Hoàng Trần An Khánh, Hồ Ngọc Anh Vũ 
 
MỞ ĐẦU
Trong thực hành lâm sàng từ trước tới nay, kích thích buồng trứng thường được bắt đầu từ ngày 2 hoặc ngày 3 vòng kinh. Việc này dựa trên hai lý do chính: (i) Nhằm đảm bảo nồng độ FSH huyết thanh đạt trên ngưỡng phát triển đa nang noãn, (ii) Đảm bảo đồng bộ phôi với nội mạc tử cung nhằm tối ưu hoá chuyển phôi tươi. Ngày nay, với những tiến bộ mạnh mẽ của công nghệ trữ lạnh phôi, kích thích buồng trứng không còn nhất thiết gắn liền với chuyển phôi tươi, từ đó mở ra nhiều cánh cửa cho các xu hướng mới, trong đó có kích thích buồng trứng khởi phát một cách ngẫu nhiên hay “random start” (RSOS).
 
GIẢ THUYẾT
Năm 1983, McNatty và cộng sự nhận thấy trong pha hoàng thể, khi quan sát mô buồng trứng ghi nhận có sự có mặt của các nang có hốc nhỏ “khỏe mạnh”. Đến năm 2003, Baerwald và cộng sự báo cáo về những “làn sóng” chiêu mộ nang noãn trong một chu kỳ phóng noãn. Mặc dù chưa kết luận được rằng các nang xuất hiện kiểu “làn sóng” hay phát triển riêng lẻ và liên tục kế tiếp nhau chứ không phải thành từng đợt, nhưng thực tế luôn tồn tại các nang có hốc đáp ứng với FSH trong suốt chu kỳ kinh, và có thể đáp ứng với kích thích bên ngoài khung thời điểm đầu pha nang noãn hay ở bất cứ thời gian nào của chu kỳ kinh nguyệt.
 
KTBT phác đồ Random start ở bệnh nhân có bệnh lý ác tính
Thành công trong kích thích buồng trứng pha hoàng thể ở những bệnh nhân ung thư được báo cáo đầu tiên bởi Bedoschi (2010) và Sonmezer (2011).
 
Ở nhóm bệnh nhân này, do việc trữ noãn, trữ phôi cần được tiến hành nhanh nhất có thể nên việc KTBT diễn ra bất cứ thời điểm nào, khi gặp bệnh nhân. Tuy được kích thích ở giai đoạn từ ngày 14 đến 27 của chu kỳ kinh, số noãn trưởng thành và sự phân chia vẫn đạt mức bình thường.
 
Một tổng quan hệ thống 2021 so sánh KTBT phác đồ Random start và KTBT thường quy ở 1653 phụ nữ có bệnh lý ác tính, cho thấy KTBT phác đồ Random start mất nhiều thời gian và đòi hỏi nhiều gonadotrophin hơn. Trong khi đó, số noãn trưởng thành, số noãn trữ, tỷ lệ thụ tinh và số phôi trữ tương đồng giữa 2 nhóm. Esmaeilian và cộng sự cũng đã chỉ ra sự tương đồng giữa các tế bào hạt về chỉ số tồn tại, đặc điểm hình thái cũng như biểu hiện thụ thể với gonadotrophin, nồng độ enzyme sinh tổng hợp steroid, tổng hợp và sử dụng cholesterol, hoạt động của nội tiết sinh dục  ở thời điểm đầu và cuối pha nang noãn.
 
KTBT phác đồ Random start ở phụ nữ hiếm muộn và người hiến noãn
Những nghiên cứu lớn gần đây trên đối tượng hiếm muộn so sánh kích thích buồng trứng ở thời điểm đầu, cuối pha nang noãn và ở pha hoàng thể đều cho kết quả số lượng noãn, tỷ lệ thai cũng như trẻ sinh sống tương đương nhau. Ngoài ra, nhìn chung, kích thích pha hoàng thể dài hơn kích thích cổ điển khoảng 1 ngày. Martinez và cộng sự cũng cho thấy những kết quả tương tự ở đối tượng hiến noãn.
 
Zhu và Fu (2019) khi nghiên cứu kích thích buồng trứng bằng FSH lúc đường kính nang lớn nhất trên 14mm ở cuối pha nang noãn đã phát hiện không có trường hợp nào trong số 70 bệnh nhân có đỉnh LH thứ phát theo sau đỉnh LH tự nhiên. Nồng độ progesterone cao trong pha hoàng thể đã ngăn đỉnh LH hình thành. Sau đó, Zhu và Fu cũng đã so sánh nhóm kích thích từ ngày 6 vòng kinh mà không ức chế tuyến yên với nhóm áp dụng phác đồ PPOS ở thời điểm đầu pha nang noãn. Kết quả điều trị hiếm muộn và kết cục thai kỳ giữa hai nhóm là tương tự nhau.
 
Một nghiên cứu RCT gần đây trên 71 người hiến noãn, so sánh hai thời điểm KTBT:  đầu pha nang noãn và cuối pha nang noãn. Ở nhóm cuối pha nang noãn, GnRH antagonist chỉ được sử dụng khi nồng độ LH máu đạt 10 IU/L. Chỉ duy nhất 1 trường hợp cần sử dụng GnRH antagonist; do đó, giúp giảm chi phí hơn nhóm kích thích thường quy.
 
De Rijdt và cộng sự (2023) cho rằng cần thận trọng thực hiện các biện pháp ngăn phóng noãn sớm thay vì chỉ dựa vào progesterone nội sinh. Với chi phí thấp và không phải xét nghiệm nội tiết, phác đồ PPOS thường được ưu chuộng hơn ở KTBT phác đồ Random start.
 
Random start ở phụ nữ giảm dự trữ buồng trứng
Kích thích buồng trứng liên tục (Duo-stim) bao gồm hai lần kích thích, lần đầu ở đầu pha nang noãn và lần hai ở pha hoàng thể trên cùng một chu kỳ kinh. Một nghiên cứu RCT gần đây (2023) so sánh KTBT trong 2 chu kỳ với Duo-stim ở nhóm giảm dự trữ buồng trứng. Kết quả ghi nhận ở 41 trường hợp Duo-stim, số noãn tương đương, nhưng tỷ lệ thụ tinh, tạo phôi cao hơn. Mặt khác, Ubaldi và cộng sự (2016) báo cáo kết quả tương đồng từ 2 pha của Duo-stim ở nhóm giảm dự trữ buồng trứng về số noãn, thụ tinh, tạo phôi và tỷ lệ phôi chỉnh bội.
 
Kết cục thai kỳ liên quan đến tuổi thai, cân nặng lúc sinh cũng như tỷ lệ biến chứng sản khoa và chu sinh không có sự khác biệt giữa nhóm KTBT thường quy và nhóm KTBT pha hoàng thể. Từ những dữ liệu nhất quán nêu trên, tính an toàn kích thích buồng trứng pha hoàng thể được ủng hộ hoàn toàn.
 
TỔNG KẾT
Tóm lại, các kết quả từ hầu hết các nghiên cứu đã nêu cho rằng kích thích buồng trứng vào thời điểm đầu, giữa pha nang noãn hay pha hoàng thể cho số noãn và kết cục thai tương tự trong nhiều bối cảnh lâm sàng và dân số khác nhau. Kết quả đồng nhất giữa các nhóm nghiên cứu khác nhau phần nào giúp cộng đồng khoa học thêm tự tin khi áp dụng rộng rãi KTBT Random start. Nhược điểm của KTBT Random start là tổng liều gonadotrophin sử dụng tăng do thiếu hụt FSH nội sinh trong thời điểm cuối pha nang noãn và trong pha hoàng thể. Tuy nhiên, sự khác biệt này dường như không làm thay đổi đáng kể kết cục lâm sàng. Thay vào đó, KTBT ở cuối pha nang noãn giúp giảm chi phí vì giảm nhu cầu khống chế đỉnh LH sớm.

Ở những nhóm phụ nữ không phải chuyển phôi tươi, kích thích buồng trứng có thể được tiến hành phù hợp với lịch trình bệnh nhân. Từ đó, bệnh nhân và bác sĩ không còn phải gò bó trong việc bắt đầu từ đầu chu kỳ kinh; hơn nữa, không cần sử dụng viên nội tiết tránh thai tổng hợp hoặc phương pháp khác để lên lịch chu kỳ kích thích. Cuối cùng là tránh mất ngày làm việc nhờ lập kế hoạch điều trị thêm linh hoạt.
 
Nguồn: Baris Ata, Antonio La Marca , Nikolaos Polyzos. Free your patients and yourself from day 2-3: start ovarian stimulation any time in freeze-all cycles. Reproductive BioMedicine Online, Volume 47, Issue 4, 2023, Article 103305. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2023.103305

Từ khóa: Xu hướng kích thích buồng trứng phác đồ random start: không còn bị gò bó bởi ngày 2-3 vòng kinh