CN. Phạm Duy Tùng, CN. Phan Thị Ngọc Linh, ThS. Phan Thị Kim Anh, BS. Hồ Ngọc Anh Vũ
Đơn vị Hỗ trợ sinh sản (IVFMD), Bệnh viện Mỹ Đức

1.      Đặt vấn đề
Vô tinh không do tắc (Non obstructive azoospermia - NOA) là tình trạng không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch, có liên quan đến các bất thường nội tại tinh hoàn làm giảm sản xuất tinh trùng nghiêm trọng. NOA ảnh hưởng đến khoảng 1% nam giới trên thế giới và chiếm 10% nguyên nhân vô sinh ở nam giới hiếm muộn (1). Nguyên nhân dẫn đến vô tinh không do tắc có thể đến từ tinh hoàn (suy sinh dục nguyên phát) hoặc trước tinh hoàn gồm hạ đồi và tuyến yên (suy sinh dục thứ phát). Trong khi suy sinh dục thứ phát có thể điều trị bằng liệu pháp hormone thay thế, suy sinh dục nguyên phát với các tổn thương từ tinh hoàn khiến sự tương tác và trao đổi tín hiệu của các dòng tế bào bị suy giảm, tăng hoạt động của các gốc oxy hoá tự do và quá trình viêm của mô từ đó dẫn đến những tổn thương không hồi phục và cuối cùng dẫn đến mất hoàn toàn chức năng sinh tinh và sinh hormone của tinh hoàn (2).

Với sự phát triển của công nghệ hỗ trợ sinh sản, việc có con di truyền đối với những bệnh nhân NOA nguyên phát là hoàn toàn khả thi nếu chuyên viên phôi học có thể tìm thấy tinh trùng dù cho số lượng hạn chế. Hiện nay, phương pháp thu nhận tinh trùng ở nhóm bệnh nhân NOA an toàn và hiệu quả nhất là phẫu thuật trích tinh trùng từ mô tinh hoàn (testicular sperm extraction – TESE). Đặc biệt, phương pháp trích tinh trùng từ mô tinh hoàn vi phẫu (microdissection testicular sperm extraction – mTESE) là kỹ thuật trong đó nhờ vào việc chủ động tìm ống sinh tinh tiềm năng dưới hỗ trợ của kính hiển vi quang học giúp giảm thiểu sự mất mát mô tinh hoàn cũng như tổn thương đối với tinh hoàn (3). Trong đó, tỷ lệ thu nhận tinh trùng từ TESE được báo cáo có thể đạt từ 40,1 đến 50% và mTESE được ghi nhận cho khả năng thu nhận cao gấp 1,5 lần so với TESE (4-6). Tỷ lệ này thay đổi theo các kiểu hình mô học khác nhau ở những bệnh nhân vô tinh không do tắc, phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân dẫn đến tổn thương tinh hoàn do di truyền hay các bệnh lý, chấn thương mắc phải. Một số nghiên cứu cho thấy, đối với những bệnh nhân không thu nhận được tinh trùng trong lần mTESE đầu tiên, tỷ lệ thu nhận tinh trùng trung bình trong lần phẫu thuật thứ hai chỉ đạt khoảng 18,6% (7), nhưng cũng có thể đạt đến 50% nếu sử dụng phương pháp mTESE đối với bệnh nhân đã thực hiện TESE thất bại (4). Tuy vậy những nghiên cứu này không đưa ra các báo cáo về đặc điểm mô học của bệnh nhân trước khi thực hiện phẫu thuật lại lần hai, cho thấy tỷ lệ thành công khi thực hiện lại không thực sự chắc chắn. Do đó, những bệnh nhân từng phẫu thuật thu tinh trùng thất bại có thể sẽ phải thực hiện lại nhiều lần để thu đủ lượng tinh trùng mong muốn. Việc phẫu thuật lặp lại nhiều lần có thể dẫn đến những hậu quả như xơ hóa, teo tinh hoàn cùng với những ảnh hưởng về mặt kinh tế và tâm lý của bệnh nhân (6). Cho đến hiện nay,  những phương pháp hỗ trợ nhằm cải thiện khả năng sinh tinh ở nhóm bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật thu tinh trùng thất bại vẫn rất hạn chế về số lượng và tiềm năng ứng dụng.

Nổi bật trong số các phương pháp hỗ trợ có huyết tương giàu tiểu cầu (PRP), một sản phẩm tự thân có nguồn gốc từ máu, được tạo ra thông qua quá trình ly tâm máu toàn phần, giàu các yếu tố tăng trưởng và các cytokine. Những yếu tố này thúc đẩy quá trình lành vết thương và tái tạo mô thông qua các quá trình tạo mạch, hóa hướng động, di chuyển, tăng sinh, biệt hóa tế bào và làm giảm các hoạt động viêm (8). PRP đã được nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng trong nhiều lĩnh vực y học, trong đó có cả lĩnh vực hỗ trợ sinh sản (9, 10). Với các đặc điểm như vậy, PRP có thể là một giải pháp tiềm năng trong việc cải thiện khả năng sinh tinh ở nhóm bệnh nhân vô tinh không do tắc đã thất bại trong việc thu nhận tinh trùng thông qua phẫu thuật nhưng vẫn còn khả năng sinh tinh khi đánh giá qua mô học. Bài viết cung cấp những cập nhật về hiện trạng sử dụng PRP trong điều trị cho các bệnh nhân vô tinh không do tắc đã có tiền sử thu nhận tinh trùng thất bại bằng TESE/mTESE và tiềm năng ứng dụng trong tương lai.
 
2.      Nguyên nhân gây vô tinh không do tắc và phương pháp chăm sóc hiện tại
Nguyên nhân của NOA được phân thành hai nhóm chính: nguyên phát và thứ phát. NOA thứ phát xuất phát từ sự suy giảm trong hoạt động của vùng hạ đồi hoặc tuyến yên, dẫn đến việc thiếu hụt của các hormone FSH và LH. Không có sự kích thích từ FSH và LH, tinh hoàn không thể thực hiện chức năng sinh hormone sinh dục và sinh tinh bình thường. Nếu tình trạng này kéo dài có thể khiến tinh hoàn bị teo và mất chức năng hoàn toàn. Tuy nhiên, NOA thứ phát tương đối dễ phát hiện và điều trị, với đặc trưng về nồng độ của cả ba loại hormone FSH, LH và testosterone đều thấp dưới ngưỡng. Bệnh nhân ở nhóm NOA thứ phát có thể được điều trị bằng hormone với tỷ lệ thu nhận tinh trùng sau điều trị có thể đạt đến 75% (11).
Ngược lại, nhóm bệnh nhân NOA nguyên phát xuất phát từ sự suy giảm hoạt động của chính tinh hoàn trong khi vùng hạ đồi và tuyến yên hoạt động bình thường. Đặc trưng của những bệnh nhân này là nồng độ testosterone thấp trong khi FSH và LH lại cao bất thường, bên cạnh đó khả năng sinh tinh của bệnh nhân suy giảm nghiêm trọng hoặc mất hoàn toàn. NOA nguyên phát có thể đến từ các nguyên nhân bẩm sinh như hội chứng Klinefelter hay đột biến mất đoạn nhiễm sắc thể Y. Ngoài ra, có thể do các nguyên nhân mắc phải như tổn thương hay xoắn tinh hoàn, viêm teo tinh hoàn hậu quai bị hay điều trị ung thư bằng hoá trị hay xạ trị (12). Về lâu dài, những biến chứng có thể có bao gồm teo tinh hoàn, dương vật nhỏ, giảm ham muốn tình dục, bốc hoả, tâm trạng bất thường. Với các đặc điểm như vậy, việc xác định bệnh nhân NOA nguyên phát tương đối khó khăn vì tổn thương có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào trong cuộc đời mà không ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống của họ. Do đó, khi đến độ tuổi sinh sản các biến chứng thường đã nặng và khả năng sinh tinh của tinh hoàn gần như đã không còn. Trừ những trường hợp đột biến di truyền nặng như mất đoạn nhiễm sắc thể AZFa,b, đột biến các thụ thể FSH và LH; đại đa số các trường hợp NOA vẫn có những khu vực còn khả năng sinh tinh dù ở mức độ hạn chế và có thể thu nhận bằng phẫu thuật tinh hoàn. Trong đó, TESE và mTESE là hai phương pháp phổ biến nhất với mTESE hiện được coi là phương pháp tiêu chuẩn nhờ vào các lợi ích do nó mang lại. mTESE sử dụng kính hiển vi để quan sát các ống sinh tinh tiềm năng dựa vào đặc điểm về kích thước và màu sắc, từ đó giúp thu nhận tinh trùng chính xác hơn và ít gây ra các tổn thương cơ học khác cho tinh hoàn so với phương pháp thu nhận mù như TESE. Tuy nhiên, kết quả thu nhận tinh trùng bằng mTESE có sự biến động lớn giữa các nhóm báo cáo và cho đến nay nhiều nghiên cứu vẫn đang tìm các chỉ số giúp tiên lượng được khả năng thu nhận tinh trùng cho bệnh nhân như độ tuổi, nồng độ các hormone FSH, LH, inhibin B trong máu, thể tích tinh hoàn cũng như kết quả phân tích mô tinh hoàn của bệnh nhân (13, 14).

Đối với những bệnh nhân thất bại trong việc thu nhận tinh trùng trong thủ thuật TESE hoặc mTESE, mẫu mô tinh hoàn của họ sẽ được nhuộm nhằm đánh giá sự toàn vẹn về cấu trúc của các ống sinh tinh, sự hiện diện của các tế bào mầm sinh tinh cũng như hoạt động của các tế bào này dừng phát triển ở giai đoạn nào. Kết quả nhuộm mô tinh hoàn có ý nghĩa quan trọng trong việc tiên lượng khả năng thành công trong việc thu nhận tinh trùng ở những lần phẫu thuật tiếp theo (14). Bên cạnh cần có sự hoạt động của các tế bào mầm sinh tinh, mức độ toàn vẹn cấu trúc ống sinh tinh đóng vai trò quan trọng trong việc tạo các giá thể cũng như cung cấp dinh dưỡng cho tế bào Sertoli, Leydig, tế bào mầm sinh dục phát triển và biệt hoá. Thang Johnsen được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương dựa vào sự hiện diện và cách sắp xếp của các tế bào trong mô tinh hoàn. Tuy nhiên, ngưỡng giá trị của thang dùng để tiên lượng khả năng thành công vẫn còn nhiều tranh cãi. Trong nghiên cứu của Rohan cho thấy, điểm mô học cần đạt ít nhất 5 để có thể thu nhận được tinh trùng, trong khi Cetinkaya cho rằng mức điểm 2 theo thang Johnsen vẫn còn khả năng sinh tinh và vẫn có thể thu nhận được tinh trùng từ mẫu mô tinh hoàn (15, 16). Với các đặc điểm mô học đa dạng ở bệnh nhân NOA, rất khó có thể xác định được tỷ lệ thành công trước khi bệnh nhân thực hiện thủ thuật, cũng như gần như không có biện pháp can thiệp trước phẫu thuật giúp cải thiện khả năng thu nhận tinh trùng của bệnh nhân. Trong trường hợp đối với những bệnh nhân vẫn còn các tế bào mầm sinh tinh (từ độ 2 theo thang Johnsen), PRP có thể được sử dụng nhằm tái tạo cấu trúc cũng như chức năng sinh tinh của tinh hoàn.
 
3.      Tổng quan về huyết tương giàu tiểu cầu (PRP)
3.1.            Lý thuyết về tiểu cầu
Phần lớn các chức năng của huyết tương giàu tiểu cầu đến từ hoạt động của tiểu cầu. Tiểu cầu là những tế bào máu nhỏ, có dạng hình đĩa, kích thước khoảng từ 1 - 3 μm. Trong tuần hoàn máu, số lượng tiểu cầu dao động từ 1,5 - 3,0 × 10⁵ tế bào/mL, và thời gian bán rã trong cơ thể là khoảng 7 ngày. Tiểu cầu được hình thành trong tủy xương từ quá trình điều hòa cảm ứng của Thrombopoietin và tế bào khổng lồ. Tế bào khổng lồ khi trưởng thành sẽ bắt đầu tách các mảnh tế bào chất để giải phóng tiểu cầu vào hệ tuần hoàn (17). Tiểu cầu gồm ba loại bào quan chính là lysosome, hạt đặc và hạt α. Bên trong hạt đặc chứa ADP, ATP, serotonin và canxi, trong khi đó hạt α chứa các yếu tố đông máu, yếu tố tăng trưởng và các protein. Bình thường, các hạt trong tiểu cầu sẽ tách biệt nhau nhờ hệ thống khung actin nội bào, làm cho tiểu cầu ở trạng thái bất hoạt. Khi cơ thể xảy ra tổn thương ở những vị trí nhất định, tiểu cầu sẽ liên kết với collagen và yếu tố Willebrand tại các thành mạch bị tổn thương, thông qua các thụ thể glycoprotein Ib và IIb/IIIa có trên màng tiểu cầu. Khi được hoạt hoá, tiểu cầu sẽ thay đổi hình dạng và hình thành chân giả, thúc đẩy quá trình kết tập tiểu cầu để hình thành các nút chặn và giải phóng các yếu tố có trong hạt đặc và hạt α thông qua hệ thống kênh mở (17, 18). Các hạt α sẽ tiết ra các yếu tố tăng trưởng tại vị trí vết thương gần như ngay tại lúc xuất hiện tổn thương, do đó việc tái tạo mô bị tổn thương được bắt đầu trực tiếp bằng việc hình thành mô liên kết mới và tái tạo mạch máu (17).
3.2.            Thành phần của huyết tương giàu tiểu cầu
PRP được định nghĩa là một phần huyết tương của máu tự thân có nồng độ tiểu cầu cao hơn mức cơ bản. Do đó, PRP không chỉ chứa lượng tiểu cầu cao mà còn có đầy đủ các yếu tố đông máu, yếu tố tăng trưởng, chemokine, cytokine và các protein kết dính khác. Một số yếu tố tăng trưởng quan trọng được tiểu cầu giải phóng trong PRP bao gồm yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF), yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF), yếu tố tăng trưởng giống insulin 1, 2 (IGF-1, IGF-2), matrix metallicoproteinase 2, 9 (MMP-2, MMP-9) và interleukin 8. Các yếu tố này sau khi được giải phóng sẽ làm thay đổi vi môi trường xung quanh tế bào làm thay đổi tình trạng viêm, hình thành mạch, di cư và tăng sinh tế bào gốc theo nhiều con đường (9, 10, 19).
 
XEM TIẾP PHẦN 2 TẠI ĐÂY

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.         Tao Y. Endocrine aberrations of human nonobstructive azoospermia. Asian Androl. 2022;24(3):274-86.
2.         Hasan H, Bhushan S, Fijak M, Meinhardt A. Mechanism of inflammatory associated impairment of sperm function, spermatogenesis and steroidogenesis. Frontiers in endocrinology. 2022;13:897029.
3.         Vahidi S, Horoki AZ, Talkhooncheh MH, Jambarsang S, Marvast LD, Sadeghi A, et al. Success rate and ART outcome of microsurgical sperm extraction in non obstructive azoospermia: A retrospective study. Int J Reprod Biomed. 2021;19(9):781-8.
4.         Boeri L, Bebi C, Dente D, Greco E, Turetti M, Capece M, et al. Outcomes and predictive factors of successful salvage microdissection testicular sperm extraction (mTESE) after failed classic TESE: results from a multicenter cross-sectional study. Int J Impot Res. 2022;34(8):795-9.
5.         Major N, Edwards KR, Simpson K, Rogers M. An examination of predictive markers for successful sperm extraction procedures: a linear model and systematic review. Asian journal of andrology. 2023;25(1):38.
6.         Zhang F, Dai M, Yang X, Cheng Y, Ye L, Huang W, et al. Predictors of successful salvage microdissection testicular sperm extraction (mTESE) after failed initial TESE in patients with non‐obstructive azoospermia: a systematic review and meta‐analysis. Andrology. 2023.
7.         Özman O, Tosun S, Bayazıt N, Cengiz S, Bakırcıoğlu ME. Efficacy of the second micro–testicular sperm extraction after failed first micro–testicular sperm extraction in men with nonobstructive azoospermia. Fertility and Sterility. 2021;115(4):915-21.
8.         Pavlovic V, Ciric M, Jovanovic V, Stojanovic P. Platelet Rich Plasma: a short overview of certain bioactive components. Open medicine (Warsaw, Poland). 2016;11(1):242-7.
9.         Borş SI, Ibănescu I, Borş A, Abdoon ASS. Platelet‐rich plasma in animal reproductive medicine: Prospective and applications. Reproduction in Domestic Animals. 2022;57(11):1287-94.
10.       Calabrese EJ, Kapoor R, Dhawan G, Calabrese V. Hormesis mediates platelet‐rich plasma and wound healing. Wound Repair and Regeneration. 2023;31(1):56-68.
11.       Ide V, Vanderschueren D, Antonio L. Treatment of Men with Central Hypogonadism: Alternatives for Testosterone Replacement Therapy. Int J Mol Sci. 2020;22(1).
12.       Basaria S. Male hypogonadism. Lancet. 2014;383(9924):1250-63.
13.       Bernie AM, Ramasamy R, Schlegel PN. Predictive factors of successful microdissection testicular sperm extraction. Basic Clin Androl. 2013;23:5.
14.       Zhang F, Dai M, Yang X, Cheng Y, Ye L, Huang W, et al. Predictors of successful salvage microdissection testicular sperm extraction (mTESE) after failed initial TESE in patients with non-obstructive azoospermia: A systematic review and meta-analysis. Andrology. 2024;12(1):30-44.
15.       Rohan P, Daly N, O'Kelly A, O'Leary M, Dineen T, Shah N, et al. Evaluation of Microdissection Testicular Sperm Extraction (mTESE), Outcomes and Predictive Factors in Ireland: The Gold Standard for Men with Non-Obstructive Azoospermia. J Reprod Infertil. 2021;22(2):103-9.
16.       Teixeira TA, Pariz JR, Dutra RT, Saldiva PH, Costa E, Hallak J. Cut-off values of the Johnsen score and Copenhagen index as histopathological prognostic factors for postoperative semen quality in selected infertile patients undergoing microsurgical correction of bilateral subclinical varicocele. Transl Androl Urol. 2019;8(4):346-55.
17.       Everts PAM, Knape JTA, Weibrich G, Schönberger JPAM, Hoffmann J, Overdevest EP, et al. Platelet-rich plasma and platelet gel: a review. The Journal of extra-corporeal technology. 2006;38(2):174.
18.       Fitch-Tewfik JL, Flaumenhaft R. Platelet granule exocytosis: a comparison with chromaffin cells. Frontiers in endocrinology. 2013;4:77.
19.       Alves R, Grimalt R. A review of platelet-rich plasma: history, biology, mechanism of action, and classification. Skin appendage disorders. 2018;4(1):18-24.

Từ khóa: PRP, huyết tương giàu tiểu cầu, vô tinh không do tắc, khả năng sinh tinh