Hồ Mạnh Tường

ĐIỀU TRỊ VÔ SINH TRUYỀN THỐNG

Đây là những phương pháp điều trị nội khoa và ngoại khoa cổ điển để khắc phục các khiếm khuyết hoặc điều trị các nguyên nhân trực tiếp gây hiếm muộn. Với sự phát triển mạnh mẽ của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, vai trò của các phương pháp truyền thống ngày càng hạn chế.

Một số phương pháp điều trị phổ biến ở nam giới bao gồm: điều trị nội khoa cải thiện tinh trùng, phẫu thuật thắt giãn tĩnh mạch thừng tinh…

Các phương pháp điều trị phổ biến ở nữ bao gồm: điều trị viêm nhiễm; hướng dẫn giao hợp ngày phóng noãn; kích thích buồng trứng hay kích thích phóng noãn; phẫu thuật nội soi gỡ dính vùng chậu, tái tạo vòi trứng; mổ bóc u lạc nội mạc tử cung hay tổn thương lạc nội mác tử cung; phẫu thuật cắt u xơ tử cung…

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung

Bơm tinh trùng vào tử cung được dịch từ thuật ngữ gốc tiếng Anh là “Intra-Uterine Insemination”, viết tắt là IUI. Kỹ thuật bao gồm chuẩn bị tinh trùng (lọc rửa) để loại tinh tương là các tinh trùng chết, dị dạng. Cô đặc tinh trùng có khả năng thụ tinh cao trong một thể tích môi trường nhỏ. Sau đó, dùng catherter mềm, đường kính nhỏ để bơm lượng tinh trùng này vào buồng tử cung xung quanh thời điểm rụng trứng. Kỹ thuật này có thể giúp điều trị cho một số trường hợp hiếm muộn do nguyên nhân đơn giản.

Bài viết này tập trung mô tả chủ yếu các kỹ thuật điều trị hiếm muộn mới và ngày càng phổ biến rộng rãi trên thế giới, đó là nhóm kỹ thuật gọi chung là kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.

Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Thuật ngữ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (KTHTSS) xuất phát từ gốc tiếng Anh là “Assisted Reproductive Technologies”, thường được viết tắt là ART. KTHTSS là những kỹ thuật kết hợp giữa y học và sinh học, can thiệp vào các bước trong sinh lý sinh sản tự nhiên nhằm giúp làm tăng khả năng sinh sản. KTHTSS được định nghĩa chính xác là những kỹ thuật có chọc hút trứng và thao tác trứng bên ngoài cơ thể. Nói chung, KTHTSS bao gồm kỹ thuật cơ bản là TTTON và các kỹ thuật có kết hợp hoặc có liên quan đến TTTON.

KTHTSS phát triển mạnh trên thế giới sau khi em bé đầu tiên từ TTTON ra đời năm 1978. Ở các nước phát triển, số em bé ra đời từ các KTHTSS chiếm khoảng 1-5% số trẻ sinh ra hàng năm. Hiện nay, Việt nam đã thực hiện thành công tất cả các KTHTSS hiện có trên thế giới. Trong một số kỹ thuật chuyên biệt, Việt nam hiện đã đạt đến trình độ thế giới.

Thụ tinh trong ống nghiệm

Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) được dịch từ gốc tiếng Anh là “In-vitro fertilization”, viết tắt tiếng Anh là IVF.

Các trường hợp cần được điều trị với TTTON có thể bao gồm: tắc vòi trứng, bất thường về số lượng và chất lượng tinh trùng (tinh trùng ít, tinh trùng di động kém, tinh trùng dị dạng nhiều), lạc nội mạc tử cung, hiếm muộn không rõ nguyên nhân, thất bại với các kỹ thuật điều trị khác… Ngoài ra, TTTON còn được chỉ định cho các trường hợp xin trứng.

Kỹ thuật TTTON bao gồm nhiều bước. Đầu tiên là kích thích buồng trứng để có nhiều noãn phát triển giúp tăng hiệu quả điều trị. Sau đó, thực hiện chọc hút noãn với máy siêu âm đầu dò âm đạo. Noãn của người sau khi chọc chút được sẽ được nuôi cấy với tinh trùng để thụ tinh tạo phôi. Các chuyên gia phôi học sẽ tiếp tục theo dõi nuôi phôi trong phòng nuôi cấy phôi với điều kiện rất nghiêm ngặt. Sau thời gian nuôi cấy phôi từ 2-5 ngày, phôi sẽ được cấy vào buồng tử cung.

Sau đó, các phôi được chọn lựa để cấy vào tử cung sẽ được hút vào một ống nhựa kích thước rất nhỏ và đặc biệt mềm. Bác sĩ sẽ đưa ống nhựa nhẹ nhàng vào buồng tử cung và đặt phôi vào trong buồng tử cung. Tùy theo chất lượng phôi và tình trạng bệnh lý, bác sĩ thường cấy trung bình 2-3 phôi vào buồng tử cung. Các phôi chất lượng tốt còn dư lại sẽ được đông lạnh để có thể sử dụng sau đó.

Phôi sau khi đặt vào buồng tử cung sẽ có thể làm tổ và phát triển thành thai nhi như bình thường. Khoảng 14 ngày sau cấy phôi, bệnh nhân có thể thử thai để biết kết quả. Tỉ lệ có thai trung bình khoảng 35%. Việc khám theo dõi thai và sinh đẻ của thai từ TTTON hoàn toàn như một thai bình thường. Tuy nhiên, tỉ lệ đa thai (hơn một thai) thường cao hơn đối với những trường hợp có thai từ TTTON. Biến chứng thường gặp khác là hội chứng quá kích buồng trứng.

Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn

Thuật ngữ tiêm tinh trùng vào bào tương noãn xuất phát từ gốc tiếng Anh là “Intra-cytoplasmic sperm injection”, viết tắt là ICSI, đọc là “íc-si”. Đây là một kỹ thuật trợ giúp cho quá trình thụ tinh giữa noãn và tinh trùng.

Trong kỹ thuật ICSI, người ta tiêm thẳng một tinh trùng vào bào tương noãn để thụ tinh noãn. Kỹ thuật này có sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác và kính hiển vi đảo ngược với độ phóng đại 200-300 lần. Với kỹ thuật TTTON cổ điển, phải cần ít nhất vài trăm nghìn tinh trùng chất lượng tốt để cấy với một noãn. Trong khi với ICSI, chỉ cần một tinh trùng là có thể thụ tinh với một noãn. Do đó, ICSI được xem là một cuộc cách mạng trong điều trị hiếm muộn do nguyên nhân nam giới. Mặc dù với số lượng tinh trùng cần thiết ít hơn rất nhiều, tỉ lệ thụ tinh giữa noãn và tinh trùng của kỹ thuật ICSI thường cao hơn so với TTTON cổ điển. Hiện nay, tỉ lệ có thai sau điều trị bằng kỹ thuật ICSI trung bình khoảng 35-40%.

Xin noãn

Là kỹ thuật giúp một phụ nữ (người nhận noãn) có thể thụ thai với noãn của phụ nữ khác (người cho noãn). Một số phụ nữ không thể có thai với noãn của mình do nhiều nguyên nhân khác nhau:

• Suy buồng trứng (tương tự như mãn kinh): buồng trứng không còn hoạt động.
• Giảm dự trữ buồng trứng: buồng trứng có thể còn hoạt động nhưng số lượng và chất lượng noãn quá kém nên không có khả năng có thai hoặc khả năng có thai là quá thấp.
• Có bệnh lý ở buồng trứng làm ảnh hưởng đến chức năng buồng trứng hoặc đã cắt buồng trứng nên không còn khả năng có thai.

Trong kỹ thuật này, người nhận và người cho sẽ được điều chỉnh cho chu kỳ kinh trùng với nhau bằng thuốc nội tiết. Sau đó, người nhận sẽ được dùng thuốc nội tiết để chuẩn bị nội mạc tử cung. Song song đó, người cho sẽ được sử dụng thuốc kích thích buồng trứng. Khi nang noãn đủ lớn, người cho sẽ được chọc hút noãn. Noãn sẽ được thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng của chồng người nhận. Phôi được tạo ra sẽ được cấy vào buồng tử cung người nhận. Nếu phôi tiếp tục phát triển và làm tổ trong tử cung, người nhận có thể mang thai và sinh nở như bình thường. Nếu chất lượng noãn tốt, tỉ lệ có thai sau kỹ thuật xin noãn vào khảng 50%.

Mang thai hộ

Là kỹ thuật giúp một cặp vợ chồng, trong đó người vợ không thể mang thai vì lý do y học, có thể có con của chính mình. Từ năm 2003, kỹ thuật này bị cấm thực hiện ở Việt nam, theo nghị định của chính phủ về “Sinh con bằng phương pháp khoa học” ban hành cùng năm. Hiện nay kỹ thuật này không còn được thực hiện tại Việt Nam.

Các trường hợp có chỉ định mang thai hộ:

• Người vợ có tử cung bất thường hay bệnh lý không mang thai được.
• Người vợ bị cắt tử cung do các bệnh lý hay tai biến.
• Người vợ bị bệnh nội khoa có thể diễn tiến nặng khi có thai và ảnh hưởng đến tính mạng mẹ và con, đặc biệt là bệnh tim.
• Người vợ bị bệnh miễn dịch không thể thụ thai hay mang thai.

Kỹ thuật này được thực hiện gần tương tự như kỹ thuật xin noãn. Người mang thai hộ và người vợ sẽ được dùng thuốc nội tiết để điều chỉnh chu kỳ kinh. Người mang thai hộ sẽ được chuẩn bị nội mạc tử cung bằng nội tiết tố. Người vợ sẽ được kích thích buồng trứng. Noãn chọc hút được từ người vợ sẽ được thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng của người chồng. Phôi của cặp vợ chồng sẽ được cấy vào tử cung người mang thai hộ. Nếu có thai, thai kỳ sẽ diễn ra hoàn toàn bình thường trong tử cung của người mang thai hộ.

Sau khi sinh, cặp vợ chồng nhờ mang thai hộ sẽ nhận lại con của mình từ người mang thai hộ sau khi đã hoàn tất các thủ tục về pháp lý.

Đông lạnh và lưu trữ tinh trùng

Tinh trùng sống được trong đường sinh dục nữ trung bình 3-5 ngày. Trong môi trường bên ngoài cơ thể, nếu được nuôi cấy phù hợp, tinh trùng có thể sống 2-3 ngày.

Kỹ thuật đông lạnh giúp lưu giữ được tinh trùng trong thời gian nhiều năm mà vẫn còn khả năng thụ tinh sau khi rã đông. Trong kỹ thuật này, tinh trùng được pha với môi trường bảo quản đông lạnh, sau đó được hạ nhiệt độ từ từ xuống đến khoảng -80^OC. Sau đó, tinh trùng được lưu trữ trong ni-tơ lỏng ở nhiệt độ -196^OC. Khi cần sử dụng, tinh trùng sẽ được rã đông. Sau rã đông, khoảng hơn 50% tinh trùng còn sống. Tinh trùng sống sau rã đông có khả năng thụ tinh thường thấp hơn tinh trùng bình thường. Tinh trùng chất lượng càng kém thì khả năng sống sau đông lạnh càng thấp.

Đông lạnh và lưu trữ phôi

Phôi phát triển trong tử cung đến khoảng ngày thứ 6 và thứ 7 sau khi thụ tinh sẽ phải bám vào nội mạc tử cung để làm tổ và tiếp tục phát triển. Kỹ thuật đông lạnh giúp lưu trữ phôi, ở giai đoạn trước khi làm tổ, trong ni-tơ lỏng trong thời gian nhiều năm.

Phôi sẽ được cho tiếp xúc với các môi trường bảo vệ với nồng độ tăng dần. Sau đó, phôi sẽ được hạ nhiệt độ và lưu trữ trong ni-tơ lỏng. Khi cần sử dụng, phôi có thể được rã đông, sau đó cấy trở lại vào buồng tử cung. Tỉ lệ phôi sống sau rã đông với phương pháp thủy tinh hóa (đông lạnh cực nhanh) là trên 95%. Tỉ lệ có thai sau khi cấy phôi rã đông vào tử cung trung bình khoảng 20-30%.

Đông lạnh và lưu trữ noãn

Noãn sau khi phóng noãn hoặc chọc hút ra ngoài cơ thể chỉ có khả năng thụ tinh và phát triển thành phôi trong vòng 24 giờ. Kỹ thuật đông lạnh giúp lưu trữ noãn trong thời gian nhiều năm. Kỹ thuật đông lạnh noãn tương tự như đông lạnh phôi, nhưng hiệu quả thấp hơn.

Phẫu thuật trích tinh trùng

Đây là kỹ thuật sử dụng cho những trường hợp hiếm muộn nam không có tinh trùng trong tinh dịch nhưng vẫn có tinh trùng sản xuất ở tinh hoàn. Các phẫu thuật trích tinh trùng phổ biến hiện nay bao gồm:

• Chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da - Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (PESA). Tóm tắt kỹ thuật: xác định vị trí mào tinh, chọc kim xuyên qua da để hút tinh trùng.
• Phân lập tinh trùng từ mô tinh hoàn - Testicular Sperm Extraction (TESE). Tóm tắt kỹ thuật: mở bao tinh hoàn, bộc lộ tinh hoàn, xẻ tinh hoàn và cắt lấy các phần mô nghi ngờ còn sinh tinh. Sau đó tìm và phân lập tinh trùng từ mô tinh hoàn.

Tinh trùng thu được từ các thủ thuật trên chỉ có thể sử dụng để thực hiện TTTON kết hợp với ICSI.

Nuôi trứng trưởng thành trong ống nghiệm

Kỹ thuật nuôi trứng trưởng thành trong ống nghiệm được viết tắt theo tiếng Anh là IVM (In-vitro Maturation). Với kỹ thuật này, bệnh nhân có thể được thực hiện TTTON mà không phải kích thích buồng trứng. Trứng được chọc hút trực tiếp từ các nang noãn nhỏ từ buồng trứng, không có kích thích buồng trứng trước đó. Sau đó trứng tìm được sẽ được nuôi trưởng thành trong môi trường đặc biệt. Trứng sau khi trưởng thành sẽ được cho thụ tinh với tinh trùng. Việc nuôi cấy phôi và chuyển phôi vào buồng tử cung sẽ được thực hiện như TTTON bình thường

Kỹ thuật IVM mang lại nhiều lợi ích do bệnh nhân không phải kích thích buồng trứng:

• Giảm gần 50% chi phí so với TTTON cổ điển.
• An toàn hơn cho bệnh nhân vì loại trừ hoàn toàn hội chứng quá kích buồng trứng.
• Rút ngắn qui trình theo dõi và điều trị TTTON từ hơn 4 tuần xuống còn 1 tuần.

Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng

Để có thể bám vào nội mạc tử cung và làm tổ, phôi phải thoát khỏi màng trong suốt bao quanh phôi (zona pellucida). Trong TTTON, phôi được nuôi cấy trong môi trường bên ngoài cơ thể (in-vitro) và sau đó được cấy lại vào buồng tử cung. Một số nghiên cứu cho thấy tính chất màng trong suốt có thể thay đổi do môi trường nuôi cấy khác biệt với môi trường trong tử cung. Do đó, phôi phát triển trong môi trường in-vitro có thể gặp khó khăn khi thoát khỏi màng trong suốt.

Để khắc phục điều này, kỹ thuật phôi thoát màng được thực hiện bằng cách làm mỏng hoặc tạo một lỗ thủng trên màng trong suốt trước khi cấy phôi vào tử cung. Nhờ đó, phôi có thể thoát màng dễ hơn, tỉ lệ làm tổ và khả năng có thai sau TTTON được cải thiện. Hai phương pháp phổ biến được sử dụng để hỗ trợ phôi thoát màng là sử dụng dung dịch Tyrode hoặc tia LASER.