BS. Phùng Huy Tuân

GIỚI THIỆU

Trong chu kỳ tự nhiên, sau rụng trứng, phần nang noãn còn lại hình thành nên hoàng thể, tiết hormon steroid là estradiol và progesterone. Khi hiện tượng thụ tinh xảy ra, phôi sẽ di chuyển vào buồng tử cung để làm tổ. Quá trình làm tổ của phôi vào nội mạc tử cung xảy ra trong một giai đoạn nhất định, gọi là “cửa sổ làm tổ của phôi”. Nhờ sự chế tiết estradiol và progesterone từ hoàng thể, môi trường nội mạc tử cung mới tối ưu cho sự làm tổ của phôi và ổn định NMTC trong thai kỳ. Ở các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm, giai đoạn hoàng thể thường bị suy yếu. Hỗ trợ hoàng thể là thuật ngữ dùng để mô tả việc bổ sung nội tiết với mục đích hỗ trợ quá trình làm tổ của phôi thai.

Hỗ trợ hoàng thể trong các chu kỳ TTTON là cần thiết và giúp tăng tỉ lệ có thai. Tuy nhiên còn rất nhiều tranh cãi về phác đồ hỗ trợ thế nào là thích hợp nhất, thời điểm bắt đầu khi nào và kết thúc khi nào. Mục tiêu của bài viết này giúp hiểu rõ hơn về giai đoạn hoàng thể trong các chu kỳ kích thích buồng trứng từ đó đề ra các phác đồ hỗ trợ nhằm tối ưu hoá việc hỗ trợ hoàng thể trong TTTON.

PHA HOÀNG THỂ TRONG CHU KỲ TỰ NHIÊN

Sau rụng trứng, hoàng thể hình thành và sản xuất estradiol và progesterone. Nồng độ 2 loại steroid này đạt đỉnh vào 4 ngày sau rụng trứng và nồng độ đỉnh được duy trì khoảng 1 tuần. Estradiol và progesterone bắt đầu giảm vào ngày 10 sau rụng trứng và kinh nguyệt sẽ xuất hiện lại sau đó khoảng 4 ngày nếu phụ nữ không có thai. Ngược lại, nếu có hiện tượng thụ thai, hCG được sản xuất từ phôi nang sẽ giúp duy trì hoạt động hoàn thể tiếp tục sản xuất progesterone. Chức năng sản xuất estradiol và progesterone tại hoàng thể sẽ được chuyển sang nhau thai xảy ra quanh tuần thứ 7 của tuổi thai.

TẠI SAO CẦN HỖ TRỢ GIAI ĐOẠN HOÀNG THỂ TRONG TTTON

Từ năm 1949, trường hợp có kinh sớm do thiếu hụt progesterone trong pha hoàng thể đã được ghi nhận và điều trị bằng cho bổ sung progesterone ngoại sinh. Tần suất thiểu năng giai đoạn hoàng thể trong các chu kỳ tự nhiên trên bệnh nhân có phóng noãn bình thường là 8,1%. Đối với các chu kỳ TTTON, giai đoạn hoàng thể trong các chu kỳ có kích thích buồng trứng thường bất thường. Nguyên nhân thiểu năng hoàng thể trong các chu kỳ IVF có thể do:

Sự thiếu hụt LH

Khi sử dụng GnRH agonist kéo dài với mục đích ngăn chặn sự tăng LH nội sinh trong TTTON sẽ gây nên thiếu LH trong pha hoàng thể. Bên cạnh đó, với sự phát triển quá nhiều nang noãn trong quá trình kích thích buồng trứng sẽ hình thành một số lượng lớn hoàng thể sau chọc hút. Do đó, nồng độ estradiol và progesterone trong giai đoạn đầu của pha hoàng thể sẽ cao hơn nồng độ sinh lý bình thường sẽ ức chế sự phóng thích LH của từ tuyến yên dưới tác động feedback âm lên trục hạ đồi tuyến yên buồng trứng.

Sự thay đổi nồng độ hormon steroid

Thời gian sản xuất estradiol và progesterone của pha hoàng thể trong chu kỳ có kích thích buồng trứng ngắn hơn chu kỳ tự nhiên từ 1-3 ngày, và nồng độ 2 loại steroid này lại giảm nhanh và đột ngột hơn trong chu kỳ KTBT so với chu kỳ tự nhiên. Do đó, thường bệnh nhân có khuynh hướng ra kinh sớm hơn nếu không được hỗ trợ giai đoạn hoàng thể.

HỖ TRỢ HOÀNG THỂ NÊN BẮT ĐẦU KHI NÀO

Bắt đầu hỗ trợ hoàng thể khi nào đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi. Ba thời điểm thường được đề nghị bắt đầu hỗ trợ hoàng thể là ngày cho hCG, ngày chọc hút trứng và ngày chuyển phôi. Nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa 3 thời điểm bắt đầu hỗ trợ hoàng thể trên. Tuy nhiên, hỗ trợ hoàng thể không nên trễ hơn 3 ngày sau chọc hút trứng.

HỖ TRỢ HOÀNG THỂ KÉO DÀI BAO LÂU

Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể có thể kéo dài 2 tuần, từ thời điểm chọc hút trứng đến khi thử thai hoặc tiếp tục kéo dài thêm 3 tuần đến tuổi thai được 7 tuần. Đa số nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ trẻ sinh sống giữa 2 nhóm trên, tuy nhiên việc hỗ trợ kéo dài đến 7 tuần có thể làm giảm tỉ lệ sảy thai sớm.

CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG HỖ TRỢ HOÀNG THỂ

Progesterone

Thuốc quan trọng nhất và không thể thiếu trong hỗ trợ hoàng thể. Progesterone chuyển nội mạc tử cung sang giai đoạn chế tiết, và nhờ sự thay đổi này, phôi mới có thể bám vào và làm tổ trên nội mạc tử cung. Progesterone có thể sử dụng qua 3 đường: uống, tiêm bắp và đặt âm đạo. Progesterone đường uống thường không hấp thu tốt do đó không đủ hỗ trợ cho nội mạc tử cung. Nhiều nghiên cứu cho thấy, progesterone đường đặt âm đạo và tiêm bắp cho hiệu quả tương đương mặc dù nồng độ progesterone trong máu của đường tiêm bao giờ cũng cao hơn đường đặt âm đạo. Tiêm progesterone mỗi ngày sẽ gây đau, dị ứng và có thể abces tại chỗ tiêm, do đó đường âm đạo thường được ưu tiên sử dụng do hiệu quả cao và ít tác dụng phụ nhất.

Estradiol

Do hoàng thể không chỉ sản xuất progesterone mà còn tiết ra estradiol. Estradiol có vai trò bổ sung thụ thể của progesterone và tạo điều kiện cho progesterone gây tác động sinh học. Estradiol cũng bị giảm trong pha hoàng thể của chu kỳ kích thích buồng trứng vì thế có thể làm giảm tỉ lệ thành công. Nhiều nghiên cứu cho thấy bổ sung cả progesterone và estradiol sẽ giúp cải thiện tỉ lệ làm tổ của phôi và giảm tỉ lệ sẩy thai.

Human Chorionic Gonadotrophin (hCG)

hCG giúp duy trì hoạt động hoàng thể, làm tăng sản xuất progesterone và estradiol. Bổ sung hCG cho tỉ lệ có thai cao hơn, tuy nhiên do hCG là nguyên nhân gây quá kích buồng trứng nên cần sử dụng cẩn thận để tránh nguy cơ quá kích buồng trứng cho bệnh nhân. Hiện nay, trong TTTON người ta thường phối hợp cả progesterone và hCG trong hỗ trợ giai đoạn hoàng thể. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc phối hợp này đạt tỉ lệ có thai cao. Đối với bệnh nhân nguy cơ quá kích buồng trứng, thường sử dụng progesterone đơn thuần hoặc phối hợp với estradiol.

CÁC PHÁC ĐỒ HỖ TRỢ HOÀNG THỂ

Phối hợp progesterone và estradiol

Progesterone (600-800 mg/ngày) đặt âm đạo từ ngày chọc hút trứng

Estradiol (4 mg/ngày) uống từ ngày chuyển phôi

Sử dụng liên tục đến ngày thử thai

Phối hợp progesterone và hCG

Progesterone (600-800 mg/ngày) đặt âm đạo từ ngày chọc hút trứng đến ngày thử thai

hCG tiêm 1000-1500IU liều duy nhất N5 sau chọc hút trứng

Sử dụng progesterone đơn thuần

Progesterone (600-800mg/ngày) từ ngày chọc hút trứng đến ngày thử thai

KẾT LUẬN

Thiểu năng hoàng thể thường xảy ra trong các chu kỳ TTTON có kích thích buồng trứng. Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể giúp gia tăng tỉ lệ thành công. Progesterone là thuốc quan trọng nhất trong hỗ trợ hoàng thể. Bổ sung thêm estradiol và hCG giúp tăng tỉ lệ thành công, tuy nhiên cần thận trọng khi sử dụng hCG trong những trường hợp có nguy cơ cao quá kích buồng trứng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Fatemi HM, Popovic-Todorovic B, Papanikolaou, Donoso P, Devroey P. An update of luteal phase support in stimulated IVF cycles. Hum Reprod Update 2007;13:581-590.

2.  Gardner DK, Weissman A, Howles CM, Shoham Z. Texbook of Assisted Reproductive Techniques. Laboratory and Clinical Perspectives. Taylor & Francis, The United Kingdom, 2004.

3.  Vuong TNL, Ho MT, Nguyen TNP, Pham VT. Estradiol supplementation during luteal phase in patients at increased risl of ovarian hyperstimulation syndrome after IVF-ET. The 3rd World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynaecology and Infertility, Abstract book, p.10.