Phạm Thị Thanh Thủy, Nguyễn Thị Ngọc Sương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bên cạnh chất lượng phôi và tuổi, độ dày nội mạc tử cung và kháng lực động mạch ở lớp dưới niêm có giá trị tiên lượng kết quả của thụ tinh ống nghiệm IVF/ICSI, chuyển phôi đông lạnh và chu kỳ cho nhận trứng (Micheal L Traub et al, 2009, Xingqi Zhang et al, 2005)

Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy rằng: nhóm bệnh nhân có độ dày nội mạc tử cung < 6mm và > 14mm cho tỷ lệ có thai không thể chấp nhận được không cả 03 loại chu kỳ (chu kỳ thụ tinh ống nghiệm IVF/ICSI, chu kỳ chuyển phôi đông lạnh và chu kỳ nhận trứng).

Như vậy, việc xác định độ dày nội mạc tử cung ở ngưỡng nào được xem là mỏng sẽ giúp cho các nhà lâm sàng đưa ra được những quyết định sau đây:

1. Đông phôi toàn bộ ở chu kỳ thụ tinh ống nghiệm IVF/ICSI

2. Hủy chu kỳ chuẩn bị nội mạc tử cung cho chu kỳ chuyển phôi đông lạnh

3. Đông phôi toàn bộ ở chu kỳ cho – nhận trứng

ĐỊNH NGHĨA

Một trường hợp nội mạc tử cung mỏng

Nội mạc tử cung mỏng trong thụ tinh ống nghiệm được giới hạn cho những trường hợp độ dày nội mạc tử cung dưới ngưỡng, mà một khi thấp hơn ngưỡng này, tỷ lệ có thai giảm khác biệt có ý nghĩa thống kê không bao gồm những trường hợp nội mạc tử cung mỏng do viêm dính buồng tử cung hoặc hội chứng Asherman’s được chẩn đoán qua soi buồng tử cung.

• Chu kỳ thụ tinh ống nghiệm IVF/ICSI với chuyển phôi tươi

Ở chu kỳ thụ tinh ống nghiệm IVF/ICSI, độ dày nội mạc tử cung tương quan với tỷ lệ làm tổ của phôi (Kevin S. Ritcher et al, 2007), và tương quan với tỷ lệ có thai của chu kỳ IVF/ICSI (Xingqi Zhang 2005), tương quan này độ lập so với tuổi và chất lượng phôi của bệnh nhân ( Kevin S. Ritcher et al, 2007; Xingqi Zhang et al, 2005).

Nghiên cứu so sánh giữa nhóm có độ dày nội mạc tử cung < 7mm so với nhóm có độ dày nội mạc tử cung từ 7-14mm thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ có thai, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ sẩy thai (Gurkan Bozdag et al,2009; Shi Ling Chen et al, 2010; Okuhue JE et al, 2009).

Như vậy: ở chu kỳ chuyển phôi tươi, nội mạc tử cung được xem là mỏng khi ≤ 7mm

• Chu kỳ chuyển phôi đông lạnh và chu kỳ xin trứng

Tỷ lệ có thai giảm đáng kể ở nhóm bệnh nhân có nội mạc tử cung <7mm (Tarek El Toukhy et al, 2008).

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA NỘI MẠC TỬ CUNG MỎNG

Tưới máu tử cung đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của nội mạc tử cung qua mối quan hệ mật thiết giữa hiện  tượng tưới máu tử cung và sự chấp nhận của tử cung (Friedler S. et al, 1996; Chung TW et al, 1995). Vì vậy nên hiện tượng nội mạc tử cung mỏng có thể là do hiện tượng tạo mạch bất toàn và giảm tưới máu tử cung tương ứng với 2 vấn đề sau đây (Ichiro Miwa el al, 2009):

1. Kháng lực động mạch tử cung và các nhánh động mạch đâm xuyên cơ tử cung đánh giá qua siêu âm Doppler động mạch tử cung và động mạch nhánh RI-UA và RI-RA

2. Biểu hiện của gen qui định yếu tố tăng sinh mạch VEGF trên xét nghiệm

Kết quả :

1. Kháng lực động mạch tử cung và động mạch xuyên cao hơn có ý nghĩa thống kê giữa nhóm nội mạch mỏng so với nội mạc tử cung bình thường. Kháng lực động mạch xuyên tương quan mật thiết hơn với độ dày nội mạc tử cung so với kháng lực động mạch tử cung và có tính chất không thay đổi trong suốt chu kỳ kinh ở nhóm bệnh nhân nội mạc tử cung mỏng (Chien LW et al, 2002; Zaidi J et al, 1995, Netta Singh et al, 2011, Ichiro Miwa et al, 2009).

2. Biểu hiện của gen VEGF trên nhóm bệnh nhân nội mạc tử cung mỏng kém hơn so với nhóm bình thường qua phép so sánh nồng độ các protein biểu hiện của gen này trên 2 nhóm (Ichiro Miwa et al, 2009).

Như vậy:

Tăng kháng lực động mạch xuyên là cơ chế chủ yếu có thể được xem là nguyên nhân gây nên tình trạng nội mạc tử cung mỏng, được ưu tiên giải quyết so với tăng kháng lực động mạch tử cung. Các phương pháp điều trị nội mạc tử cung mỏng cần nhắm đến can thiệp làm giảm kháng lực động mạch xuyên.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY TRÊN NHÓM NỘI MẠC TỬ CUNG MỎNG

Với những trường hợp nội mạc tử cung mỏng, chỉ định đông phôi toàn bộ nên được đặt ra khi nào?

Kết quả tử các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có thai thấp không chấp nhận được ở nhóm nội mạc tử cung < 6mm vì vậy nên việc đông phôi toàn bộ nên được đặt ra ở nhóm này ( Neeta Singh et al, 2011)

Với nhóm nội mạc tử cung 6-7mm, kết quả các nghiên cứu khác nhau chưa đưa đến những kết luận thống nhất với nhau, tuy nhiên, việc chỉ định đông phôi toàn bộ nên được cân nhắc với các yếu tố sau đây:

-     Thời điểm chuyển phôi của bệnh nhân là phôi ngày 2-3 hay ngày 5: trong trường hợp bệnh nhân có ít nhất 01 phôi blastocyte chất lượng tốt, tỷ lệ có thai tuy thấp hơn nhóm có độ dày nội mạc cao hơn nhưng vẫn nằm trong ngưỡng có thể chấp nhận được ( khoảng 35-50%) ( Gurkan Bozdag et al, 2009; Kevin S. Ritcher et al, 2007)

-     Tuổi của bệnh nhân: độ dày nội mạc tử cung chỉ ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của IVF/ICSI trên nhóm bệnh nhân > 35t (Wiser et al, 2007)

-     Đặc điểm của nội mạc tử cung: nếu hình ảnh nội mạc tử cung cho hình ảnh không 3 vạch chứng tỏ khả năng chấp nhận của tử cung kém,tiên lượng khả năng có thai thấp, việc đông phôi toàn bộ nên được đưa ra (Neeta Singh et al, 2011). Nếu nội mạc tử cung có hình ảnh 03 vạch, yếu tố tuổi bệnh nhân và chất lượng phôi nên được xem xét thêm ( Neeta Singh et al, 2011)

Nghiên cứu so sánh kháng lực động mạch xuyên tử cung giảm và biểu hiện của VEGF tăng khác biệt có ý nghĩa thống kê từ đó làm tăng độ dày nội mạc tử cung và t tỷ lệ có thai trên nhóm bệnh nhân sử dụng Vitamin E, Sildenafil citrate (Viagra) ngả âm đạo, L-arginine (Akihisa Takahasi et al, 2010, N.Ledée Bataille, 2002, Geoffrey Sher et al, 2000)

Gần đây, việc sử dụng G-CSF ( granulocyte colony stimulating factor) trên nhóm bệnh nhân thất bại với Estradiol valerate và các yếu tố gây dãn mạch nêu trên đã cho những kết quả ban đầu tương đối khả quan (Norbert Gleicher et al, 2011)