Số liệu thống kê tại Mỹ năm 2017 ghi nhận thêm 61.380 ca bệnh mới và 10.920 ca tử vong vì ung thư nội mạc tử cung (NMTC). Tăng sản NMTC phức tạp không điển hình được xem là tổn thương dự báo khả năng phát triển thành ung thư. Thực tế, loại biến đổi này nếu không được điều trị thì 29% sẽ diễn tiến thành ung thư; 46% bệnh nhân tăng sản NMTC không điển hình được chỉ định phẫu thuật có kết quả sinh thiết sau mổ là ung thư dạng tuyến adenocarcinoma.

Cho đến nay, phẫu thuật cắt hoàn toàn tử cung vẫn là phương thức điều trị tiêu chuẩn cho tổn thương tăng sản NMTC phức tạp không điển hình và ung thư NMTC nguy cơ thấp. Dù vậy, đối với một số phụ nữ chưa đủ con hoặc sức khoẻ không đảm bảo cho cuộc phẫu thuật, liệu có lựa chọn nào khác?

Dựa trên cơ chế bệnh sinh, mô NMTC tiếp xúc với estrogen thường xuyên không có đối kháng của progesterone là yếu tố nguy cơ phát triển tăng sản bệnh lý, liệu pháp progesterone toàn thân đã được áp dụng hiệu quả với tỷ lệ thành công là 75-85% đối với tăng sản phức tạp không điển hình và 50-75% đối với ung thư NMTC giai đoạn sớm. Hạn chế của progesterone dùng toàn thân là tác dụng ngoại ý và khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân thấp. Vì vậy, progesterone tại chỗ, cụ thể như dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel (LNG-IUD), bắt đầu được điều trị cho bệnh lý này, tuy nhiên, hiệu quả chưa rõ ràng và việc diễn giải kết quả từ các nghiên cứu liên quan cần thận trọng.  

Mới đây, một nghiên cứu loạt ca hồi cứu được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của LNG-IUD trong điều trị các biến đổi ác tính của NMTC. Đối tượng nghiên cứu được sàng lọc từ cơ sở dữ liệu của Viện Ung Bướu Texas trong giai đoạn hơn 10 năm từ tháng 1/2003 đến tháng 6/2013. Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu là những phụ nữ có kết quả sinh thiết là tăng sản NMTC phức tạp không điển hình hoặc ung thư NMTC giai đoạn sớm, muốn đặt LNG-IUD vì mong muốn có con hoặc bản thân có bệnh lý nội khoa không thể phẫu thuật hoặc nguyện vọng không muốn phẫu thuật. Bệnh nhân không được điều trị progesterone toàn thân ít nhất 1 tháng trước thời điểm đặt LNG-IUD. Những trường hợp được chẩn đoán ung thư di căn hoặc xâm lấn cơ tử cung trên hình ảnh học không được chỉ định điều trị bảo tồn bằng LNG-IUD. Bệnh nhân được theo dõi, sinh thiết nội mạc tử cung mỗi 3 tháng trong 1 năm đầu, và sau đó mỗi 3-6 tháng đến khi bệnh lý được đánh giá là thoái triển. Kết cục chính của nghiên cứu là kết quả mô học NMTC thời điểm 6 tháng sau đặt LNG-IUD. Các kết cục về mô học lúc 3 tháng, 9 tháng, 12 tháng, tác dụng ngoại ý và tỷ lệ có thai cũng được ghi nhận. Hiệu quả điều trị được đánh giá là đáp ứng hoàn toàn, một phần, không đáp ứng hoặc tiến triển dựa trên tương quan của kết quả mô học NMTC trước và sau điều trị.

Trong giai đoạn hơn 10 năm, có 2.292 bệnh nhân mới được chẩn đoán ung thư NMTC và tăng sản NMTC không điển hình, trong đó 46 bệnh nhân được điều trị bằng LNG-IUD thoả tiêu chuẩn nghiên cứu. Có 32 đối tượng có kết quả sinh thiết lúc 6 tháng với tỷ lệ đáp ứng điều trị (hoàn toàn hoặc một phần) là 75%.

Trong nghiên cứu, có 3 trường hợp được đánh giá bệnh diễn tiến. Trường hợp đầu tiên chẩn đoán tăng sản NMTC phức tạp không điển hình, sau đặt LNG-IUD 6 tháng được nạo sinh thiết kiểm tra cho kết quả là ung thư NMTC giai đoạn 1, khi theo dõi đến 15 tháng thì kết quả sinh thiết trở về bình thường. Trường hợp thứ hai có tiền sử tăng sản phức tạp và ung thư NMTC giai đoạn 1, đã được điều trị Depo-provera trong 1 năm. Sau khi được chuyển sang đặt LNG-IUD 3 tháng, bệnh nhân được nạo sinh thiết cho kết quả ung thư giai đoạn 2 và được chỉ định phẫu thuật. Kết quả hình ảnh học trước phẫu thuật âm tính và giải phẫu bệnh mô tử cung sau phẫu thuật âm tính với tế bào ung thư còn sót lại (residual cancer). Trường hợp thứ 3 chẩn đoán ung thư NMTC giai đoạn 1, đáp ứng ổn định sau đặt LNG-IUD trong 43 tháng thì diễn tiến thành ung thư NMTC giai đoạn 2 và được chỉ định phẫu thuật. Bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI) 74 nên vượt quá chỉ định làm chẩn đoán hình ảnh học trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh lý là ung thư NMTC xâm lấn cơ tử cung 13mm, bệnh nhân tiếp tục được xạ trị và hiện đã trải qua 5 năm không tái phát.

Tổng cộng có 14 trường hợp không có kết quả sinh thiết lúc 6 tháng, trong đó 1 trường hợp phẫu thuật cắt tử cung theo nguyện vọng của bệnh nhân, 2 trường hợp chỉ có kết quả nạo sinh thiết đáp ứng hoàn toàn lúc 3 tháng sau đặt LNG-IUD và mất theo dõi sau đó, 11 trường hợp còn lại được nạo sinh thiết lúc 9-12 tháng và kết quả mô học đáp ứng hoàn toàn hoặc ổn định. Như vậy, thống kê trên cả 46 trường hợp, tỷ lệ đáp ứng điều trị là 76% (35/46), riêng với tăng sản NMTC phức tạp không điển hình là 82% (18/22) và 69% (11/16) với ung thư NMTC giai đoạn 1.

Đánh giá tại thời điểm 6 tháng sau đặt vòng, các tác giả ghi nhận kích thước tử cung to và không có tác động của progesterone ngoại sinh là những yếu tố liên quan ở những phụ nữ không đáp ứng điều trị. Các yếu tố như BMI, tuổi, tiền sử sản khoa, chủng tộc và điều trị metformin không liên quan đến hiệu quả của LNG-IUD. Trong những bệnh nhân chọn đặt LNG-IUD vì mong con, có 5 trường hợp để có thai sau khi lấy dụng cụ, trong đó 1 trường hợp có thai sinh sống.

Nhìn chung, tỷ lệ đáp ứng điều trị trong nhóm bệnh nhân tăng sản NMTC phức tạp không điển hình và ung thư NMTC giai đoạn sớm là 75%. Các tác giả cũng ghi nhận kích thước tử cung to có tác động làm giảm đáp ứng với điều trị progesterone tại chỗ. Kết quả nghiên cứu còn nhiều hạn chế do thiết kế hồi cứu và cỡ mẫu nhỏ, tuy nhiên đây là tiền đề cho thử nghiệm lâm sàng của nhóm tác giả trong tương lai.
 
Nguồn: Navdeep Pal, 2018. Treatment of Low-Risk Endometrial Cancer and Complex Atypical Hyperplasia With the Levonorgestrel-Releasing
Intrauterine Device, Obs & Gyn, Vol.0, No.0.

Từ khóa: Dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel trong điều trị ung thư nội mạc tử cung nguy cơ thấp