Theo “Variations in Appearance of Endometriomas” Journal of Ultrasound in Medicine 2007, 26, 993-1002

Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán LNMTC

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước tiên dùng để chẩn đoán LNMTC. Bởi vì độ tuổi bị LNMTC, sự tồn tại dai dẳng của u LNM và sự thoái hóa của mạch máu bên trong theo thời gian nên những biểu hiện của u LNM rất đa dạng. Đặc trưng của u LNM trên siêu âm là khối phản âm kém chứa echo mỏng, gọi là nang “sô cô la”.Tuy nhiên vẫn có 1 số biểu hiện khác như, nang phản âm trống, 1 khối đặc, thành phần đặc trong nang với phản âm kém và những diểm vôi hóa nổi bật trên thành của nang. Trên siêu âm, u lạc nội mạc thường được chẩn đoán nhầm với nang xuất huyết và u bì nhất. Chẩn đoán chính xác u lạc nội mạc rất quan trọng bởi vì việc điều trị bảo tồn hay phẫu thuật thì khác nhau trong trường hợp còn nghi ngờ về chẩn đoán trước khi phẫu thuật cắt u.

Tóm tắt nghiên cứu và kết quả

Nghiên cứu này đánh giá sự đa dạng hình ảnh trên siêu âm cũng như những biểu hiện trước khi phẫu thuật của u lạc nội mạc trong một loạt những trường hợp khối u phần phụ đã được phẫu thuật.

Đây là một nghiên cứu hồi cứu, nhìn lại hình ảnh siêu âm của 87 u lạc nội mạc được cắt bỏ trên 71 phụ nữ. Độ tuổi thay đổi từ 23 đến 73, tuổi trung bình là 42 ±10,5 tuổi. Khoảng cách từ lần siêu âm gần nhất cho đến khi thực hiện phẫu thuật thay đổi từ 0 đến 4,5 năm với khoảng thời gian trung bình là 119,5 ngày.

Chỉ định lâm sàng ở những ca phẫu thuật bao gồm: nang phần phụ (25 trường hợp), khối u phần phụ (21 trường hợp), u đau (6 trường hợp), khối u vùng chậu (5 trường hợp), lạc nội mạc tử cung (7 trường hợp), u xơ tử cung (3 trường hợp), 1 trường hợp buồng trứng tăng kích thước, 1 trường hợp xuất huyết, 1 trường hợp ung thư, 1 trường hợp u bì. 4 phụ nữ đang có thai tại thời điểm làm siêu âm, 1 người 5 tuần, 1 người 7 tuần, 1 người 33 tuần, và 1 người với 2 kết quả siêu âm làm trong khoảng từ tuần thứ 6-7.

Trên 79 tổn thương được ghi nhận trong phần bệnh án, kích thước u lạc nội mạc thay đổi từ 0,3 đến 11 cm về đường kính lớn nhất cũng như là 1 tiêu điểm kính hiển vi của u lạc nội mạc. Kích thước trung bình của tổn thương là 4,4 ± 2,78 cm. Trên 67 tổn thương được đo trên siêu âm vào thời điểm gần ngày phẫu thuật nhất, nang có kích thước thay đổi từ 0,9 đến 13,5 cm với kích thước trung bình là 4,9 ± 2,87 cm. Trong số những nang này thì 58 là có kích thước trên 2 cm.

Nhìn lại hình ảnh của 87 trường hợp u lạc nội mạc đã được phẫu thuật cho thấy 13 tổn thương được xem như là u lạc nội mạc không điển hình. Trong 13 tổn thương này, 6 trường hợp u lạc nội mạc không điển hình được chẩn đoán chính xác trên kết quả siêu âm tiền cứu. 6 trường hợp này bao gồm 2 u lạc nội mạc có cục máu đông cho hình ảnh đặc nhưng không có dòng máu bên trong, 2 u lạc nội mạc ở thai kỳ, 2 u lạc nội mạc ở phụ nữ đã mãn kinh. Trong 2 phụ nữ này, thì 1 được xem là không điển hình do tạo phản âm không đồng nhất bên trong, và 1 trường hợp khác được xem là không điển hình do vôi hóa trung tâm.

7 trường hợp u lạc nội mạc không điển hình đã chẩn đoán sai trên siêu âm tiền cứu. 1 trường hợp u lạc nội mạc ở phụ nữ 73 tuổi được chẩn đoán là nang hỗn hợp không có 1 nguyên nhân cụ thể. 1 trường hợp u lạc nội mạc vỡ đã được cho là bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu do tình trạng sốt của bệnh nhân và tụ dịch vùng chậu quan sát thấy trên CT.

5 trường hợp u lạc nội mạc không điển hình nghi ngờ là u ác tính khi siêu âm. Những tổn thương trên những bệnh nhân này xem ra là mối bận tâm lớn do sự dầy dính lan rộng và cho hình ảnh đặc cùng với có dòng máu bên trong. 1 ung thư dạng nhú thanh dịch 4 cm chứa 1 nang lạc nội mạc bên trong không được xếp vào u lạc nội mạc không điển hình do u lạc nội mạc chỉ là 1 tổn thương chồng lên trên nền ung thư.

Bàn luận

Phản âm kém bên trong là những biểu hiện đặt trưng trên siêu âm của u lạc nội mạc tử cung. Patel và cộng sự trong 1 nghiên cứu hồi cứu đã mô tả đặc điểm này trên siêu âm có ở 95% những u lạc nội mạc. Nghiên cứu cũng ghi nhận rằng khối u phần phụ với mức phản âm kém bên trong cũng như những điểm tăng phản âm hay nhiều vách ngăn mà không kèm đặc điểm nào gợi ý u thì có khả năng u lạc nội mạc nhiều hơn 32 lần so với bất kỳ những tổn thương phần phụ khác.

Trong nghiên cứu tiền cứu của Dogan và cộng sự đã xác định được giá trị tiên đoán dương của siêu âm trong trong việc chẩn đoán u lạc nội mạc đã được phẫu thuật là 91,5 % nói chung và 97% những u lạc nội mạc cho hình ảnh điển hình (nang tròn, bờ đều, thành dày, phản âm kém và đồng nhất bên trong) nhưng chỉ có 70,9% tổn thương cho hình ảnh không điển hình của u lạc nôi mạc (phản âm trống, có vách ngăn bên trong, bờ không đều)

Trong nghiên cứu này, 60% (35/58) những u lạc nội mạc đo có đường kính lớn nhất tối thiểu là 2 cm gồm những u lạc nội mạc nằm trong phần chẩn đoán phân biệt trên siêu âm. Điều này có khả năng là do đánh giá trên những nghiên cứu tiền cứu, do khoảng thời gian từ lúc siêu âm chẩn đoán cho đến lúc phẫu thuật (lên đến 5 năm) cũng như do kinh nghiệm của những bác sĩ siêu âm trong việc đọc kết quả siêu âm. Những tổn thương không được chẩn đoán xác định là u lạc nội mạc trên siêu âm thường được chẩn đoán một cách không đặc hiệu là nang hỗn hợp (6/58 [10%]), nang xuất huyết (4/58 [7%]), và u (4/58[7%]).

Mặc dù có những nốt vôi hóa được mô tả trên thành của u lạc nội mạc nhưng cũng cần biết rằng u lạc nội mạc cũng có hình ảnh vôi hóa trung tâm. Vì vậy, mặc dù sự hiện diện của điểm vôi hóa thường gợi ý u quái, nhưng điều này cũng không thể loại trừ u lạc nội mạc. Một u lạc nội mạc có thể phân biệt với u quái bằng việc đánh giá sự phân bố của lớp dịch phản âm tăng và phản âm kém trong nang nếu có sự hiện diện mức dịch-dịch. Ở u lạc nội mạc, lớp dịch bên trên phản âm kém, lớp phản âm tăng kề đó là máu. Còn ở u nang bì, lớp bề mặt sinh phản âm chính là mỡ.

U lạc nội mạc không điển hình cũng có thể nhầm với u ác tính, đặc biệt ở những phụ nữ mang thai với u lạc nội mạc bị màng rụng hóa. Những kết quả trên siêu âm bao gồm thành phần đặc và mạch máu xuất phát từ thành và đi vào bên trong nang. Chất đánh dấu khối u CA 125 ít có giá trị về mặt chẩn đoán trong thời gian mang thai, đặc biệt từ tuần 11 đến 14 khi mức CA 125 tăng sinh lý. Siêu âm Doppler màu cũng không hiệu quả trong việc phân biệt hiện tượng màng rụng hóa của u lạc nội mạc với u ác tính bởi vì dòng máu có thể xuất hiện trong mô màng rụng hóa. Trong nghiên cứu của Alcazar và cộng sự, việc sử dụng siêu âm Doppler màu cũng như Doppler xung không thể cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán của siêu âm ngả âm đạo riêng lẻ trong việc chẩn đoán u lạc nội mạc.

Hạn chế của nghiên cứu này là đặc tính hồi cứu nên chỉ ghi nhận những trường hợp tổn thương đã phẫu thuật mà không bao gồm những u lạc nội mạc điển hình được theo dõi trên siêu âm nhưng không được phẫu thuật. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, điều quan trọng là phải suy nghĩ đến chẩn đoán phân biệt thích hợp trước khi can thiệp phẫu thuật.

Kết luận

U lạc nội mạc không điển hình có biểu hiện rất đa dạng về hình ảnh siêu âm. Trong đó, có thể có một số hình ảnh siêu âm đặc trưng của những khối u phần phụ khác. Hiểu biết về sự đa dạng những biểu hiện của u lạc nội mạc trên siêu âm có vai trò rất quan trong trong chẩn đoán, đồng thời hỗ trợ các phẫu thuật viên trong việc chẩn đoán u lạc nội mạc chính xác trong và sau phẫu thuật.

Một số trường hợp đặc biệt cần lưu ý như là: (1) có thể bỏ sót u lạc nội mạc khi phát hiện hình ảnh vôi hóa bên trong, đặc biệt ở những phụ nữ đã mãn kinh; (2) U phần phụ ở những phụ nữ mang thai cho hình ảnh phản âm kém bên trong, cũng như có thành phần đặc và mạch máu xuất phát từ thành và đi vào bên trong nang, thường là u lạc nội mạc màng rụng hóa hơn là u ác tính.

BS. Phan Ngọc Minh

Những hình ảnh: Sự đa dạng về biểu hiện của u lạc nội mạc trên siêu âm

Hình 1. Hình ảnh u lạc nội mạc điển hình (siêu âm ngả âm

đạo cắt ngang): hình ảnh phản âm kém.

A                                                       B

Hình 2. U lạc nội mạc với cục máu đông bên trong

A: siêu âm ngả âm đạo cắt dọc: hình ảnh mộ khối hỗn hợp nang và đặc,gợi ý nhiều đến u tân sinh.

B: Siêu âm Doppler ngả âm đạo cắt ngang: không có dòng máu bên trong.

Hình 3. U lạc nội mạc ở phụ nữ đang mang thai.

Siêu âm ngả âm đạo cắt ngang: có những nốt echo

sáng nằm rải rác dọc thành nang.

Hình 4. U lạc nội mạc ở những phụ nữ đã mãn kinh.

Siêu âm ngả âm đạo cắt ngang có những đốm vôi hóa trong nang.

Hình 6. U lạc nội mạc vỡ. Bệnh nhân sốt tăng bạch cầu, hỗn hợp dịch không đồng nhất, nhiều vách ngăn, trong vách ngăn có dòng máu. Chẩn đoán ban đầu là viêm nhiễm vùng chậu.

Siêu âm Doppler màu: ung thư nhú thanh dịch xuất phát từ nang lạc nội mạc ở bệnh nhân đã mãn kinh.

Hình 7. U lạc nội mạc màng rụng hóa ở những phụ nữ mang thai 7 tuần (echo kém và vách không đều)