ACOG Practice Bulletin

Thöû nghieäm chuyeån daï sau moå laáy thai ñaõ ñöôïc chaáp nhaän nhö moät phöông thöùc ñeå giaûm tæ leä moå sanh. Trong naêm 1995, 27.5% saûn phuï coù tieàn caên moå sanh ñaõ sanh ngaõ aâm ñaïo; moät soá nhaø laâm saøng tin raèng tæ leä naøy leõ ra coøn cao hôn [1]. Thöû nghieäm chuyeån daï ñöôïc nhaát trí laø thích hôïp cho ña soá saûn phuï coù veát moå sanh ngang ñoaïn döôùi töû cung moät laàn; tuy nhieân sau moät thôøi gian thöïc hieän sanh ngaõ aâm ñaïo sau moå laáy thai (VBAC) ñaõ naûy sinh nhieàu vaán ñeà caàn quan taâm. Baøi baùo naøy seõ toång quan caùc nguy cô vaø lôïi ích thöôøng gaëp cuûa VBAC trong caùc tình huoáng khaùc nhau vaø ñöa ra nhöõng höôùng daãn xöû trí trong thöïc haønh.

Kieán thöùc cô sôû

Khôûi ñaàu trong nhöõng naêm 1970, töû vong meï giaûm ñaùng keå ñaõ laøm cho caùc nhaø saûn khoa quan taâm veà beänh xuaát vaø töû xuaát thai nhi. ÔÛ Myõ, caùc nhaø laâm saøng ñang ñoái maët vôùi aùp löïc phaùp lí ngaøy caøng gia taêng, daãn ñeán giaûm vieäc ñôõ sanh ngoâi moâng vaø sanh forceps trung bình. Ngoaøi ra, tình traïng thai khoâng ñaûm baûo ngaøy caøng ñöôïc chaån ñoaùn nhieàu hôn do tieâu chuaån thay ñoåi roäng trong lí giaûi tim thai treân monitor saûn khoa. Cuoái cuøng, sanh khoù, ñöôïc xem nhö moät chæ ñònh moå laáy thai, cuõng ñöôïc chaån ñoaùn nhieàu hôn. Haäu quaû laø tæ leä moå laáy thai ôû Myõ taêng töø 5% ñeán 20.8% giöõa 1970 vaø 1995 [1] vaø ñaït 24.7% trong naêm 1988 [2, 3].

Tröø moät vaøi tình huoáng, tæ leä moå laáy thai gia taêng vaãn chöa ñöôïc chöùng minh laø caûi thieän keát cuïc sô sinh ñaùng keå [4]. Nhìn chung tæ leä moå laáy thai hieän taïi laø cao. Soá ca moå sanh coù theå giaûm moät caùch an toaøn vaø hieäu quaû neáu caùc chæ ñònh moå laáy thai laàn ñaàu ñöôïc xem xeùt vaø kieåm tra laïi [5-7]. Tuy nhieân ña soá noã löïc ñaõ vaø ñang taäp trung leân vieäc giaûm moå sanh laïi coù choïn loïc bôûi vì loaïi moå naøy chieám ñeán 1/3 caùc cuoäc moå sanh.

Caùc quan nieäm ñang thay ñoåi

Caâu chaâm ngoân “moät laàn moå sanh thöôøng moå sanh laïi ”chieám öu theá trong thöïc haønh saûn khoa ôû Myõ trong gaàn 70 naêm [8]. Quan nieäm naøy ñaõ baét ñaàu thay ñoåi daàn trong 30 naêm trôû laïi ñaây khi nhöõng caûi tieán trong chaêm soùc saûn khoa laøm cho thöïc hieän thöû nghieäm chuyeån daï an toaøn hôn cho caû meï vaø con. Trong naêm 1981 tæ leä VBAC chæ coù 3%, caùc Vieän Y teá Quoác gia baét ñaàu khuyeán khích thöû nghieäm chuyeån daï. ACOG cuõng laø moät thaønh vieân tieân phong trong noã löïc naøy [9], vaø ñaõ coù moät soá baùo caùo minh chöùng veà tính an toaøn töông ñoái cuûa thöû nghieäm chuyeån daï [10-14]. Caùc toå chöùc baûo hieåm vaø quaûn lí söùc khoûe ñaõ yeâu caàu raèng taát caû nhöõng saûn phuï coù moå sanh tröôùc ñoù phaûi traûi qua thöû nghieäm chuyeån daï. Keát quaû, chính caùc thaày thuoác coù theå bò aùp löïc ñeå coá gaéng thöû nghieäm chuyeån daï trong nhöõng tình huoáng khoâng thích hôïp hoaëc vôùi saûn phuï khoâng muoán tham gia.

Caùc vaán ñeà ñang tranh caõi gaàn ñaây

Maëc duø coù hôn 800 trích daãn töø caùc y vaên, chöa coù caùc thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân naøo chöùng minh raèng keát cuïc meï vaø treû sô sinh trong VBAC thì toát hôn moå laáy thai laïi. Nhöõng baèng chöùng ñaõ coâng boá cho raèng lôïi ích cuûa VBAC vöôït troäi so vôùi nguy cô ñoái vôùi ña soá caùc saûn phuï coù moät laàn moå ngang ñoaïn döôùi töû cung. Tuy nhieân, ña phaàn caùc nghieân cöùu VBAC ñöôïc thöïc hieän ôû caùc tröôøng ñaïi hoïc hoaëc nhöõng trung taâm chuyeân khoa vôùi ñoäi nguõ nhaân vieân vaø gaây meâ hoài söùc ñaày ñuû. Ñoä an toaøn cuûa thöû nghieäm chuyeån daï chöa ñöôïc chöùng minh roõ raøng ñoái vôùi caùc beänh vieän coâng nhoû hoaëc khoâng coù phöông tieän ñaày ñuû [15-18]. Roõ raøng VBAC lieân quan ñeán moät nguy cô vôõ töû cung, tuy ít gaëp, nhöng raát nghieâm troïng vôùi haäu quaû naëng neà leân meï vaø con [19-22]. Caùc baùo caùo cho thaáy caùc bieán chöùng ôû meï vaø con cuõng lieân quan vôùi caùc thöû nghieäm chuyeån daï khoâng thaønh coâng. Nhöõng tai bieán trong thöû nghieäm chuyeån daï ñang gia taêng daãn ñeán kieän tuïng do söï sô xuaát trong ñieàu trò [22-24]. Do ñoù, nhöõng ngöôøi tieân phong thöïc hieän VBAC caàn phaûi thaän troïng hôn khi thöïc hieän thöû nghieäm chuyeån daï, vaø caàn thieát phaûi ñaùnh giaù laïi veà nhöõng khuyeán caùo thöïc hieän VBAC [23, 25].

Caân nhaéc laâm saøng vaø khuyeán caùo

Saûn phuï naøo ñöôïc tham gia vaøo thöû nghieäm chuyeån daï?

Ña soá nhöõng saûn phuï coù veát moå sanh ngang ñoaïn döôùi töû cung vaø nhöõng ngöôøi khoâng coù choáng chæ ñònh sanh ngaû aâm ñaïo thì ñöôïc tham gia thöû nghieäm chuyeån daï. Nhöõng saûn phuï coù veát moå sanh hai laàn tröôùc ñoù cuõng ñöôïc caân nhaéc tham gia, nhöng nguy cô vôõ töû cung gia taêng theo soá laàn moå sanh tröôùc ñoù [13]. Sau ñaây laø caùc tieâu chuaån choïn löïa trong vieäc xaùc ñònh ñoái töôïng sanh ngaõ aâm ñaïo sau moå laáy thai:

· Coù veát moå sanh moät hoaëc hai laàn

· Khung chaäu bình thöôøng treân laâm saøng

· Khoâng coù seïo töû cung naøo khaùc hoaëc vôõ töû cung tröôùc ñoù

· Baùc só coù maët trong giai ñoaïn hoaït ñoäng ñeå theo doõi chuyeån daï vaø thöïc hieän moå laáy thai caáp cöùu

· Ñoäi nguõ gaây meâ vaø phaãu thuaät vieân luoân saün saøng moå sanh caáp cöùu

Hieän coù khuynh höôùng môû roäng danh saùch caùc ñoái töôïng coù theå thích hôïp cho VBAC. Nhöõng tröôøng hôïp naøy bao goàm veát moå sanh nhieàu laàn [26, 27], seïo moå töû cung khoâng roõ [13, 28], ngoâi moâng [29, 30], song thai [31, 32], thai quaù ngaøy [33], nghi ngôø con to [34, 35]. Vieäc khuyeán khích thöû nghieäm sanh ngaõ aâm ñaïo ôû nhöõng saûn phuï naøy vôùi veát moå töû cung ngang ñoaïn döôùi vaãn coøn baøn caõi [18, 36, 37]. Maëc duø vaøi tröôøng hôïp ñaõ baùo caùo thaønh coâng, caàn phaûi phaân tích tieáp caùc nguy cô tai bieán tröôùc khi VBAC ñöôïc aùp duïng thöôøng qui trong caùc tröôøng hôïp naøy.

Tæ leä thaønh coâng cuûa caùc thöû nghieäm chuyeån daï?

Ña soá caùc baùo caùo tröôùc ñoù cho thaáy khoaûng 60-80% caùc thöû nghieäm VBAC thaønh coâng [14, 38, 39]. Tuy nhieân tæ leä thaønh coâng naøy thöôøng aùp duïng cho quaàn theå coù choïn loïc. Nhöõng saûn phuï ñöôïc cho laø khoâng thích hôïp sanh ngaû aâm ñaïo thöôøng bò loaïi tröø, vaø tæ leä chính xaùc caùc saûn phuï traûi qua thöû nghieäm chuyeån daï thì luoân thay ñoåi.

Maëc duø moät soá heä thoáng cho ñieåm ñaõ ñöôïc söû duïng, nhöng hoaøn toaøn khoâng coù moät caùch naøo chaéc chaén ñeå döï ñoaùn thöû nghieäm chuyeån daï coù thaønh coâng hay khoâng ôû töøng saûn phuï [40-44]. Tæ leä thaønh coâng cuûa VBAC ôû saûn phuï ñaõ moå laáy thai laàn ñaàu vì nhöõng chæ ñònh hieän khoâng toàn taïi thì töông töï vôùi nhoùm khoâng coù moå sanh tröôùc ñoù [45]. ÔÛ saûn phuï coù sanh ngaõ aâm ñaïo ít nhaát moät laàn tröôùc hoaëc sau moå sanh thì coù nhieàu khaû naêng thöû nghieäm chuyeån daï thaønh coâng hôn ôû nhoùm chöa traûi qua sanh ngaõ aâm ñaïo [45, 46].

Caùc saûn phuï moå vì sanh khoù tröôùc ñoù coù tæ leä sanh ngaõ aâm ñaïo thaáp (50-70%) hôn ôû nhöõng saûn phuï ñaõ moå sanh nhöng hieän chæ ñònh khoâng toàn taïi [12, 14, 47, 48]. Tæ leä thaáp hôn ña soá lieân quan vôùi ñoä chính xaùc cuûa chaån ñoaùn sanh khoù ban ñaàu.

Nguy cô vaø lôïi ích lieân quan ñeán VBAC?

Moå laáy thai laïi hoaëc sanh ngaõ aâm ñaïo ñeàu coù nguy cô. Trong tröôøng hôïp VBAC thaønh coâng thì beänh suaát thaáp hôn moå laáy thai laïi. Nhöõng lôïi ích bao goàm giaûm truyeàn maùu, giaûm nhieãm truøng haäu saûn vaø thôøi gian naèm vieän ngaén hôn, beänh suaát chu sinh thöôøng khoâng gia taêng [11, 12, 14].

Chi phí VBAC thaáp hôn moå laáy thai laïi. Tuy nhieân ñeå phaân tích ñuùng taát caû caùc chi phí, phaûi tính caû caùc chi phí cho beänh vieän, kinh phí cho nghieân cöùu, tieàn boài thöôøng khi coù sô xuaát veà y khoa. Beänh vieän coù theå phaûi traû caùc chi phí cao hôn neáu saûn phuï coù chuyeån daï keùo daøi hoaëc coù bieán chöùng naëng hoaëc treû caàn nhaäp khoa chaêm soùc nhi ñaëc bieät. Hôn nöõa khoaûng 20-40% caùc tröôøng hôïp thöû nghieäm chuyeån daï thaát baïi seõ chòu chi phí phaãu thuaät. Thôøi gian vaø theo doõi saûn phuï keùo daøi laøm taêng chi phí cho baùc só. Raát khoù ñeå ñaùnh giaù lôïi ích veà chi phí cuûa VBAC vì khoâng theå cuï theå hoaù ñöôïc taát caû caùc chi phí phaûi boû ra.

Nguy cô nhieãm truøng vaø beänh suaát meï taêng ôû nhöõng tröôøng hôïp thöû nghieäm chuyeån daï thaát baïi [49-52]. Nhöõng treû ñöôïc moå laáy thai laïi sau thöû nghieäm chuyeån daï thaát baïi thì deã nhieãm truøng hôn [53]. Khaùc vôùi nhöõng baùo caùo tröôùc ñoù, moät loaït baùo caùo gaàn ñaây nhaát chæ ra raèng bieán chöùng meï chuû yeáu laø vôõ töû cung, caét töû cung, chaán thöông phaãu thuaät thöôøng gaëp ôû saûn phuï traûi qua thöû nghieäm chuyeån daï hôn so vôùi moå laáy thai laïi coù choïn loïc [50].

Vôõ seïo moå ñe doïa tính maïng cho caû meï vaø con [19-22]. Khi vôõ töû cung phöùc taïp xaûy ra, saûn phuï coù theå bò caét töû cung, treû coù theå töû vong hoaëc bò toån thöông thaàn kinh [22, 50]. Ña soá tröôøng hôïp nguyeân nhaân vôõ töû cung ôû VBAC thì khoâng roõ, nhöng keát cuïc xaáu coù theå xaûy ra ngay caû ôû saûn phuï ñöôïc choïn vaøo thöû nghieäm.

Vôõ töû cung xaûy ra tuøy thuoäc vaøo loaïi vaø ñöôøng moå tröôùc ñoù. Söï öôùc ñoaùn döïa treân caùc y vaên nhö sau [18, 39]:

· Seïo moå töû cung coå ñieån (4-9%)

· Ñöôøng raïch chöõ T (4-9%)

· Ñöôøng raïch doïc ñoaïn döôùi (1-7%)

· Ñöôøng raïch ngang ñoaïn duôùi (0.2-1.5%)

Daáu hieäu thöôøng gaëp nhaát cuûa vôõ töû cung laø daïng tim thai khoâng ñaûm baûo vôùi nhòp giaûm baát ñònh khuynh höôùng thaønh nhòp giaûm muoän, nhòp chaäm vaø maát tim thai. Caùc daáu hieäu khaùc raát thay ñoåi bao goàm ñau buïng, khoâng sôø thaáy phaàn thai, chaûy maùu aâm ñaïo vaø tuït huyeát aùp.

Choáng chæ ñònh sanh ngaû aâm ñaïo sau moå laáy thai?

Khoâng neân thöïc hieän thöû nghieäm chuyeån daï ôû caùc saûn phuï coù nguy cô cao cuûa vôõ töû cung. Nhöõng tröôøng hôïp döôùi ñaây khoâng neân thöïc hieän sanh ngaõ aâm ñaïo:

· Coù veát moå coå ñieån hoaëc veát chöõ T hoaëc ñöôøng moå ngang ñaùy töû cung tröôùc ñoù [54]

· Khung chaäu heïp [18]

· Caùc beänh lí saûn khoa hoaëc phuï khoa maø khoâng coù chæ ñònh sanh ngaõ aâm ñaïo

· Khoâng khaû naêng thöïc hieän moå laáy thai caáp cöùu do thieáu phaãu thuaät vieân, gaây meâ, nhaân vieân y teá hoaëc trang thieát bò.

Keát hôïp cuûa nhieàu yeáu toá, maø moãi yeáu toá naøy chöa ñuû chæ ñònh ñeå moå laáy thai ôû saûn phuï khoâng coù seïo moå töû cung, coù theå aûnh höôûng ñeán quyeát ñònh ñeå töø boû VBAC vaø ñeà nghò moå laáy thai laïi.

Caùc saûn phuï neân ñöôïc tö vaán nhö theá naøo?

Mong muoán thöïc hieän VBAC raát khaùc nhau giöõa caùc saûn phuï vaø thaày thuoác. Saûn phuï neân traûi qua thöû nghieäm chuyeån daï ôû moät nôi an toaøn, nhöng caùc bieán chöùng coù theå xaûy ra phaûi ñöôïc thaûo luaän kó vaø chi tieát [55]. Neáu loaïi ñöôøng moå tröôùc ñoù khoâng xaùc ñònh ñöôïc, neân coá gaéng xem laïi hoà sô beänh aùn cuõ. Sau khi tö vaán caân nhaéc giöõa lôïi ích vaø nguy cô cuûa VBAC, quyeát ñònh cuoái cuøng ñeå tham gia thöû nghieäm chuyeån daï naøy hoaëc moå laáy thai laïi neân döïa vaøo saûn phuï vaø thaày thuoác (Hình 1). Thöïc hieän thöû nghieäm chuyeån daï cho taát caû saûn phuï coù moå sanh cuõ thì khoâng thích hôïp bôûi vì khoâng xem xeùt yeáu toá nguy cô cuûa töøng caù nhaân. Neân nhaän thöùc raèng coù nhöõng tröôøng hôïp caàn moå sanh laïi vì coù chæ ñònh laâm saøng [56]. Vieäc ñoàng yù tham gia thöû nghieäm vaø keá hoaïch xöû trí neân ñöôïc ghi trong hoà sô khaùm thai.

Xöû trí chuyeån daï ôû VBAC coù ñieåm khaùc bieät nhö theá naøo?

Maëc duø döõ kieän veà VBAC raát nhieàu, nhöng töông ñoái ít coù thoâng tin höôùng daãn xöû trí chuyeån daï nhö theá naøo. Xöû trí chuyeån daï thay ñoåi tuøy theo tình huoáng.

Ngoaïi xoay thai. Moät soá ít caùc döõ lieäu gôïi yù raèng ngoaïi xoay thai trong ngoâi ngöôïc ôû caùc öùng cöû vieân VBAC coù theå thaønh coâng töông töï vôùi saûn phuï khoâng coù moå sanh tröôùc ñaây [57].

Giaûm ñau. Khoâng choáng chæ ñònh gaây teâ ngoaøi maøng cöùng ôû VBAC, giaûm ñau toát coù theå khuyeán khích nhieàu saûn phuï tham gia thöû nghieäm chuyeån daï hôn [58, 59]. Tæ leä thaønh coâng cuûa VBAC ôû saûn phuï coù hoaëc khoâng coù gaây teâ giaûm ñau thì gioáng nhau, cuõng nhö ôû caùc saûn phuï coù caùc loaïi giaûm ñau khaùc [60-62]. Gaây teâ ngoaøi maøng cöùng hieám khi che daáu caùc daáu hieäu vaø trieäu chöùng cuûa vôõ töû cung.

Xöû trí trong chuyeån daï. Ngay khi chuyeån daï baét ñaàu, saûn phuï neân ñöôïc ñaùnh giaù ngay. Ña soá caùc taùc giaû ñeà nghò theo doõi monitor lieân tuïc. Neân coù maët caùc nhaân vieân y teá coù kinh nghieäm nhaän bieát caùc bieán chöùng coù theå xaûy ra ôû VBAC ñeå phaùt hieän nhöõng daïng tim thai khoâng bình thöôøng vaø tieán trieån chuyeån daï chaäm.

Khôûi phaùt chuyeån daï. Khôûi phaùt chuyeån daï vaø taêng co baèng oxytocine bò nghi ngôø laø moät yeáu toá laøm vôõ töû cung. Moät phaân tích meta ñaõ khoâng tìm thaáy moái lieân quan giöõa söû duïng oxytocine vaø vôõ seïo moå [14]. Tuy nhieân nhöõng nghieân cöùu khaùc chæ ra raèng tæ leä truyeàn oxytocine caøng cao thì nguy cô naøy caøng lôùn hôn [63, 64]. Maëc duø coù caùc nghieân cöùu ñeà nghò raèng coù theå söû duïng an toaøn prostaglandin daïng gel ôû coå töû cung vaø aâm ñaïo [65-67], vaãn coù moät soá ít baùo caùo veà vôõ töû cung vôùi cheá phaåm prostaglandin naøy [68, 69].

Sanh. Khoâng coù söï thoáng nhaát veà caùch sanh sau thöû nghieäm chuyeån daï. Vieäc kieåm tra töû cung sau sanh ngaõ aâm ñaïo thaønh coâng coøn ñang baøn caûi. Ña soá caùc seïo nöùt khoâng coù trieäu chöùng thì laønh toát vaø khoâng coù döõ lieäu cho raèng keát cuïc saûn khoa sau naøy toát hôn neáu veát nöùt ñöôïc phaãu thuaät khaâu laïi. Khi coù chaûy maùu aâm ñaïo nhieàu hoaëc tuït huyeát aùp vaøo luùc sanh caàn nhanh choùng kieåm tra kó seïo moå cuõ vaø ñöôøng sinh duïc.

Thai kì sau naøy ñöôïc xöû trí nhö theá naøo sau vôõ töû cung?

Neáu vò trí cuûa seïo vôõ tieáp giaùp vôùi ñoaïn döôùi, thì tæ leä vôõ hoaëc nöùt laïi trong chuyeån daï laø 6% [70]. Neáu seïo naèm phaàn treân cuûa töû cung thì tæ leä vôõ laïi laø 32% [70, 71]. Vì vaäy nhöõng ngöôøi bò vôõ töû cung tröôùc ñoù neân moå laáy thai chuû ñoäng laïi ngay khi thai tröôûng thaønh.

Toùm taét

Nhöõng baèng chöùng sau döïa treân nhöõng chöùng cöù khoa hoïc chaéc chaén vaø coù giaù trò (möùc ñoä A):

· Ña soá nhöõng saûn phuï coù veát moå sanh moät laàn ngang ñoaïn döôùi TC thì thích hôïp cho VBAC, neân ñöôïc tö vaán veà VBAC vaø ñöôïc ñeà nghò tham gia VBAC.

· Gaây teâ ngoaøi maøng cöùng coù theå söû duïng trong sanh ngaû aâm ñaïo sau moå laáy thai

· Choáng chæ ñònh VBAC neáu ñöôøng moå tröôùc ñaây môû roäng ñeán ñaùy TC.

Nhöõng ñeà nghò sau döïa treân baèng chöùng khoa hoïc khoâng chaéc chaén vaø coù haïn cheá (möùc ñoä B)

· Saûn phuï vôùi veát moå hai laàn, khoâng coù choáng chæ ñònh vaø muoán tham gia VBAC coù theå ñöôïc pheùp tieán haønh thöû nghieäm chuyeån daï. Neân baùo cho hoï bieát veà nguy cô cô vôõ töû cung gia taêng theo soá laàn moå sanh.

· Söû duïng oxytocin hoaëc prostaglandin daïng gel trong VBAC caàn ñöôïc theo doõi saùt.

· Saûn phuï vôùi ñöôøng moå doïc ñoaïn döôùi maø khoâng môû roäng ñeán ñaùy thì ñöôïc tham gia VBAC

Nhöõng ñeà nghò sau chuû yeáu döïa treân söï ñoàng thuaän vaø yù kieán chuyeân gia (möùc ñoä C)

· Bôûi vì vôõ töû cung coù theå daãn ñeán töû vong, neân VBAC chæ neân thöïc hieän taïi beänh vieän coù ñuû trang thieát bò vaø ñoäi nguõ thaày thuoác saún saøng ñeå caáp cöùu kòp thôøi.

· Sau tö vaán, caân nhaéc giöõa lôïi ích vaø nguy cô cuûa VBAC, choïn löïa ñeå tham gia VBAC hoaëc moå laáy thai laïi neân döïa vaøo quyeát ñònh cuoái cuøng saûn phuï vaø thaày thuoác.