TS. Lê Hoàng

Tóm tắt:

Mục tiêu: Xác định giá trị βhCG huyết thanh 14 ngày và 16 ngày sau chuyển phôi trong tiên lượng số lượng phôi làm tổ trong buồng tử cung

Đối tượng và phương pháp: phụ nữ sau thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) bình thường (IVF) hoặc tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (IVF/ICSI) tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 6 tháng (1/2010-6/2010), siêu âm có từ 1-3 phôi thai trong  tử cung 28 ngày sau chuyển phôi, (3) cung cấp đầy đủ các thông tin và yếu tố nghiên cứu. Nồng độ βhCG được định lượng bằng kỹ thuật miễn dịch men vi thể vào ngày thứ 14 và ngày thứ 16 sau chuyển phôi làm trên máy IMx (Abbott, Mỹ). Xác định sự làm tổ của phôi trong  tử cung và số lượng phôi bằng kỹ thuật siêu âm đầu dò âm đạo. Kết quả: βhCG ngày thứ 14 và ngày thứ 16 sau chuyển phôi có tương quan thuận chiều ở mức độ vừa với số lượng phôi làm tổ trong tử cung, tương ứng r=0.6 và r=0,5 . Giá trị nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 14 sau chuyển phôi định lượng được ≥ 382,9 mIU/ml có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (90,0% và 90,0%) và ngày thứ 16 sau chuyển phôi định lượng được ≥ 903,0 mIU/ml có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (93,3% và 80,0%), thai phụ có nhiều khả năng chửa đa phôi. Kết luận: giá trị nồng độ βhCG huyết thanh có thể áp dụng để tiên lượng sớm chửa đa phôi. Cần thực hiện nghiên cứu sâu có kiểm soát các yếu tố gây nhiễu tới mối tương quan giữa nồng độ βhCG huyết thanh và số lượng phôi.

Serum Beta-hCG Value at 14^th and 16^th Day after Embryo Transfer to Predict Pregnancy Outcome.

Abtract:

Objective: Xác định giá trị βhCG huyết thanh 14 ngày và 16 ngày sau chuyển phôi trong tiên lượng số lượng phôi làm tổ trong buồng tử cung.

Subjects and Methods:phụ nữ sau  thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) bình thường (IVF) hoặc tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (IVF/ICSI) tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 6 tháng (1/2010-6/2010), siêu âm có từ 1-3 phôi thai trong  tử cung 28 ngày sau chuyển phôi, (3) cung cấp đầy đủ các thông tin và yếu tố nghiên cứu. Nồng độ βhCG được định lượng bằng kỹ thuật miễn dịch men vi thể vào ngày thứ 14 và ngày thứ 16 sau chuyển phôi làm trên máy IMx (Abbott, Mỹ). Xác định sự làm tổ của phôi trong  tử cung và số lượng phôi bằng kỹ thuật siêu âm đầu dò âm đạo.

Results:βhCG ngày thứ 14 và ngày thứ 16 sau chuyển phôi có tương quan thuận chiều ở mức độ vừa với số lượng phôi làm tổ trong tử cung, tương ứng r=0.6 và r=0,5 . Giá trị nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 14 sau chuyển phôi định lượng được ≥ 382,9 mIU/ml có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (90,0% và 90,0%) và ngày thứ 16 sau chuyển phôi định lượng được ≥ 903,0 mIU/ml có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (93,3% và 80,0%), thai phụ có nhiều khả năng chửa đa phôi.

Conclusions:giá trị nồng độ βhCG huyết thanh có thể áp dụng để tiên lượng sớm chửa đa phôi. Cần thực hiện nghiên cứu sâu có kiểm soát các yếu tố gây nhiễu tới mối tương quan giữa nồng độ βhCG huyết thanh và số lượng phôi.

βhCG (Beta-human Chorionic Gonadotropin) là hormon hướng sinh dục rau thai, được đơn bào nuôi và hợp bào nuôi chế tiết và có mặt trong máu hoặc trong nước tiểu ở thời kỳ thai nghén. βhCG và đã được sử dụng làm dấu ấn để chẩn đoán có thai. Định lượng nồng độ βhCG huyết thanh và nước tiểu của thai phụ là loại xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán xác định có thai và  được áp dụng rộng rãi để phát hiện có thai sớm. Hiện nay, với các kỹ thuật có độ nhạy cao cho phép định lượng βhCG ở nồng độ thấp tới 1 mIU/ml và phát hiện có thai chính xác trong vòng 8-12 ngày sau thụ tinh. Xác định nồng độ βhCG trong nước tiểu có thể phát hiện sớm có thai trong vòng 14-18 ngày.

Trong những thai kỳ bình thường trong 3 tháng đầu, trung bình lượng βhCG tăng gấp đôi sau 48h. Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao, tăng quá thấp hay không tăng là biểu hiện của quá trình thai nghén không bình thường [1]. Pittaway [2] cho rằng qui luật tăng gấp đôi chỉ đúng khi thai được 6 tuần tuổi. Khi tuổi thai trên 6 tuần và nồng độ βhCG > 6.000-10.000 mIU/ml  βhCG tăng chậm và không ổn định. Jouppila P (2006) cho rằng kết hợp giữa siêu âm và định lượng βhCG là biện pháp rất tốt theo dõi sự phát triển của thai. Nếu siêu âm có hình ảnh thai tiếp tục phát triển, βhCG  tăng thì được coi là tiên lượng tốt. Nếu βhCG giảm, qua siêu âm thai không phát triển nữa thì tiên lượng xấu [3]. Thông thường ở phụ nữ chửa đa phôi, hàm lượng βhCG sẽ tăng cao hơn so với thai nghén bình thường. Xiao-yan Huang (2007) nghiên cứu 384 thai phụ ngày thứ 11 sau chuyển phôi thấy rằng nhóm chửa đa phôi có nồng độ βhCG cao hơn nhóm  đơn phôi. Nếu βhCG>250 mIU/ml, giá trị tiên đoán dương tính của chửa đa phôi là 83,3% và âm tính là 74,4% [4]. Guth B. (1995) phát hiện có mối tương quan giữa nồng độ βhCG trong huyết thanh ngày thứ 14 sau chuyển phôi với kết quả có thai và chửa đa phôi. Nếu βhCG lớn hơn 600 mIU/ml, có nhiều khả năng thai kỳ chửa đa phôi [5].

Đa thai là sự phát triển đồng thời nhiều thai trong  tử cung. Đây là một bất thường về số lượng thai nhưng không phải là bệnh lý. Có thể gặp 2, 3 hoặc 4 thai ... hay gặp nhất là 2 thai, còn gọi là song thai. Đa thai là tình trạng thai nghén có nguy cơ cao, liên quan tới nhiều biến chứng xảy ra cho cả mẹ và con trong quá trình mang thai và khi sinh. Ví dụ, tỷ lệ thai phụ có các biến chứng sản khoa trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén (tiền sản giật, sản giật, thiếu máu, rau tiền đạo, đa ối...) gặp nhiều hơn so với chửa đơn thai [7].

Nghiên cứu được tiến hành trong 6 tháng (1/2010-6/2010) tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương nhằm xác định giá trị βhCG huyết thanh 14 ngày và 16 ngày sau chuyển phôi trong tiên lượng số lượng phôi làm tổ trong buồng tử cung để chủ động hạn chế chửa đa phôi ở thai phụ được thụ tinh trong ống nghiệm.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng:

Thai phụ đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu nếu (1) sau TTTON bình thường (IVF) hoặc tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (IVF/ICSI), (2) xét nghiệm βhCG ≥ 25 mUI/ml 14 ngày sau chuyển phôi, (3) siêu âm có từ 1-3 phôi thai trong  tử cung 28 ngày sau chuyển phôi, (4) cung cấp đầy đủ các thông tin và yếu tố nghiên cứu. Không bao gồm đối tượng có chửa ngoài tử cung, có từ 4 phôi trở lên, TTTON tại nơi khác và không đủ thông tin nghiên cứu. Đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu bằng cách ký nhận vào phiếu đồng ý đã được thông qua Bộ môn Sản - Phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội và Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Các thông tin cá nhân được giữ bí mật tuyệt đối và chỉ được sử dụng cho nghiên cứu này.

2.2. Phương pháp:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu được tiến hành trên 90 đối tượng là phụ nữ sau thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), trong đó có 30 đối tượng chửa 01 phôi, 30 chửa 02 phôi và 30 chửa 03 phôi được chọn mẫu thuận tiện trong thời gian 6 tháng (từ ngày 01/01/2010 đến ngày 30/6/2010) tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương. Thu thập thông tin về tiền sử, bệnh sử, thời gian vô sinh bằng phiếu điều tra dựng sẵn. Sau đó, đối tượng được các bác sỹ khám lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân vô sinh (nội tiết, chụp X-quang  tử cung và hai vòi trứng ...). Tiến hành theo từng bước của quy trình TTTON của Trung tâm. βhCG được định lượng vào ngày thứ 14 và ngày thứ 16 sau chuyển phôi làm trên máy IMx (Abbott, Mỹ) dựa trên nguyên lý xét nghiệm miễn dịch men vi thể (MEIA). Ở ngày thứ 14, nếu βhCG ≥ 25 mIU/ml sau chuyển phôi là dương tính, có nghĩa là có thai sinh hóa. Ở ngày thứ 16, βhCG ở nhóm đơn phôi thường có hàm lượng tăng gấp đôi, trong khi không theo quy luật này ở nhóm đa phôi (³2 phôi). Xác định sự làm tổ của phôi trong  tử cung và số lượng phôi bằng kỹ thuật siêu âm đầu dò âm đạo (tiêu chuẩn vàng chẩn đoán chửa đa phôi) sau chuyển phôi 4 tuần để chẩn đoán có thai lâm sàng khi có hình ảnh âm vang thai và tim thai.

2.3. Xử lý số liệu:

Số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm Stata 10.0 (Texas, Hoa Kỳ, 1984-2007), test t-student để so sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ, đánh giá mức độ tương quan bằng hệ số tương quan (r), sử dụng kỹ thuật vòng cung ROC (Receiver Operating Charateristics curve) để thăm dò điểm cắt có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất của giá trị βhCG trong chẩn đoán tình trạng đơn hay đa phôi thai làm tổ trong  tử cung.

Tổng số có 90 đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu được chia thành 3 nhóm  tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 6 tháng (01/2010-06/2010). Tuổi trung bình của các thai phụ là 31,9 tuổi, thấp nhất là 20 và cao nhất là 50 tuổi. Thai phụ thuộc nhóm 31-35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (41,1%) là nhóm trong độ tuổi sinh đẻ, có điều kiện thuận lợi nhất cho khám và điều trị vô sinh. Bởi vì, ở lứa tuổi này nội tiết còn tương đối ổn định nên khả năng mang thai sau điều trị cao. Tiếp theo là nhóm 26-30 tuổi (28,9%), trên 41 tuổi chiếm  tỷ lệ thấp nhất (4,4%) (p<0,001). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên tại Bệnh viện Từ Dũ, tuổi trung bình của nhóm đối tượng điều trị TTTON năm 1998 là 35,9; năm 2002 là 35,6 ± 5,2 [8].

Đa số thai phụ được TTTON lần đầu (66,7%), nhóm thụ tinh lần 2 chiếm 23,3% và nhóm thụ tinh lần 3-4 chiếm 8,9% và 1,1%. Có 65,6% trường hợp được điều trị bằng cách tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (IVF/ICSI) và 34,4% bằng phương pháp thông thường (IVF) (p<0,05). Kết quả tương tự nghiên cứu của Vũ Minh Ngọc (2006) trên bệnh nhân TTTON, tỷ lệ lần đầu là 67,8% và lần 2 trở đi là 32,2% [6]. Như vậy, tỷ lệ TTTON lần đầu là phổ biến. TTTON tại Việt Nam là kỹ thuật còn mới, giá thành cao so với mức sống, cho nên kỹ thuật này phụ thuộc nhiều vào tỷ lệ thành công, đã có con hay chưa và điều kiện kinh tế của người bệnh.

Nghiên cứu cho thấy thai phụ được chuyển vào tử cung ít nhất là 2 phôi (6,7%), cao nhất là 5 phôi (31,1%), chuyển 4 phôi chiếm tỷ lệ cao nhất (52,2%) (Bảng 1). Đa số các trường hợp có chất lượng phôi chuyển tốt (2 điểm), chiếm tỷ lệ 95,6%. Chỉ có 2 trường hợp có chất lượng phôi 0 điểm (2,2%) và 2 trường hợp chất lượng phôi 1 điểm (2,2%). Số phôi chuyển trung bình là 4,1 ± 0,8. Bệnh viện Từ Dũ (2002) thực hiện chuyển số phôi trung bình là 3,4 ± 1,1 [8]. Ở Việt Nam, các Trung tâm thường chuyển số phôi trung bình từ 3-4 phôi trong 1 lần IVF nhằm tăng tỷ lệ thụ thai. Tuy nhiên,  điều này đồng nghĩa với tăng tỷ lệ chửa đa phôi và các biến chứng liên quan đến đa phôi. Các trường hợp chửa từ 3 phôi trở lên sẽ được giảm thiểu phôi. Các nước khác nhau, luật pháp và tôn giáo có ảnh hưởng khác nhau tới quyết định chuyển phôi.

Bảng 1. Tỷ lệ % số phôi chuyển vào  tử cung của thai phụ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, 1/2010-6/2010 (n=90).

Nồng độ βhCG trung bình ngày thứ 14 sau chuyển phôi ở nhóm chửa đa phôi (³2 phôi) là 997,9  (mIU/ml) và nhóm chửa 1 phôi là 207,5 (mIU/ml) (p < 0,001) (Bảng 2). Nồng độ βhCG trung bình ngày thứ 16 sau chuyển phôi ở nhóm chửa đa phôi (≥ 2 phôi) là 2524,2 (mIU/ml) và nhóm chửa 1 phôi là 207,5 (mIU/ml) (p < 0,001) (Bảng 2). P. Poikkeus ^{1 ,2} , VXiao-yan Huang (2007) nghiên cứu trên 384 thai phụ sau chuyển phôi ngày thứ 11 thấy rằng ở nhóm chửa đa phôi nồng độ βhCG cao hơn so với nhóm chửa đơn phôi. Nếu  βhCG ở mức lớn hơn 250 mIU/ml, giá trị tiên đoán dương tính của chửa đa phôi là 83,3%, giá trị tiên đoán âm tính là 74,4% [4]. Guth B (1995) phát hiện có mối tương quan giữa nồng độ βhCG huyết thanh 14 ngày sau chuyển phôi với kết quả thụ thai cũng như với số lượng phôi thai làm tổ trong tử cung. βhCG trung bình ngày thứ 14 sau chuyển phôi ở mức 200 mIU/ml có nhiều khả năng là chửa 1 phôi và ở mức > 600 mIU/ml có nhiều khả năng là chửa đa phôi [5].

Bảng 2. Nồng độ βhCG (mUI/ml) trung bình (± 2SD) ngày thứ 14 và 16 sau chuyển phôi ở nhóm chửa 1 phôi và nhóm đa phôi tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, 1/2010-6/2010 (n=90).

Đánh giá tương quan giữa nồng độ βhCG với số phôi thai làm tổ trong  tử cung để xác định xu hướng thay đổi của nồng độ βhCG huyết thanh theo ngày định lượng sau chuyển phôi. Kết quả cho thấy nồng độ βhCG ngày thứ 14 và ngày thứ 16 sau chuyển phôi đều có tương quan thuận chiều ở mức độ vừa, tương ứng r=0.6 và r=0,5 (Hình 1). Như vậy, có thể cho rằng số lượng phôi thai có tác động đến nồng độ βhCG huyết thanh của người mẹ. Nồng độ βhCG huyết thanh có thể được coi là chỉ số cận lâm sàng tiên tượng tình trạng chửa đơn hoặc đa phôi thai.

Hình 1. Tương quan giữa nồng độ βhCG ngày 14 (hình trái) và ngày 16 (hình phải)

sau chuyển phôi với số phôi thai làm tổ trong tử cung

tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, 1/2010-6/2010 (n=90).

Nhằm xác định giới hạn nồng độ tương đối của βhCG huyết thanh, kỹ thuật vòng cung ROC được sử dụng để thăm dò điểm cắt của giá trị βhCG trong việc tiên lượng số lượng phôi thai làm tổ trong tử cung. Kết quả nghiên cứu cho thấy với diện tích dưới vòng cung ROC là 94,2%, nồng độ βhCG ngày thứ 14 sau chuyển phôi tại giá trị 382,9 mIU/ml có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất, tương ứng là 90,0% và 90,0% (Hình 2). Với diện tích dưới vòng cung ROC là 93,6%, nồng độ βhCG ngày thứ 16 sau chuyển phôi tại giá trị 903,0 mIU/ml có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất, tương ứng là 93,3% và 80,0% (Hình 2). Như vậy, giá trị 382,9 mIU/ml là điểm cắt gợi ý tiên lượng chẩn đoán chửa đa phôi vào ngày thứ 14 sau chuyển phôi, có nghĩa nếu thai phụ có nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 382,9 mIU/ml có nhiều khả năng chửa đa phôi và < 382,9 mIU/ml là tiên lượng chửa đơn phôi. Giá trị 903,0 mIU/ml là điểm cắt gợi ý tiên lượng chẩn đoán chửa đa phôi vào ngày thứ 16 sau chuyển phôi, có nghĩa nếu thai phụ có nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 903,0 mIU/ml có nhiều khả năng chửa đa phôi và < 903,0 mIU/ml là tiên lượng chửa đơn phôi.

Hình 2. Phân bố của độ nhạy và đặc hiệu tiên lượng số lượng phôi thai

theo nồng độ βhCG huyết thanh ngày 14 (hình trái) và ngày 16 (hình phải) sau chuyển phôi

tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, 1/2010-6/2010 (n=90).

Nồng độ βhCG huyết thanh chỉ là một trong những chỉ số tham khảo có giá trị để tiên lượng số phôi thai làm tổ trong tử cung. Thai phụ chửa đa thai còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như tuổi mẹ, khả năng đáp ứng buồng trứng, tình trạng vô sinh, chất lượng phôi trong TTTON, độ dày nội mạc tử cung... Các yếu tố này cần được nghiên cứu kỹ lưỡng với cỡ mẫu đủ lớn và được chọn lựa ngẫu nhiên để loại bỏ khả năng gây nhiễu mối tương quan giữa  nồng độ βhCG huyết thanh và số lượng phôi thai làm tổ trong tử cung. Dự báo sớm được tình trạng đa thai sẽ hỗ trợ quá trình chăm sóc thai phụ, dự phòng có hiệu quả các biến chứng như tiền sản giật, sản giật, thiếu máu, rau tiền đạo, đa ối... Thai nhi của mẹ chửa đa thai có thể gặp nhiều tai biến khi còn ở trong tử cung, trong quá trình chuyển dạ, ví dụ, sảy thai, đẻ non, chậm phát triển trong tử cung, thai chết lưu, dị dạng thai, chỉ số Apgar thấp... Tỷ lệ bệnh tật và tử vong của trẻ song thai cao gấp 4 lần, trẻ 03 thai cao gấp 6 lần so với đơn thai [7].

Nồng độ βhCG ngày thứ 14 và ngày thứ 16 sau chuyển phôi có tương quan thuận chiều ở mức độ vừa, tương ứng r=0.6 và r=0,5 với số lượng phôi làm tổ trong tử cung. Giá trị nồng độ βhCG huyết thanh ngày thứ 14 sau chuyển phôi định lượng được ≥ 382,9 mIU/ml có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (90,0% và 90,0%) và ngày thứ 16 sau chuyển phôi định lượng được ≥ 903,0 mIU/ml có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (93,3% và 80,0%), thai phụ có nhiều khả năng chửa đa phôi. Một nghiên cứu kỹ lưỡng với cỡ mẫu đủ lớn và được chọn ngẫu nhiên về các yếu tố liên quan đến tình trạng chửa đa thai được khuyến nghị thực hiện nhằm kiểm soát khả năng gây nhiễu tới mối tương quan giữa  nồng độ βhCG huyết thanh và số lượng phôi thai làm tổ trong tử cung.

Lời cảm ơn

Tác giả chân thành cảm ơn các đồng nghiệp tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi và cung cấp các số liệu, thông tin cần thiết để hoàn thành nghiên cứu này.

Tài liệu tham khảo

1. Vương Tiến Hoà (2002), “Nghiên cứu một số yếu tố góp phần chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung”, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, 12 – 18.

2. Pittaway Donald E. (1987). “βhCG dynamics in ectopic pregnancy”. Clinical Obstetrics and Gynecology. 30 (1), 129 – 138.

3. Jouppila P và cs (1980), “Early pregnancy fairlure: study by ultrasonic and hormonal methods”, Obstet and Gynecol, 55(1): 42 - 7.

4. Xiao-yan Huang, Yun-na Zhang and Hai-qin Yu (2007), “Serum Beta-hCG of 11 Days after Embryo Transfer to Predict Pregnancy Outcome”, Journal of Reproduction and Contraception Volume 18, Issue 3, september 2007, 213 - 219.

5. 5. Guth B, J Hudelson, J Higbie, B Solomon, S Polley, Thomas S, Gentry WL (1995), “Predictive value of hCG level 14 days after embryo transfer”, Assist Reprod Genet, Jan 1995; 12 (1): 13 – 4.

6. Vũ Minh Ngọc (2006) "Đánh giá kết quả của phác đồ dài kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện phụ sản trung ương". Luận văn thạc sỹ y học - Đại học Y Hà Nội.

7. Nguyễn Thị Hạnh (2004), “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của đẻ non trong song thai và cách xử trí song thai khi chuyển dạ tại Bệnh viện phụ sản Trung ư­ơng từ 1/2003 - 6/2004”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa 2, Trư­ờng đại học Y Hà Nội, 3 - 49.

8. Vương Thị Ngọc Lan và cs (2002), "Liên quan giữa độ dày nội mạc tử cung qua siêu âm với tỷ lệ thai lâm sàng bằng TTTON", Tạp chí phụ sản Việt Nam, 1 (3): tr 76-83 (2002).