Hà Thanh Quế^(1,2), Hồ Mạnh Tường^(1,2), Lâm Anh Tuấn⁽¹⁾,

⁽¹⁾IVFAS, Bệnh viện An sinh

⁽²⁾CGRH, Khoa Y, Đại học Quốc gia TPHCM

⁽³⁾Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TPHCM

Giới thiệu

Kỹ thuật IVM áp dụng thành công lần đầu tiên ở Việt Nam vào năm 2006. Chúng tôi đã thành công ngay từ trường hợp IVM đầu tiên với kết quả là 2 trẻ song sinh vào năm 2007. Từ đó đến nay, kỹ thuật IVM tiếp tục phát triển mạnh ở Việt Nam. Tuy nhiên, giai đoạn trước năm 2010, tỉ lệ có thai sau IVM thường không cao, chỉ bằng khoảng 80% so với phác đồ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) tiêu chuẩn.

Nhiều báo cáo trên thế giới cho thấy kết quả bước đầu của IVM đem lại nhiều tiềm năng ứng dụng lâm sàng. Tuy nhiên, vấn đề gặp phải ở phần lớn các trung tâm TTTON là tỉ lệ thụ tinh và mang thai thấp hơn nhiều so với chương trình TTTON tiêu chuẩn. Vì vậy, vấn đề cần đặt ra ở đây chính là làm cách nào giúp gia tăng tỉ lệ thành công của IVM ngang bằng hoặc hơn so với các phương pháp TTTON khác (IVF/ICSI), để đáp ứng với nhu cầu thực tế ngày càng tăng cao khi IVM dần được ứng dụng rộng rãi. Do đó, việc cải tiến và thay đổi một số công đoạn trong qui trình là hết sức cần thiết nếu mong muốn cải thiện kết quả thu được. Kể từ năm 2010 đến nay, bằng những nghiên cứu cải tiến liên tục nhiều khâu trong toàn bộ qui trình IVM, đã góp phần giúp tỉ lệ có thai của chương trình IVM gia tăng đáng kể - tương đương hoặc cao hơn hẳn so với TTTON tiêu chuẩn tại trung tâm. Hiện tại, đây là kỹ thuật điều trị đầu tay của chúng tôi đối với các trường hợp phụ nữ có buồng trứng dạng đa nang (PCO) và có chỉ định TTTON. Tính tới thời điểm này, tại trung tâm đã có hơn 1.000 trường hợp IVM đã được thực hiện và có trên 400 em bé đã ra đời khỏe mạnh từ kỹ thuật này.

Các ưu điểm chính của kỹ thuật IVM bao gồm:

1. Loại trừ hoàn toàn nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS), ngay cả khi thực hiện trên đối tượng nguy cơ cao.

2. Giảm gần 50% chi phí điều trị do giảm chi phí thuốc, siêu âm, xét nghiệm, tái khám.

3. Giảm thời gian điều trị và thuận tiện cho bệnh nhân.

Phương pháp nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu

Đánh giá hiệu quả cải tiến qui trình IVM từ năm 2010 đến 5 tháng đầu năm 2013.

Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu, mô tả.

Thống kê số liệu điều trị bằng kỹ thuật IVM tại Đơn vị IVFAS, Bệnh viện An Sinh từ năm 2010 đến năm 2012.

Yếu tố đánh giá kết quả

Ghi nhận kết quả thu được trong 3 giai đoạn: (1) giai đoạn thực hiện IVM theo phác đồ cũ (2010), (2) IVM bắt đầu có sự cải tiến nhiều bước trong qui trình (2011) và (3) giai đoạn ứng dụng thường qui cải tiến (2012 và 5 tháng đầu năm 2013).

Tiến hành đánh giá hiệu quả cải tiến bằng cách đối chiếu kết quả qua các giai đoạn dựa vào các yếu tố: số noãn, noãn trưởng thành, thử thai dương tính, tỉ lệ thai lâm sàng, tỉ lệ làm tổ.

Phương pháp tiến hành

Vào ngày đầu vòng kinh, bệnh nhân được siêu âm để loại trừ các nang cơ năng. Đến ngày thứ 8 hoặc 9 của kỳ kinh, tiêm 100 đơn vị recFSH (Puregon 300IU, Schering Plough, Việt Nam) mỗi ngày, trong vòng 3 ngày. Tiêm 10.000 đơn vị hCG (Pregnyl 5000IU, Organon) vào ngày tiếp theo, sau khi siêu âm. Tiến hành chọc hút các nang nhỏ ở buồng trứng để thu noãn, sau 38-40 giờ tiêm.

Các cải tiến qui trình IVM bao gồm:

- Chuẩn bị môi trường nuôi trưởng thành noãn.

- Thời điểm đánh giá độ trưởng thành noãn, phân loại noãn dựa vào hình thái tại thời điểm thu nhận.

- Thời điểm thực hiện kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI).

- Cách chọn phôi để chuyển vào buồng tử cung dựa vào các yếu tố kết hợp: thời điểm trưởng thành, phân loại noãn theo hình dạng, đặc điểm hình dạng phôi vào thời điểm đánh giá.

- Song song với các qui trình kỹ thuật, chúng tôi tiến hành xây dựng thông số chất lượng cho toàn bộ qui trình, đồng thời thực hiện các chương trình quản trị chất lượng toàn bộ của trung tâm.

Chuẩn bị môi trường

Bổ sung hormone vào môi trường IVM final (10 ml/ca).

Thời điểm đánh giá trưởng thành và ICSI

Theo qui trình nuôi cấy IVM thông thường, noãn chỉ được đánh giá trưởng thành một lần duy nhất trong khoảng 26-28 giờ sau cấy, và nhược điểm của phương pháp này là sẽ bỏ qua thời điểm thụ tinh tối ưu đối với những noãn đã trưởng thành ngay thời điểm chọc hút. Vậy để khắc phục nguy cơ này, đánh giá trưởng thành noãn nên được tiến hành vào nhiều thời điểm khác nhau ở trong cùng một trường hợp IVM (sau 20-25 giờ nuôi cấy), cũng như thời gian tiến hành ICSI cần được diễn ra vào đúng thời điểm cần thiết. Có thể sử dụng kính hiển vi đảo ngược ở độ phóng đại 200 lần để xác định chính xác hơn về giai đoạn trưởng thành. Quá trình nuôi cấy phôi sau ICSI diễn ra như trong các trường hợp TTTON bình thường, sử dụng hệ thống môi trường của Medicult. Phôi được chuyển vào buồng tử cung hai ngày sau đó.

Kết quả

Bảng 1. Kết quả thu được tại IVFAS

Tỉ lệ thử thai dương tính (beta-hCG >25 mIU/ml vào 14 ngày sau chuyển phôi) tăng dần qua các năm và có ý nghĩa thống kê: 31,1% (2010), 39,1% (2011), 47,7% (2012 và 5 tháng đầu năm 2013). Tỉ lệ thai lâm sàng cũng tăng dần qua từng năm: 25,7% (2010), 29,9% (2011), 38,1% (2012) và đạt mốc 40,4% tính đến 5 tháng đầu năm 2013. Tuy nhiên, sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê khi so sánh kết quả giữa hai năm 2010 và năm 2012 cũng như với 5 tháng đầu năm 2013. Số phôi chuyển trung bình cho mỗi bệnh nhân có xu hướng giảm nhẹ, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ làm tổ của phôi cũng tăng tương ứng qua từng năm: 12,1% (2010), 16,5% (2011), 17,3% (2012) và vượt mức mong đợi khi đạt được hơn 23,3%. Tương tự, sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê khi so sánh số liệu năm 2012 (cũng như 5 tháng đầu năm 2013) và năm 2010.

Bảng 2. Số ca có phôi trữ lạnh

Điểm lại kết quả thu được trong vòng hơn 3 năm gần đây, từ đầu năm 2010 đến 5 tháng đầu năm 2013, các chỉ số chuyên môn của kỹ thuật IVM đã cải thiện:

- Số noãn chọc hút không có sự khác biệt.

- Tỉ lệ thụ tinh và tỉ lệ phân chia phôi gia tăng tương đối.

- Số phôi chuyển vào buồng tử cung trung bình cho một trường hợp giảm (3,5 ± 1,5; 3,5 ± 1,4; 3,4 ± 1,3 và 3,12 ± 1,2 tương ứng với giai đoạn 1, 2, 3).

- Tỉ lệ thử thai dương tính tăng đều đặn và tăng hơn 1,5 khi so sánh kết quả năm 2013 với năm 2010, và tính đến 5 tháng đầu năm tỉ lệ thai dương tính đạt 47,5% cao hơn hoặc tương đương với TTTON tiêu chuẩn.

- Tỉ lệ thai lâm sàng tăng đều đặn và tăng hơn 1,5 nếu so sánh kết quả tính đến 5 tháng đầu năm 2013 với năm 2010, đạt hơn 40,4%.

- Tỉ lệ làm tổ của phôi cũng tăng đều đặn và tăng hơn 1,5 nếu so sánh kết quả tính đến 5 tháng đầu năm 2013 với năm 2010.

- Theo kết quả của bảng 2 thì có hơn 30% số ca tham gia điều trị có phôi trữ lạnh.

Kết luận

Với vai trò là kỹ thuật TTTON triển vọng của tương lai, IVM gần như có thể thay thế hay ít nhất có thể hỗ trợ cho các kỹ thuật TTTON truyền thống. Một số khảo sát và nghiên cứu gần đây cho thấy đó là kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Mặc dù còn nhiều nghi ngại và tranh cãi xung quanh vấn đề về tính an toàn của IVM đem lại; nhưng ở một số quốc gia lớn như Canada, Thụy Điển, Na Uy và Phần Lan, IVM được coi là an toàn và được cung cấp như một dạng dịch vụ điều trị cho một nhóm bệnh nhân điển hình.

Sự thành công của chương trình IVM, bên cạnh yếu tố quan trọng hàng đầu là vấn đề nhân sự có kỹ thuật cao, khả năng làm việc độc lập có thể còn do sự phối hợp của nhiều yếu tố: (1) lựa chọn đối tượng bệnh nhân phù hợp, (2) phác đồ lâm sàng hiệu quả, (3) phác đồ labo ổn định. Chúng tôi đã thực hiện cải tiến thành công qui trình IVM bằng việc phối hợp tốt cả ba yếu tố nêu trên. So với các báo cáo trên thế giới hiện nay, chúng tôi là một trong những trung tâm thực hiện IVM nhiều nhất với tỉ lệ có thai thuộc nhóm cao nhất trên thế giới. Gần đây, chúng tôi đã báo cáo kết quả này tại nhiều hội nghị quốc tế và rất nhiều đồng nghiệp trong khu vực đã đến Việt Nam để học tập kinh nghiệm. Kỹ thuật IVM được xem là một trong thế mạnh của trường phái TTTON Việt Nam.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cha KY, Chung HM, Lee DR, Kwon H, Chung MK, Park LS, et al. (2005). Obstetric outcome of patients with polycystic ovary syndrome treated by in vitro maturation and in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 2005;83:1461-1465.

2. Cha KY, Han SY, Chung HM, Choi DH, Lim JM, Lee WS, et al. (2000). Pregnancies and deliveries after in vitro maturation culture followed by in vitro fertilization and embryo transfer without stimulation in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2000;73:978-983.

4. Jane E Johnson MS, H Lee Higdon III PhD, and William R Boone, PhD (2008). Effect of human granulosa cell co-culture using standard culture media on the maturation and fertilization potential of immature human oocytesFertility and Sterility; Vol.90, No.5, November 2008.

6. Vương Thị Ngọc Lan (2011). Các yếu tố liên quan đến kết quả IVM. Hội nghị Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản - Thành tựu và triển vọng, tr.163.