ThS. Phạm Văn Đức, BS. Âu Nhựt Luân

Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TPHCM

TÓM TẮT

Mục tiêu

So sánh hiệu quả của khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào bằng GnRHa dưới dạng một bolus 0,2mg triptoreline (Dipherelin^®) có hỗ trợ hoàng thể với 1.500IU u-hCG vào ngày bơm tinh trùng với khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào bằng 5.000IU u-hCG (Pregnyl^® 5.000IU) thực hiện trên các chu kỳ ovulation induction hoặc mild ovarian stimulation có bơm tinh trùng vào buồng tử cung.

Phương pháp nghiên cứu

Dân số mục tiêu là các bệnh nhân đến khám tại Phòng khám Hiếm muộn thuộc Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, có chỉ định thực hiện bơm tinh trùng vào buồng tử cung, trong giai đoạn từ 2009-2012. Mọi đối tượng thuộc dân số mục tiêu đều phải qua tổng soát khảo sát nguyên nhân hiếm muộn, thỏa các điều kiện: có ít nhất một ống dẫn trứng thông tốt về chức năng, hoàn tất ít nhất một chu kỳ trọn vẹn từ khởi đầu đến kỳ kinh tiếp theo, hoặc theo dõi thai kỳ đến hết 12 tuần vô kinh.

Kết quả

Tất cả có 547 đối tượng thỏa tiêu chuẩn thu nhận vào nghiên cứu. 284 đối tượng được thực hiện khởi động trưởng thành sau cùng của noãn bào với 5.000IU u-hCG và 263 đối tượng với một bolus 0,2mg triptoreline kèm nâng đỡ hoàng thể bằng 1500 IU u-hCG vào ngày thực hiện IUI (nhóm dual trigger-CLR). Tổng cộng có 1.375 chu kỳ IUI đã được hoàn tất, trong đó 734 chu kỳ IUI được thực hiện sau khởi động bằng 5.000IU u-hCG và 641 chu kỳ IUI được thực hiện sau khởi động với GnRHa có hỗ trợ với 1.500IU u-hCG vào ngày IUI. Có sự tương đồng giữa 2 nhóm nghiên cứu về phương pháp thực hiện ovulation induction/mild ovarian stimulation, số nang noãn có kích thước ≥17mm ở ngày quyết định khởi động trưởng thành noãn bào, độ dày nội mạc tử cung ở ngày quiết định khởi động trưởng thành noãn bào và về phương pháp bổ sung hoàng thể cho pha II.

Kết cục tiên phát: nhóm dual trigger-CLR có tỉ lệ thai sinh hóa và thai tiến triển cao hơn nhóm u-hCG và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về tỉ lệ đa thai và thai ngoài tử cung. Tỉ lệ thai sinh hóa thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm u-hCG so với nhóm dual trigger-CLR (OR 0,686; 95% CI 0,519-0,905). Tỉ lệ thai tiến triển thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm u-hCG so với nhóm dual trigger-CLR (OR 0,692; 95% CI 0,518-0,924).

Kết luận

Sử dụng GnRH agonist để khởi động trưởng thành noãn sau cùng của noãn bào có hỗ trợ bằng 1.500IU u-hCG ở các chu kỳ OI/MOS-IUI cải thiện tỉ lệ thai sinh hóa và thai lâm sàng.

Từ khóa: Dual trigger, GnRH agonist, hCG.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) là điều trị phổ biến ở các nước đang phát triển. Trưởng thành noãn sau cùng là bước quan trọng trước IUI, đã có nhiều thuốc sử dụng cho mục đích này, phổ biến nhất là u-hCG. Trong chu kỳ IUI có sử dụng một bolus GnRH agonist (Dipherelin® 0,2mg) giúp trưởng thành noãn sau cùng nhờ gây ra hiệu ứng Flare up để tạo ra một đỉnh gonadotropin nội sinh. Đặc điểm không hoàn toàn giống với đỉnh gonadotropin trong tự nhiên. Đỉnh LH tạo bởi một bolus GnRH agonist chỉ có 2 pha và kéo dài khoảng 20 giờ, với sự tăng cao nhanh chóng của cả hai loại Gonadotropin là LH và FSH ^[1]. Trong khi đó, đỉnh gonadotropin sinh lý của chu kỳ tự nhiên dài hơn và có 3 pha. Cả hai đỉnh này có một sự khác biệt quan trọng so với khởi động bằng hCG là sự hiện diện của đỉnh FSH ảnh hưởng tốt đến nhân tế bào và khối tế bào hạt thông qua tạo lập thụ thể LH. Thực ra, GnRH agonist đã được sử dụng để khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào trong chu kỳ IVF nhằm mục đích loại trừ hoàn toàn quá kích buồng trứng ^[2]. Tuy nhiên, kết cục thai lâm sàng quá thấp của kiểu khởi động này là do tiêu hủy hoàng thể sớm và bất hồi phục. Đã có nhiều nỗ lực giải cứu hoàng thể như bổ sung hCG liều thấp vào ngày chọc hút noãn như u-hCG 1.500IU (Dual trigger) ^[3,4]. Đã có vài nghiên cứu sử dụng GnRH agonist để trưởng thành noãn sau cùng trên chu kỳ IUI cho thấy hiệu quả tương tự với u-hCG ^[5,6]. Do đây là nghiên cứu đầu tiên ở chu kỳ IUI và chưa loại trừ khả năng có tiêu hủy hoàng thể sớm ảnh hưởng đến kết cục của chu kỳ IUI, nên chúng tôi thực hiện bổ sung u-hCG 1.500IU (kiểu Dual trigger) vào ngày bơm tinh trùng vào buồng tử cung. Vẫn còn ít nghiên cứu đánh giá vai trò của kiểu Dual trigger này đối với kích thích nhẹ trên chu kỳ IUI, từ đó có thể mở rộng nghiên cứu sử dụng kiểu Dual trigger này trong các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm nhẹ.

Mục tiêu nghiên cứu

So sánh hiệu quả của một bolus GnRHa (Dipherelin® 0,2mg) kiểu Dual trigger với u-hCG (pregnyl 5.000UI) trên trưởng thành noãn sau cùng ở các chu kỳ bơm tinh trùng vào buồng tử cung trên các kết cục sau:

- Tiên phát: thai sinh hóa, thai lâm sàng diễn tiến, sẩy thai, đa thai, thai ngoài tử cung.

- Thứ phát: phóng noãn, chất lượng pha hoàng thể, cần hỗ trợ pha hoàng thể.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng bước đầu (Pilot study).

Phương pháp nghiên cứu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu phải khảo sát nguyên nhân hiếm muộn và có chỉ định IUI như:

- Rối loạn phóng noãn có chỉ định dùng thuốc kích noãn như khó kích noãn, thất bại nhiều lần với TI (Timing Intercourse) (canh noãn cho giao hợp tại nhà), do tác dụng phụ của thuốc kích thích noãn là đặc chất nhầy cổ tử cung (CTC).

- Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) phúc mạc nhẹ - tối thiểu

- Thất bại theo dõi, lớn tuổi ≥35 tuổi

- Nguyên nhân năm

- Chưa rõ nguyên nhân

Các đối tượng theo dõi phát triển nang noãn trên chu kỳ tự nhiên hay có kích thích noãn bằng siêu âm đầu dò đường âm đạo, theo dõi chất nhầy cổ tử cung bằng mỏ vịt trước khi tiến hành siêu âm.

Trưởng thành noãn sau cùng khi có ít nhất 1 nang noãn kích thước noãn bào ≥17mm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu qua 2 giai đoạn:

2009-10/2010, chúng tôi sử dụng u-hCG (Pregnyl 5.000IU).

11/2010-05/2012, chúng tôi sử dụng một bolus GnRHa (Dipherelin® 0,2mg).

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung được tiến hành 36 giờ sau khi trigger và tiêm bắp 1.500 IU pregnyl đối với các đối tượng sử dụng một bolus GnRHa (Dipherelin® 0,2mg).

Tái khám kiểm tra sự rụng trứng sau 2 ngày bằng siêu âm và theo dõi chất nhầy CTC.

Theo dõi chất lượng pha hoàng thể bằng việc đánh giá độ dài của pha hoàng thể và chất lượng tế bào CTC.

Hỗ trợ pha hoàng thể với progesterone tùy vào kết quả đánh giá lâm sàng 2 ngày sau rụng trứng, chỉ bổ sung khi cần thiết, không sử dụng thường qui trên lâm sàng.

Tiêu chí chọn mẫu

- Phụ nữ đã lập gia đình mong con, thời gian hiếm muộn ≥1 năm.

- Đã khảo sát nguyên nhân hiếm muộn có chỉ định IUI.

- Có ít nhất 1 ống dẫn trứng thông về mặt chức năng trên HSG, v-HSG, hay đã nội soi chẩn đoán.

- Đối tượng phải theo dõi đầy đủ ít nhất một chu kỳ IUI từ đầu kỳ kinh này đến đầu kỳ tiếp theo, nếu có thai phải hoàn tất theo dõi thai kỳ đến hết 12 tuần vô kinh.

Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có chỉ định IUI.

- Không hoàn tất chu kỳ điều trị, không theo dõi thai kỳ.

- Có hơn 3 noãn bào ≥17mm vào ngày trưởng thành noãn sau cùng.

- IVF chuyển thành IUI.

Phân tích số liệu

Nhập và xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 13.0. Phân tích số liệu gồm 2 bước: (1) mô tả và phân tích đơn biến dùng hồi qui Logistic (Logistic Regression model); (2) dùng mô hình hồi qui đa biến nhằm kiểm soát các yếu tố gây nhiễu để tính OR hiệu chỉnh (OR*) cho các biến số. Các phép kiểm đều thực hiện với độ tin cậy 95%.

Vấn đề y đức

Nghiên cứu không phạm y đức vì bệnh nhân được khám và điều trị theo phác đồ bệnh viện, các thuốc kích thích nang noãn và thuốc trưởng thành noãn sau cùng được sử dụng rộng rãi và được báo cáo nhiều trong các y văn.

Kết quả

Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu

Trong khoảng thời gian nghiên cứu chúng tôi đã thu nhận 547 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, đặc điểm chung của các đối tượng như sau:

- Tuổi trung bình: 31,35 ± 4,32 tuổi

- Thời gian hiếm muộn trung bình: 4,4 ± 3,2 năm

- Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình: 23,01

- Tổng chu kỳ IUI trung bình: 2,89 ± 1,15

- Số noãn kích thước ≥17mm vào ngày tiêm thuốc trưởng thành noãn sau cùng: 1,13 ± 0,564

- Kích thước noãn trung bình vào ngày tiêm thuốc trưởng thành noãn sau cùng: 18,99 ± 2,33mm

- Độ dày niêm mạc tử cung (NMTC) trung bình vào ngày tiêm thuốc trưởng thành noãn sau cùng: 8,24 ± 2,3mm

Bảng 1. Các đặc điểm phân bố giữa hai nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu

Nhận xét: Các đặc điểm trên phân bố đều trong hai nhóm và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Đặc điểm nguyên nhân hiếm muộn có chỉ định IUI phân bố đều giữa hai nhóm và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,907. Chúng tôi phân tích 1.375 chu kỳ IUI với đặc điểm phân bố số chu kỳ IUI giữa hai nhóm nghiên cứu không khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Đặc điểm kích thích buồng trứng trước IUI phân bố đều giữa hai nhóm nghiên cứu, và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Phân bố chu kỳ IUI giữa hai nhóm đều nhau và khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05. Kể cả phân tầng thuốc kích thích hay theo dõi noãn trên chu kỳ tự nhiên cũng không ảnh hưởng đến kết cục thai lâm sàng tiến triển.

Kết quả nghiên cứu

Bảng 2. Phân bố kết cục lâm sàng giữa hai nhóm nghiên cứu

Chất lượng hoàng thể được đánh giá trên lâm sàng vài ngày sau khi bơm tinh trùng bằng cách quan sát chất nhầy cổ tử cung bằng mỏ vịt:

- Chất lượng hoàng thể tốt được định nghĩa: chất nhầy trở nên đặc, bỡ, bột.

- Chất lượng hoàng thể kém khi chất nhầy vẫn còn trong, ướt .

Nhận xét:

- Kết cục nguyên phát: nhóm trưởng thành noãn sau cùng với GnRH agonist kiểu Dual trigger có tỉ lệ thai sinh hóa và thai lâm sàng tiến triển cao hơn nhóm sử dụng u-hCG và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

- Kết cục thứ phát: tỉ lệ phóng noãn và không cần hỗ trợ pha hoàng thể của nhóm sử dụng GnRH agonist cao hơn nhóm sử dụng u-hCG.

Trong khi các kết cục khác như chất lượng pha hoàng thể, tỉ lệ đa thai và thai ngoài tử cung không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.

Chúng tôi nhận thấy không có sự tụt giảm tỉ lệ thai lâm sàng từ tỉ lệ thai sinh hóa ở nhóm sử dụng GnRH agonist (22,2% xuống còn 19,8%) so với nhóm sử dụng u-hCG (16,2% xuống còn 14,4%), sự khác biệt này khoảng 2% và không khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu.

Bảng 3. Phân tích hồi qui đơn biến xác định mối liên quan của các yếu tố và tần suất thai sinh hóa

0 Các tin khác cùng chuyên mục: Các qui định hiện hành về các kỹ thuật điều trị vô sinh tại Việt Nam - Ngày đăng: 30-05-2013 Bổ sung LH trong phác đồ kích thích buồng trứng ở bệnh nhân ≥ 35 tuổi thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm - Ngày đăng: 17-04-2013 Tương quan giữa chất lượng phôi ngày 3 và sự hình thành phôi ngày 5 - Ngày đăng: 17-04-2013 Cập nhật thông tin mới trong hỗ trợ sinh sản - Ngày đăng: 28-03-2013 Hệ thống nuôi cấy phôi: Một số quan điểm mới - Ngày đăng: 15-03-2013 Sử dụng ATOSIBAN cải thiện tỉ lệ làm tổ trong thụ tinh trong ống nghiệm - Ngày đăng: 20-02-2013 Sử dụng FSH tác dụng dài (CORIFOLLITROPIN ALFA) trong thụ tinh trong ống nghiệm - Ngày đăng: 02-01-2013 Một số kinh nghiệm quản trị chất lượng tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương - Ngày đăng: 10-12-2012 Đánh giá hiệu quả chuyển phôi ngày 5 - Ngày đăng: 20-11-2012 Chuẩn bị nội mạc tử cung trong chuyển phôi trữ lạnh - Ngày đăng: 31-10-2012 Các vấn đề còn bàn cãi về hội chứng antiphospholipid và thai nghén - Ngày đăng: 15-10-2012 Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể trong thụ tinh trong ống nghiệm - Ngày đăng: 26-09-2012 THƯ VIÊN Hướng dẫn lâm sàng VSRM Y học sinh sản Tạp chí phụ sản Sản phụ khoa từ bằng chứng đến thực hành Các ấn phẩm khác Tài liệu tham khảo chuyên ngành LỊCH HỘI NGHỊ MỚI Năm 2020 Hội thảo chuyên đề Hội chứng buồng trứng đa nang 2025: tiếp cận và quản lý đa khoa toàn diện Windsor Plaza Hotel, Chủ Nhật ngày 15 . 12 . 2024 Năm 2020 Hội thảo Nội tiết sinh sản Mãn kinh (TPHCM, Thứ Bảy 14.12.2024) Windsor Plaza Hotel, Thứ Bảy 14.12 . 2024 Năm 2020 Hội nghị Vô sinh và Kỹ thuật Hỗ trợ sinh sản Nam Trung Bộ (Nha Trang, 12.1.2025) - Thông báo lần I Quinter Central Nha Trang, Chủ Nhật ngày 12 . 01 . 2025 GIỚI THIỆU SÁCH MỚI Phát hành sách Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành - Quyển14 Sách ra mắt ngày 10 . 10 . 2024 Y học sinh sản 59 - Bệnh truyền nhiễm và thai kỳ Y học sinh sản 59 - Bệnh truyền nhiễm và thai kỳ Y học sinh sản 58 - Thai kỳ và các bệnh lý nội tiết, chuyển hóa Y học sinh sản 58 - Thai kỳ và các bệnh lý nội tiết, chuyển ... Hội viên liên kết Bạch kim 2024 Hội viên liên kết Vàng 2024 Hội viên liên kết Bạc 2024 FACEBOOK HỘI NỘI TIẾT SINH SẢN VÀ VÔ SINH TPHCM (HOSREM) Văn phòng HOSREM: Phòng 3.3, tầng 3, tòa nhà Thanh Niên, số 345/134 Trần Hưng Đạo, P. Cầu Kho, Quận 1, TPHCM Điện Thoại: 0933 456 650 (có Zalo) Email: [email protected] Số Tài khoản: 060005976475 | Chủ tài khoản: Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TPHCM | Ngân hàng: Sacombank – Chi nhánh Cao Thắng. Bản quyền © thuộc về Hội Nội tiết sinh sản và vô sinh TP.HCM (HOSREM). All rights reserved. Giấy phép số: 21/GP-ICP-STTTT do Sở Thông tin và Truyền thông TP.HCM cấp ngày 28 tháng 3 năm 2014. Thống kê truy cập Online 0 Hôm nay 0 Tháng này 0 Tất cả 8602656 Chỉ dành cho Hội viên đã Đăng ký. Username Password