nghị chuyển đơn phôi là quy trình tiêu chuẩn khi có nhiều hơn một phôi để đạt được một thai kỳ khỏe mạnh và giảm thiểu nguy cơ đa thai.
 
Công nghệ hỗ trợ sinh sản đã đem lại lợi ích đặc biệt cho những phụ nữ LNMTC gặp khó khăn trong việc có thai do ảnh hưởng của bệnh lên khả năng sinh sản. Việc chuyển đơn phôi vào tử cung trong một chu kỳ IVF, giúp giảm thiểu các rủi ro liên quan đến thai kỳ đa thai, như sinh non và trọng lượng cơ thể thai thấp. Đối với bệnh nhân mắc LNMTC, việc áp dụng chuyển đơn phôi thường được khuyến nghị để giảm thiểu các biến chứng tiềm ẩn và tối ưu hóa cơ hội mang thai thành công (2).
 
II. Ảnh hưởng của LNMTC đến khả năng sinh sản
Sự tiến triển của LNMTC có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của IVF. Buồng trứng bị tổn thương sau khi cắt bỏ u nội mạc tử cung được xem là một yếu tố quan trọng giải thích tác động bất lợi này. Một số ý kiến cho rằng các cơ chế khác cũng có thể giảm sự thành công của IVF ở phụ nữ bị LNMTC bao gồm giảm chất lượng tế bào noãn, khả năng thụ tinh và phát triển phôi, cũng như suy giảm khả năng làm tổ (3). Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây cho thấy những kết quả trái ngược, trong nghiên cứu hồi cứu của Viganò và cộng sự (2023) trên 314 bệnh nhân bị LNMTC thực hiện IVF đối chứng với nhóm bệnh nhân vô sinh do chỉ định khác, kết quả cho thấy tỷ lệ thụ tinh không có sự khác biệt giữa phụ nữ có và không có LNMTC (lần lượt là 78% so với 75%, p = 0,24) (4). Trong một nghiên cứu khác của Sanchez và cộng sự (2020) đã phân tích 429 chu kỳ ICSI ở phụ nữ trải qua phẫu thuật LNMTC giai đoạn trung bình/nặng và so sánh với 851 chu kỳ ở nhóm đối chứng, cho thấy không có sự khác biệt về số lượng phôi giai đoạn phân chia và tỷ lệ phôi chất lượng tốt/trung bình giữa hai nhóm. Tuy nhiên, nghiên cứu này ghi nhận cơ hội mang thai giảm ở nhóm phụ nữ mắc LNMTC. Điều này có thể được giải thích là do cần sử dụng liều gonadotropin cao hơn ở nhóm LNMTC để đạt được cùng số lượng noãn bào (5). Ngoài ra, LNMTC có thể dẫn đến các biến chứng sản khoa khi mang thai bởi sự kích hoạt quá mức của các gốc tự do trong tử cung. Tương tự, các quá trình viêm ở nội mạc tử cung, sự co bóp bệnh lý của tử cung, sự phá hủy các mô và mạch máu do tình trạng viêm mãn tính và tạo ra các chất dính có thể dẫn đến các biến chứng sản khoa. Các biến chứng sản khoa có thể xem xét: sẩy thai, thai ngoài tử cung, chuyển dạ sớm (vỡ ối sớm), nhẹ cân so với tuổi thai, chậm phát triển trong tử cung, tăng huyết áp và tiền sản, nhau tiền đạo, xuất huyết tử cung, biến chứng đường ruột (6).
 
Về biến chứng sẩy thai, trong một nghiên cứu năm 2016 của tác giả Santulli và cộng sự nhằm làm sáng tỏ mối quan hệ giữa lạc nội mạc tử cung và sẩy thai, đã phát hiện ra rằng trong một nhóm gồm 478 phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung, 139 người có tiền sử sẩy thai. Ngược lại, nhóm 964 phụ nữ không bị lạc nội mạc tử cung chỉ có 187 trường hợp sẩy thai. Vì vậy, họ kết luận rằng tỷ lệ sẩy thai ở phụ nữ bị LNMTC cao hơn ở những phụ nữ không mắc bệnh. Nghiên cứu khác của Zullo vào năm 2017 dựa trên 24 nghiên cứu, cho thấy LNMTC có thể là yếu tố quyết định dẫn đến sẩy thai trong ba tháng đầu. Theo nghiên cứu của Berlac và cộng sự (2017), phụ nữ bị LNMTC có nguy cơ cao hơn về một số kết quả bất lợi như tiền sản giật và biến chứng nhau thai trong thai kỳ và khi sinh. Trẻ sơ sinh có nguy cơ sinh non, dị tật bẩm sinh và tỷ lệ tử vong sơ sinh cao hơn (7). Ngoài ra thai nhi còn tăng nguy cơ bị nhẹ cân và phát triển kém nguyên nhân đến từ giảm tưới máu nhau thai, giảm thể tích nhau thai, kháng progesterone và các quá trình viêm mãn tính liên quan đến LNMTC theo Nirgianakis và cộng sự (2018). Trong nghiên cứu này Nirgianakis phát hiện rằng những phụ nữ có tiền sử LNMTC, bất kể mức độ thâm nhập, đều có nguy cơ chảy máu. Lý do cho hiện tượng này là do vùng tiếp giáp trở nên biệt hóa bất thường, dẫn đến gia tăng các yếu tố gây viêm cục bộ, làm gián đoạn khả năng co bóp của tử cung và sự dính ở sàn chậu, làm tăng thêm căng thẳng oxy hóa. Điều này dường như làm ảnh hưởng đến sinh lý bệnh của LNMTC thông qua sự mất cân bằng giữa các gốc tự do oxy và chất chống oxy hóa.
 
Tóm lại, LNMTC là một trong các yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng sinh sản của phụ nữ, làm giảm cơ hội mang thai và tăng các yếu tố bất lợi trong suốt thai kỳ.
 
III. Kết cục lâm sàng chuyển đơn phôi ở phụ nữ LNMTC
Phụ nữ LNMTC được cho là có liên quan đến tình trạng viêm và mất cân bằng estrogen và progesterone do tình trạng kháng progesterone (8). Sự mất cân bằng này đã được chứng minh là làm giảm khả năng tiếp nhận nội mạc tử cung. Như vậy việc chuyển đơn phôi đối với nhóm phụ nữ LNMTC có làm giảm đi cơ hội có trẻ sinh sống của bệnh nhân hay không?
 
Tỷ lệ mang thai lâm sàng
Đối với phụ nữ vô sinh do LNMTC, IVF thường được coi là một lựa chọn điều trị. Trong một phân tích tổng hợp của Handam và cộng sự vào năm 2015 đã chỉ ra rằng những bệnh nhân bị LNMTC trải qua IVF có tỷ lệ sinh sống cũng như tỷ lệ mang thai lâm sàng và tỷ lệ sẩy thai là tương đương khi so sánh với những phụ nữ không bị mắc bệnh này (9). Trong nghiên cứu bệnh chứng của Feichtinger và cộng sự vào năm 2019, nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân LNMTC trẻ tuổi (<40 tuổi) về chuyển đơn phôi tươi và chuyển đơn phôi đông lạnh. Chuyển đơn phôi tươi được thực hiện ở 72,0% nhóm bệnh nhân LNMTC và 75,6% ở nhóm chứng, sự khác biệt nhỏ không có ý nghĩa thống kê. Phụ nữ bị LNMTC được chuyển phôi đông lạnh trong các chu kỳ liên tiếp với tỷ lệ tương tự như đối chứng (66,5% so với 63,2%; p = 0,49). Tỷ lệ mang thai trên mỗi chu kỳ chọc hút hay chuyển phôi tươi không khác biệt giữa phụ nữ bị LNMTC so với nhóm chứng (lần lượt là 32,4% so với 31,1%; p = 0,73 và 35,8% so với 34,6%; p = 0,81) (10). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Sachs và cộng sự vào năm 2023 với 66 lần chuyển đơn phôi nang đông lạnh không sinh thiết của phụ nữ LNMTC và 96 lần ở phụ nữ có biểu hiện vô sinh không rõ nguyên nhân. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mang thai lâm sàng (47,0% so với 32,3%; p = 0,059) là tương đương nhau giữa cả hai nhóm (11). Tuy nhiên, khi phân tích trên các phân nhóm nhỏ cho thấy tỷ lệ mang thai cao hơn ở giai đoạn I / II (p = 0,034) so với nhóm phụ nữ có biểu hiện vô sinh không rõ nguyên nhân.
 
Ngược lại, trong nghiên cứu hồi cứu của Wu và cộng sự vào năm 2021 thực hiện trên 1724 đối tượng, trong đó 862 phụ nữ bị LNMTC và 862 phụ nữ không bị LNMTC trải qua IVF/ICSI. Kết quả cho thấy LNMTC làm giảm tỷ lệ mang thai so với nhóm đối chứng (P < 0,05) nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ sinh sống tích lũy (39,32% so với 46,87%; P = 0,002) (12). Nhìn chung các kết quả hiện tại về hiệu quả chuyển đơn phôi ở nhóm LNMTC so với nhóm không mắc bệnh còn nhiều kết quả trái ngược nhau. Trong tương lai cần có nghiên cứu với số liệu lớn hơn để có thể có đầy đủ bằng chứng nhằm đưa ra kết luận cuối cùng.
 
Tỷ lệ trẻ sinh sống
Trước những nghiên cứu cho thấy nhiều sự khác biệt trong kết quả lâm sàng, đã có nhiều tranh luận liệu tỷ lệ mang thai thấp hơn là do ảnh hưởng đến chất lượng tế bào noãn hay khả năng tiếp nhận nội mạc tử cung gây ảnh hưởng đến tỷ lệ làm tổ. Năm 2022, Kamath và cộng sự thực hiện nghiên cứu phân tích trên 13.614 chu kỳ IVF ở phụ nữ bị LNMTC gồm tổng cộng 758 chu kỳ xin noãn, trong đó người nhận là phụ nữ được chẩn đoán LNMTC và 12.856 chu kỳ IVF tự thân (13). Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ trẻ sinh sống ở phụ nữ bị LNMTC trải qua chu kỳ chuyển phôi tươi – xin noãn so với phụ nữ trải qua chu kỳ chuyển phôi tươi - IVF tự thân (31,6% so với 31,0%; OR 1,03; CI 99,5% 0,79 - 1,35). Tương tự như vậy, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ trẻ sinh sống ở phụ nữ bị LNMTC trải qua chu kỳ chuyển phôi đông lạnh – xin noãn so với phụ nữ trải qua chu kỳ chuyển phôi đông lạnh – noãn tự thân (19,6% so với 24%; OR 0,77; CI 99,5% 0,47–1,25). Các tác giả báo cáo không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sinh sống giữa hai nhóm trong cả chu kỳ chuyển phôi tươi và đông lạnh, cho thấy chất lượng noãn không ảnh hưởng đến kết quả IVF ở phụ nữ bị LNMTC, mặc dù không có thông tin về mức độ LNMTC hoặc số lượng noãn thu được. Những phát hiện này cho thấy rằng không có ảnh hưởng của chất lượng tế bào noãn đối với kết quả IVF ở phụ nữ bị LNMTC.
 
Một nghiên cứu gần đây vào năm 2021 của Bishop và cộng sự về tỷ lệ phôi lệch bội và chuyển phôi nang nguyên bội đông lạnh ở phụ nữ bị LNMTC (n = 39) và hai nhóm đối chứng gồm nhóm vô sinh do yếu tố nam (n = 253) và nhóm chỉ định hỗ trợ sinh sản dựa trên xét nghiệm PGT-M (n = 36) (14). Các tác giả không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ trẻ sinh sống ở phụ nữ bị LNMTC so với yếu tố nam và nhóm PGT-M khi kiểm soát chất lượng phôi bằng cách chỉ sử dụng chu kỳ chuyển phôi nang nguyên bội đông lạnh. Đáng chú ý, tỷ lệ lệch bội không có sự khác biệt ở bệnh nhân LNMTC. Chuyển đơn phôi đã được chứng minh là làm giảm số lượng các biến chứng thai kỳ, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ sơ sinh mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ sinh sống tích lũy (15). Điều này phù hợp với kết quả trong nghiên cứu khác vào năm 2016 của Chauffour và cộng sự về kết quả sau khi chuyển đơn phôi ở phụ nữ LNMTC dưới 35 tuổi trong chu kỳ đầu tiên. Như vậy, LNMTC dường như không ảnh hưởng đến tỷ lệ trẻ sinh sống sau khi thực hiện chuyển đơn phôi.
 
IV. Kết luận
Tình trạng LNMTC có thể làm giảm chất lượng noãn và chất lượng phôi, ảnh hưởng đến sự thụ tinh, làm tổ và phát triển phôi. Tuy rằng các nghiên cứu hiện tại vẫn còn nhiều mâu thuẫn về tỷ lệ mang thai nhưng không làm giảm tỷ lệ sinh sống trong các chu kỳ thực hiện chuyển đơn phôi khi điều trị thụ tinh trong ống nghiệm.
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Endometriosis [Internet]. [cited 2024 May 15]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis
2. Surrey ES. Endometriosis-Related Infertility: The Role of the Assisted Reproductive Technologies. BioMed Res Int. 2015;2015:482959.
3. Somigliana E, Li Piani L, Paffoni A, Salmeri N, Orsi M, Benaglia L, et al. Endometriosis and IVF treatment outcomes: unpacking the process. Reprod Biol Endocrinol. 2023 Nov 7;21(1):107.
4. Viganò P, Reschini M, Ciaffaglione M, Cucè V, Casalechi ​Maíra, Benaglia L, et al. Conventional IVF performs similarly in women with and without endometriosis. J Assist Reprod Genet. 2023 Mar;40(3):599–607.
5. Sanchez AM, Pagliardini L, Cermisoni GC, Privitera L, Makieva S, Alteri A, et al. Does Endometriosis Influence the Embryo Quality and/or Development? Insights from a Large Retrospective Matched Cohort Study. Diagn Basel Switz. 2020 Feb 3;10(2):83.
6. Tsikouras P, Oikonomou E, Bothou A, Chaitidou P, Kyriakou D, Nikolettos K, et al. The Impact of Endometriosis on Pregnancy. J Pers Med. 2024 Jan 22;14(1):126.
7. Berlac JF, Hartwell D, Skovlund CW, Langhoff-Roos J, Lidegaard Ø. Endometriosis increases the risk of obstetrical and neonatal complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017;96(6):751–60.
8. Lessey BA, Kim JJ. Endometrial receptivity in the eutopic endometrium of women with endometriosis: it is affected, and let me show you why. Fertil Steril. 2017 Jul 1;108(1):19–27.
9. Hamdan M, Dunselman G, Li TC, Cheong Y. The impact of endometrioma on IVF/ICSI outcomes: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2015 Nov 1;21(6):809–25.
10.       Feichtinger M, Nordenhök E, Olofsson JI, Hadziosmanovic N, Rodriguez-Wallberg KA. Endometriosis and cumulative live birth rate after fresh and frozen IVF cycles with single embryo transfer in young women: no impact beyond reduced ovarian sensitivity—a case control study. J Assist Reprod Genet. 2019 Aug 1;36(8):1649–56.
11.       Sachs MK, Makieva S, Dedes I, Kalaitzopoulos DR, El-Hadad S, Xie M, et al. Higher miscarriage rate in subfertile women with endometriosis receiving unbiopsied frozen-warmed single blastocyst transfers. Front Cell Dev Biol [Internet]. 2023 Apr 14 [cited 2024 May 17];11. Available from: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcell.2023.1092994
12.       Wu Y, Yang R, Lan J, Lin H, Jiao X, Zhang Q. Ovarian Endometrioma Negatively Impacts Oocyte Quality and Quantity But Not Pregnancy Outcomes in Women Undergoing IVF/ICSI Treatment: A Retrospective Cohort Study. Front Endocrinol [Internet]. 2021 Nov 22 [cited 2024 May 15];12. Available from: https://www.frontiersin.org/journals/endocrinology/articles/10.3389/fendo.2021.739228/full
13.       Kamath MS, Subramanian V, Antonisamy B, Sunkara SK. Endometriosis and oocyte quality: an analysis of 13 614 donor oocyte recipient and autologous IVF cycles. Hum Reprod Open. 2022 Jan 1;2022(3):hoac025.
14.       Bishop LA, Gunn J, Jahandideh S, Devine K, Decherney AH, Hill MJ. Endometriosis does not impact live-birth rates in frozen embryo transfers of euploid blastocysts. Fertil Steril. 2021 Feb 1;115(2):416–22.
15.       Feichtinger M, Nordenhök E, Olofsson JI, Hadziosmanovic N, Rodriguez-Wallberg KA. Endometriosis and cumulative live birth rate after fresh and frozen IVF cycles with single embryo transfer in young women: no impact beyond reduced ovarian sensitivity-a case control study. J Assist Reprod Genet. 2019 Aug;36(8):1649–56.
 

Từ khóa: Hiệu quả chuyển đơn phôi ở phụ nữ lạc nội mạc tử cung