BS. Lê Đăng Khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, trên thế giới có khoảng 25% cặp vợ chồng hiếm muộn không rõ nguyên nhân và hơn 30% cặp hiếm muộn do yếu tố nam nhẹ (Gibbs và cs., 2008). Lựa chọn hướng điều trị đầu tay nào (IUI hay IVF) trong những trường hợp này ngày càng trở nên phổ biến trong thực hành lâm sàng (Chambers và cs., 2010). Nếu chọn phương án IUI, bệnh nhân sẽ thực hiện khoảng 2-3 chu kỳ (tổng thời gian khoảng 3-4 tháng thăm khám và điều trị). Khi thất bại, bệnh nhân này sẽ chuyển sang IVF. Nếu chọn phương án IVF, bệnh nhân chỉ thực hiện trong 1 chu kỳ chuyển phôi tươi kèm theo các chu kỳ phôi đông. Thực tế tại các trung tâm thụ tinh ống nghiệm vẫn còn tồn tại song song 2 phương hướng (IUI hoặc IVF) và không có phân định rõ hướng điều trị cụ thể. Trong khi đó, nguyên tắc điều trị hỗ trợ sinh sản (HTSS) là đi từ ít tốn kém, kỹ thuật thấp, ít xâm lấn (như IUI) cho đến đắt tiền, kỹ thuật cao, nhiều xâm lấn hơn (như IVF) (The Management os Infertility in Secondary Care, 1998; Effectiveness and treatment for unexplained infertility, 2006). Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa đủ bằng chứng ủng hộ nguyên tắc điều trị này, rất ít hướng dẫn lâm sàng hỗ trợ cho quan điểm chọn IUI (Chambers và cs., 2010). Bên cạnh đó, tỉ lệ thành công của IVF ngày càng tăng trong khi tỉ lệ thành công của IUI không đổi trong một thập kỷ qua (Chambers và cs., 2010). Đồng thời, thời gian thực hiện IVF ngắn hơn, chi phí ngày càng rẻ hơn, những phương án giảm thiểu tác dụng phụ và các biến chứng của IVF ngày càng được biết rõ. Hiện tại, tùy theo chiến lược điều trị lâm sàng, đặc điểm kinh tế của mỗi quốc gia và từng trường hợp cụ thể (điều kiện kinh tế, ước muốn có con, tôn giáo…) mà chọn phương hướng điều trị thích hợp (ưu tiên cho IUI hoặc IVF). Đặc biệt, nếu đặt yếu tố lâm sàng đơn thuần (tỉ lệ thành công) và quan điểm cá thể hóa trong điều trị lên trên yếu tố tài chính, không chỉ bệnh nhân mà các nhà lâm sàng đang có xu hướng ưu tiên chọn IVF hơn trong các trường hợp này. Trong khi ở các nước phát triển, người dân được chi trả toàn bộ hoặc một phần chi phí của quá trình điều trị hỗ trợ sinh sản thì ở các nước đang phát triển như Việt Nam với thu nhập bình quân đầu người thấp (khoảng 1.387.000 VND/tháng)(Office TctkGS, 2010), người dân phải hoàn toàn tự chi trả cho các chi phí này . Với nguồn lực giới hạn như vậy, phân tích chi phí-hiệu quả có thể là giải pháp phù hợp nhất hỗ trợ cho quyết định điều trị bác sĩ lâm sàng, quá trình hoạch định chiến lược cho các nhà quản lý và lựa chọn của bản thân bệnh nhân. Phân tích chi phí-hiệu quả là một trong những công cụ cơ bản hữu dụng trong các phương pháp lượng giá kinh tế để lượng giá và đánh giá hiệu quả của chương trình y tế, can thiệp y tế (Drummond và Torrance, 2005). Dựa trên quan điểm của bệnh nhân, phân tích chi phí-hiệu quả là cần thiết để đánh giá khoản chi phí điều trị mà mỗi bệnh nhân phải gánh chịu, cũng như và hiệu quả tương ứng có thể chấp nhận, để quyết định có hay không việc tiếp tục điều trị.

Mặc dù các lợi ích lâm sàng của hướng điều trị IVF ngày càng rõ nét nhưng tác động kinh tế và chi phí-hiệu quả của nó vẫn chưa rõ khi so sánh với hướng lựa chọn IUI. Sự tương quan giữa chi phí tăng thêm vẫn cần phải lượng giá nhằm tìm ra xem có thực sự tăng hiệu quả đầu ra (tỉ lệ có thai) là có ý nghĩa tương ứng với một lượng chi phí tăng thêm khi chọn lựa IVF hay không. Bài tổng quan này chỉ tập trung vào “chi phí-hiệu quả trong điều trị đầu tay các cặp vợ chồng hiếm muộn không rõ nguyên nhân hoặc do yếu tố nam nhẹ” dựa vào thông tin cập nhật từ y văn.

CHI PHÍ-HIỆU QUẢ CỦA CHƯƠNG TRÌNH HỖ TRỢ SINH SẢN

Hiện tại, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (KTHTSS) được sử dụng ngày càng tăng, tuy nhiên, những hiểu biết về kinh tế trong KTHTSS còn hạn chế trong hướng dẫn thực hành lâm sàng và hoạch định chính sách (Garceau và cs., 2002; Collins, 2002). Hiểu biết về kinh tế trong KTHTSS là vấn đề cực kỳ quan trọng. Đánh giá kinh tế y tế trong ngành KTHTSS sẽ giúp cho phương pháp luận ngày càng mạnh mẽ hơn so với những chứng cứ (lâm sàng) đã có trên y văn từ trước đến nay (Collins, 2002). Với những đặc thù kinh tế và định hướng thực hành lâm sàng của mỗi nước khác nhau, việc phân tích chi phí và ảnh hưởng của chúng cũng khác nhau. Từ những thông tin này, các vấn đề kinh tế y tế (bảo hiểm, trợ cấp, khả năng chi trả, chi phí-hiệu quả…) sẽ được phân tích và đánh giá để xác định yếu tố nào cần tác động nhằm tạo sự công bằng trong tiếp cận y tế kỹ thuật cao nhưng vẫn đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất (Connolly, 2010). Dựa theo mục tiêu của nghiên cứu, phần này xoay quanh chủ đề “chi phí-hiệu quả của IVF so với IUI trong điều trị hiếm muộn” với một số nghiên cứu đã có trên y văn.

Năm 1997, Zayed và cộng sự tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa IUI và IVF trên bệnh nhân hiếm muộn không rõ nguyên nhân và yếu tố nam nhẹ. Nghiên cứu cho rằng IUI nên là điều trị đầu tay trong những trường hợp này và không nên cổ súy cho hướng sử dụng IVF (đặc biệt đối với phác đồ dài). Kết quả cho thấy IUI có hiệu quả tương đương IVF nhưng với chi phí thấp hơn (Zayed và cs., 1997). Tuy nhiên, nghiên cứu này đa phần bàn luận về hiệu quả lâm sàng hơn là phân tích về chi phí-hiệu quả. Tác giả cũng chỉ phân tích chi phí trực tiếp cho y tế mà bỏ qua các chi phí khác như chi phí gián tiếp phi y tế, chi phí trực tiếp phi y tế… (ví dụ như không tính toán các chi phí bệnh nhân phải bỏ ra cho các trường hợp quá kích buồng trứng (OHSS), thai ngoài tử cung, sẩy thai...).

Trong nghiên cứu của Angelique J Goverde và cộng sự cho thấy IUI có tỉ lệ có thai tương đương IVF nhưng hiệu quả kinh tế hơn. Nghiên cứu khuyến cáo nên ưu tiên cho IUI trong các trường hợp hiếm muộn không rõ nguyên nhân hoặc do yếu tố nam nhẹ (Goverde và cs., 200). Nghiên cứu có những ưu điểm như: thực hiện thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu, có tính toán cỡ mẫu rất rõ ràng và phân tích chi phí-hiệu quả phù hợp (phân tích cả những trường hợp bỏ cuộc trong quá trình điều trị và toàn bộ các chi phí thành phần liên quan). Tuy nhiên, nghiên cứu có những điểm cần xem xét thêm như: sử dụng mô hình Markov chỉ phù hợp với những chương trình can thiệp dành cho bệnh mạn tính (lao, tiểu đường, tim mạch…); không nêu rõ tính chi phí trên quan điểm nào (theo cách trình bày có vẻ như dựa trên quan điểm hệ thống y tế); thực hiện IUI hoặc IVF lên đến 6 chu kỳ.

Theo bài tổng quan y văn của Collins và cộng sự (2002), IVF cho kết quả cao hơn IUI nhưng lợi ích này chỉ đạt được với một chi phí đáng kể. Tuy nhiên, nghiên cứu cho rằng bằng chứng tốt nhất là nên sử dụng kỹ thuật từ thấp (IUI) đến kỹ thuật cao (IVF), nhưng hiện tại cho thấy chưa đủ bằng chứng có sức thuyết phục cho phương hướng điều trị cố định nào. Nghiên cứu đề nghị một thử nghiệm đa trung tâm nhằm đánh giá giá trị tương đối của các phương pháp điều trị theo kinh nghiệm hiện tại dành cho bệnh nhân hiếm muộn không rõ nguyên nhân (Collins, 2003).

Nghiên cứu của Pashayan và cộng sự (2006) lại sử dụng mô hình toán học áp dụng lên một đoàn hệ giả định (dựa vào số liệu báo cáo và ước tính của National Institute for Clinical Excellence) nhằm so sánh chi phí-hiệu quả giữa IVF và IUI phối hợp IVF (sau khi IUI thất bại) trên 100 cặp vợ chồng hiếm muộn không rõ nguyên nhân hoặc do yếu tố nam nhẹ. Nghiên cứu cho thấy nếu chọn IUI đầu tay thì IUI ít tốn chi phí hơn IVF nhưng dưới góc độ chi phí-hiệu quả thì IVF “tốt” hơn so với IUI (theo sau bằng IVF). Khi phân tích độ nhạy, IVF có chi phí-hiệu quả hơn và liên quan ít hơn chi phí cơ hội so với IUI + IVF. Điều quan trọng là khi chi phí IUI tăng (qua mỗi lần IUI kế tiếp) thì chi phí-hiệu quả ngày càng giảm. Nghiên cứu đã chỉ ra ưu điểm của phương án giả định: khắc phục những sai lệch chọn lựa của việc hồi cứu số liệu, vấn đề y đức, chính sách điều trị… Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ đề cập đến dịch vụ sức khỏe nên không đề cập và tính toán chi phí phi y tế gián tiếp mà bệnh nhân có thể chi trả: đi lại, thuốc men, nằm viện nếu có biến chứng, số ngày công bệnh nhân và người thân mất đi khi đi khám / nằm viện… Khó có thể ứng dụng kết quả trên ở Việt Nam do IUI chỉ thực hiện 2-3 chu kỳ là bệnh nhân chuyển sang IVF, trong khi ở nghiên cứu của tác giả áp dụng IUI sau 6 chu kỳ. Sự chênh lệch các loại chi phí so với ở Việt Nam nên cũng khó diễn giải kết quả. Các KTHTSS được bảo hiểm toàn bộ hoặc một phần tùy theo các vùng miền ở nước Anh, trong khi ở Việt Nam, người dân phải tự trả toàn bộ chi phí. Đặc biệt, nghiên cứu đánh giá hiệu quả đầu ra là số trẻ sinh sống, một yếu tố rất khó theo dõi ở tình hình Việt Nam khi người dân không cởi mở, rõ ràng trong thông báo kết quả sinh con (trai hay gái, cân nặng…) trên những chu kỳ có HTSS.

Theo tổng quan hệ thống về chi phí-hiệu quả của IVF chuyển đơn phôi và 2 phôi cũng như triển khai mô hình kinh tế y tế giữa IVF chuyển đơn phôi, 2 phôi và IUI của Bhatti và cộng sự (2008), kết quả cho thấy IVF chuyển 2 phôi có chi phí-hiệu quả hơn IUI và IVF chuyển đơn phôi. Kết quả không “nhạy” với các tham số đầu vào cũng như các chi phí liên quan tới IUI và IVF. Ưu điểm của nghiên cứu là đưa ra mô hình mô phỏng hầu hết các trường hợp có thể xảy ra trong thực tế và thực sự thể hiện được tất cả ưu thế của một nghiên cứu kinh tế y tế. Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy sự mâu thuẫn trong sử dụng mô hình nghiên cứu không phù hợp với mục tiêu nghiên cứu: mô hình Markov chỉ phù hợp cho các can thiệp y tế, can thiệp y tế dài hạn (lao, tiểu đường, tim mạch…) nhưng lại áp dụng cho các chi phí liên quan tới kết cục ngắn hạn. Trong khi đó, kết cục dài hạn (biến chứng, đa thai…) lại bị loại bỏ khỏi nghiên cứu. Các chi phí gián tiếp phi y tế (nghỉ làm, mất giờ công…) không được nghiên cứu tính đến trong khi quan điểm của nghiên cứu là quan điểm của người sử dụng dịch vụ y tế (bệnh nhân).

Theo nghiên cứu của Chambers và cộng sự (2008) thực hiện đoàn hệ hồi cứu trên 272 cặp vợ chồng thực hiện 2 chu kỳ IUI và 176 cặp thực hiện 1 chu kỳ IVF, nghiên cứu tán đồng quan điểm IVF là phương pháp đầu tay trong điều trị hiếm muộn các cặp vô sinh không rõ nguyên nhân hoặc do yếu tố nam nhẹ vì nó hứa hẹn an toàn hơn, tỉ lệ thành công cao hơn (39,2% so với 27,6%, p=0,001), thời gian điều trị ngắn hơn (44 ngày so với 69 ngày), tỉ lệ sinh đa thai không khác biệt (13,3% IUI so với 10,1% IVF, p=0,55). Hướng can thiệp 1 chu kỳ IVF hiệu quả hơn nhưng chi phí đắt hơn so với 2 chu kỳ IUI. Nghiên cứu có sự kết hợp đầy đủ và cân bằng trong phân tích yếu tố lâm sàng và chi phí-hiệu quả. Ngoài ra, nghiên cứu còn tính toán tất cả chi phí có thể kèm theo: quá kích buồng trứng, sẩy thai, thai ngoài tử cung... Tuy nhiên, việc tính chi phí từ năm 2003 đến năm 2005 và công bố vào năm 2010 thì khả năng ứng dụng của kết quả còn bỏ ngỏ như sự chênh lệch chi phí qua các năm cần được xem xét vì đề cập đến vấn đề trượt giá.

Hiện tại, Việt Nam vẫn chưa có một nghiên cứu nào về kinh tế y tế trong lĩnh vực HTSS, đặc biệt là vấn đề chi phí-hiệu quả trong điều trị hiếm muộn.

Tóm lại, không có sự nhất quán trong việc xác định hướng can thiệp IUI hay IVF là có chi phí-hiệu quả hơn. Nguyên nhân có thể là do sự khác biệt về phác đồ, quan điểm điều trị, chính sách bảo hiểm y tế, tình hình kinh tế tài chính mỗi quốc gia… mà không có sự thống nhất giữa các kết quả nghiên cứu. Theo thời gian, càng về sau có vẻ như hướng can thiệp IVF cho thấy có chi phí-hiệu quả cao hơn. Điều này có thể tạm thời lý giải là do tỉ lệ thành công của IVF ngày càng tăng trong khi tỉ lệ thành công của IUI không đổi trong một thập kỷ qua. Tuy nhiên, những đặc điểm trên không thể áp dụng hoặc suy diễn kết quả trên quần thể người Việt Nam do một số khác biệt: chi phí nhân công giá rẻ, người dân tự trả chi phí điều trị hiếm muộn và quan điểm điều trị…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Bhatt T, Baibergenova A (2008). A comparison of the cost-effectiveness of in vitro fertilization strategies and stimulated intrauterine insemination in a Canadian health economic model. Journal of obstetrics and gynaecology Canada: JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada: JOGC; 30(5):411-420. (Epub 2008/05/29)

2.  Chambers GM, Sullivan EA, Shanahan M, Ho MT, Priester K, Chapman MG (2010). Is in vitro fertilisation more effective than stimulated intrauterine insemination as a first-line therapy for subfertility? A cohort analysis. The Australian & New Zealand journal of Obstetrics & Gynaecology; 50(3):280-288. (Epub 2010/07/14).

3.   Collins J (2002). An international survey of the health economics of IVF and ICSI. Human reproduction update; 8(3):265-277. (Epub 2002/06/25).

4.   Collins J (2003). Stimulated intra-uterine insemination is not a natural choice for the treatment of unexplained subfertility. Current best evidence for the advanced treatment of unexplained subfertility. Hum Reprod; 18(5):907-912. (Epub 2003/05/02).

5.   Connolly MP, Hoorens S, Chambers GM (2010). The costs and consequences of assisted reproductive technology: an economic perspective. Human reproduction update; 16(6):603-613. (Epub 2010/06/10).

6.    Drummond MF SG, Torrance G (2005). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 3 ed. New York: Oxford University Press Inc; 396.

7.    Effectiveness and treatment for unexplained infertility (2006). Fertil Steril; 86 (5 Suppl 1):111-114. (Epub 2006/10/24).

8.    Garceau L, Henderson J, Davis LJ, Petrou S, Henderson LR, McVeigh E et al. (2002). Economic implications of  assisted  reproductive  techniques:  a  systematic  review.  Hum  Reprod;  17(12):3090-3109.  (Epub 2002/11/29).

9.    Gibbs RS DD, Karlen BY, Haney AF (2008). Danforth’s Obstetrics and Gynecology 10th edn. New Philadelphia PA: Lippincott Williams & Wilkins.

10. Goverde AJ, McDonnell J, Vermeiden JP, Schats R, Rutten FF, Schoemaker J (2000). Intrauterine insemination or in-vitro fertilisation in idiopathic subfertility and male subfertility: a randomised trial and cost- effectiveness analysis. Lancet; 355(9197):13-18. (Epub 2000/01/01).

11.  National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (2004). Clinical Guideline 11, Fertility: Assessment and Treatment for People with Fertility Problems. London: Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence (NICE). Available from: www.nice.org.uk

12.  Office TctkGS (2010). Thu nhập bình quân đầu người một tháng theo giá thực tế phân theo thành thị, nông thôn và phân theo vùng. Available from: http://www.gso.gov.vn/default.aspx?tabid=230&ItemID=12634

13.  Pashayan N, Lyratzopoulos G, Mathur R (2006). Cost-effectiveness of primary offer of IVF vs. primary offer of IUI followed by IVF (for IUI failures) in couples with unexplained or mild male factor subfertility. BMC health services research; 6:80. (Epub 2006/06/27).

14.  The Management of Infertility in Secondary Care (1998). London: Infertility Guidelines Group, Royal College of Obstetrics and Gynaecology (RCOG).

15.  Zayed F, Lenton EA, Cooke ID (1997). Comparison between stimulated in-vitro fertilization and stimulated intrauterine insemination for the treatment of unexplained and mild male factor infertility. Hum Reprod; 12(11):2408-2413. (Epub 1998/01/22).