Trần Quang Hiền, Nguyễn Ngọc Thoa

Mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ dây rốn quấn cổ thai nhi trong chuyển dạ. (2) Tìm ra mối liên quan dây rốn quấn cổ với các yếu tố nguy cơ và các kết cục trên thai. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang tiến hành tại bệnh viện Hùng Vương. Sản phụ có tuổi thai từ 38 đến 42 tuần đang trong giai đoạn chuyển dạ được mời tham gia nghiên cứu. Các kết cục được đánh giá là: nước ối có nhuộm phân xu, hình ảnh biểu đồ tim thai có nhịp giảm bất thường, sanh giúp, sanh mổ, chỉ số Apgar 1, 5 phút, cân nặng trẻ lúc sanh, và trẻ nhập khoa sơ sinh. Phép kiểm chi bình phương được dùng trong so sánh hai tỷ lệ và phép kiểm t hai đuôi được dùng trong so sánh hai trung bình. Phân tích hồi qui đa biến được dùng để hiệu chỉnh cho các biến số gây nhiễu. Kết quả: 358 trẻ đủ ngày được sanh. Có 89 trường hợp có dây rốn quấn cổ, chiếm tỷ lệ 24,8% và 269 trường hợp trẻ không có dây rốn quấn cổ. So sánh hai nhóm trẻ có dây rốn quấn cổ với nhóm không có dây rốn quấn cổ cho thấy ở nhóm có dây rốn quấn cổ tỷ lệ nhịp giảm xuất hiện nhiều hơn 31,46% so với 5,58% (p <0,001), tỷ lệ ối nhuộm phân xu cao hơn 25,84% so với 14,50% (p = 0,014). Tỷ lệ mổ sanh thì thường cao hơn ở nhóm có rốn quấn cổ 46,06% so với 26,02% ( OR hiệu chỉnh =2, KTC 95%: 1,17 – 2,44, sau khi hiệu chỉnh cho các biến số ối nhuộm phân xu và hình ảnh nhịp giảm bất thường). Không tìm thấy sự khác biệt giữa hai nhóm về sanh giúp, trọng lượng thai, chỉ số Apgar, và trẻ nhập khoa sơ sinh. Kết luận: Tỷ lệ dây rốn quấn cổ thai nhi trong chuyển dạ là 24,8%. Dây rốn quấn cổ có kết hợp với các yếu tố nguy cơ như ối nhuộm phân xu, hình ảnh nhịp tim thai bất thường và mổ sanh. Tuy nhiên, chúng tôi không tìm thấy mối liên quan dây rốn quấn cổ với trọng lượng thai, chỉ số Apgar, và trẻ nhập khoa sơ sinh.

Prevelance of nuchal cord entanglement in labor and associated risk factors

Objective: (1) To determine the proportion of nuchal cord during intrapartum. (2) To identify risk factors and outcomes associated with nuchal cord. Study design: A cross-sectional study was conducted at Hungvuong Ob/Gyn hospital, Hochiminh City. Three hundred and fifty-eight consecutive women between 38 and 42 weeks gestation age in during labor were recruited. Risk factors and outcomes evaluated were meconium, non-reassuring fetal heart rate pattern (NRFHR), need for operative delivery, cesarean delivery, 1-minute and 5-minute Apgar score < 7, birthweight, and admission to neonatal care. A comparison of frequencies in the two groups was by chi-square testing and a comparison of means by a two-tailed Student t test. Multiple logistic regression analysis was used to adjust bias variables. Results: 358 term neonates were identified. Of these, 89 (24.8%) had a nuchal cord and 269 (75.2%) had no nuchal cord at delivery. Compared with no nuchal cord, pregnancy with nuchal cord were more likely to exhibit an abnormal fetal heart rate pattern during advanced labor (31.46% vs 5.58%) (p <0,001) and meconium (25.84% vs 14.50%) (p = 0.014). Rate of cesarean delivery was more common in the nuchal cord than no nuchal cord groups (46.07% vs 26.02%) (OR adjusted = 2.0;  95%CI: 1.17 – 2.44, after logistic regression adjusting for meconium and NRFHR). There was no significant difference in operative delivery, birthweight, 1-minute Apgar score, and admission to neonatal care. Conclusion: The frequency nuchal cord at delivery was 24.8%. Nuchal cord entanglement had association with a greater risk meconium, an abnormal fetal heart rate, and cesarean delivery during advanced labor. However, we found no association between nuchal cord and birthweight, 1-minute Apgar score, and admission to neonatal care.

Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang, 02 Lê Lợi, Long Xuyên An Giang (TQ Hiền ThS.BS), Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh (NN Thoa PGS.TS)

Liên hệ: TQ Hiền
(email: tranquanghienag@yahoo.com)

Đặt vấn đề
Các khảo sát ở Hoa Kỳ gần đây cho thấy hầu hết các nhà sản khoa bị kiện ra toà ít nhất một lần do kết cục sản khoa xấu mà nguyên nhân thường là do các tai biến về dây rốn [10]. Dây rốn quấn cổ (DRQC) là một tình huống rất thường gặp trên lâm sàng. Tỷ lệ dây rốn quấn cổ thay đổi từ 23 đến 33% [17], có tác giả báo cáo lên tới 45%. Theo Clapp [5], dây rốn quấn cổ chiếm 37%. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy dây rốn quấn cổ có liên quan đến các yếu tố bất lợi cho thai như: nhịp giảm bất định, ối nhuộm phân xu [12, 15, 18] , tăng tỉ lệ mổ sanh [7, 11, 16], và chỉ số Apgar thấp [2,16].

Theo Nguyễn Ngọc Thoa [2], nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thai suy trong nhóm có dây rốn quấn cổ cao gấp 4 lần (p < 0,001). Cunningham và Gant [6] cho rằng trong trường hợp có dây rốn quấn cổ thai nhi, trong quá trình sổ thai dây rốn có thể bị xiết chặt và đủ để làm tắc nghẽn dòng máu qua dây rốn. Trường hợp mẹ rặn lâu, rặn không có khoảng nghỉ thì có thể nguy hiểm cho em bé.

Odendaal [14] nghiên cứu ảnh hưởng dây rốn quấn cổ trên nhịp tim thai cho thấy dây rốn quấn cổ không ảnh hưởng trên nhịp tim thai cơ bản, nhịp giảm sớm hay nhịp giảm muộn. Tuy nhiên, nhịp giảm bất định thì xuất hiện cao hơn ở nhóm có dây rốn quấn cổ với tỉ lệ 23% so với 7% (p< 0,001). Agrawal [3] cho rằng dây rốn quấn cổ dường như là yếu tố chính gây hình ảnh nhịp tim thai không đảm bảo (nonreassuring FHR pattern).

Clapp và cộng sự [5] nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về tỉ số S/D của động mạch não giữa (MCA: middle cerebral artery) (p <0.001). Sự khác biệt về tỉ số S/D của động mạch não giữa cho thấy rằng một tình trạng stress thai và/hoặc thiếu oxy đã khởi đầu cho sự tái phân bố lại dòng máu tới những vùng đặc biệt của não thai trong nhiều trường hợp có dây rốn quấn cổ.

Tuy nhiên, dây rốn quấn cổ còn đang là vấn đề tranh luận qua nhiều năm và chưa có một kết luận nào được cho là thoả đáng. Tại việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về vấn đề này. Với mong muốn có một chứng cứ khoa học chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau: (i) Xác định tỷ lệ dây rốn quấn cổ thai nhi trong chuyển dạ, và (2) Tìm ra mối liên quan dây rốn quấn cổ với các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và các kết cục trên thai.

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang tiến hành tại khoa Sanh bệnh viện Hùng Vương trong thời gian từ ngày 23/02/2005 đến 30/03/2005. Các Sản phụ có tuổi thai từ 38 đến 42 tuần thoả các tiêu chuẩn chọn: đang chuyển dạ, có theo dõi monitoring (thường qui) và không có các tiêu chuẩn loại trừ: không đồng ý tham gia nghiên cứu, đang mắc các bệnh Nội, Ngoại khoa, đang bị Herpes sinh dục, thai dị dạng, thai chết trong tử cung, đa thai, và không rõ tuổi thai được đưa vào nghiên cứu.

Với anpha = 5%, để có được khả năng 80% (power = 0.8) phát hiện sự khác biệt 5% tỷ lệ dây rốn quấn cổ 37% (theo Clapp [5]), số sản phụ chúng tôi cần chọn là 358 sản phụ. Chọn mẫu theo phương pháp thuận lợi kế tiếp. Số liệu được nhập bằng phần mềm Epi-Data 3.0 và xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 8.0. Phép kiểm chi bình phương được dùng trong kiểm định các tỷ lệ của biến số phân nhóm, Student t-test được dùng trong các kiểm định trung bình của biến số liên tục. Phân tích hồi qui logistic đa biến được dùng để hiệu chỉnh cho các biến số gây nhiễu (biến số được gọi là gây nhiễu khi tác động vào mô hình làm thay đổi giá trị OR 10% khi thực hiện phân tích phân tầng).

Đã có 358 sản phụ đang chuyển dạ nằm tại khoa Sanh được theo dõi và ghi nhận các dữ kiện theo phiếu thu thập số liệu cho đến lúc sanh hay mổ. Dây rốn quấn cổ được xác định khi sổ thai. Dây rốn quấn cổ được định nghĩa là vòng rốn quấn quanh cổ thai nhi  360 độ [8]. Nhóm thai nhi có dây rốn quấn cổ sẽ được so sánh với nhóm không có dây rốn quấn cổ về các yếu tố nguy cơ chính như: ối nhuộm phân xu, hình ảnh nhịp giảm tim thai bất thường (được gọi là nhịp giảm khi tần số nhịp tim thai giảm hơn 15 nhịp/phút, kéo dài trên 15 giây và có lớn hơn hoặc bằng 3 nhịp giảm liên tục trong khoảng thời gian đo 20 phút liên tục) [4], sanh giúp, sanh mổ, cân nặng thai, chỉ số Apgar 1, 5 phút, và trẻ nhập khoa sơ sinh. Giới hạn trong nghiên cứu là CTG chưa được đo liên tục, chưa dùng siêu âm Doppler màu để đánh giá chỉ số RI của động mạch rốn và động mạch não giữa, và điều kiện làm khí máu để đánh giá tình trạng thai tốt hơn là chỉ số Apgar.

Kết quả
Qua nghiên cứu trên 358 sản phụ được theo dõi sanh tại bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương. Có 89 trường hợp em bé sinh ra có dây rốn quấn cổ, chiếm tỷ lệ 24,8%, và 269 trường hợp em bé sanh ra không có dây rốn quấn cổ. Bảng 1 cho thấy các biến số cơ bản ở hai nhóm có dây rốn quấn cổ và nhóm không có dây rốn quấn cổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt về giai đoạn chuyển dạ, ối vỡ sớm, sử dụng oxytocin, sanh giúp, thời gian sổ thai, băng huyết sau sanh, và nhịp tim thai cơ bản ở hai nhóm nghiên cứu. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy trong trường hợp có dây rốn quấn cổ thì tỷ lệ nước ối xuất hiện phân xu nhiều hơn, tỷ lệ nhịp giảm bất định xuất hiện cao hơn, và mổ sanh thì thường nhiều hơn ở nhóm có dây rốn quấn cổ, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (Bảng 2). Mặc dù dây rốn quấn cổ có liên quan đến một số yếu tố gây ra bất lợi cho thai nhưng các kết cục trên thai cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu (Bảng 3).

Bàn luận
Tỉ lệ dây rốn quấn cổ thai nhi trong chuyển dạ theo nghiên cứu của chúng tôi là 24,86%. Theo Nguyễn Ngọc Thoa [2] tỉ lệ dây rốn quấn cổ thai khi sanh là 32,7%. Tỉ lệ này thì cũng tương tự với các tác giả như Shui và  Eastman [17] báo cáo tỉ lệ dây rốn quấn cổ từ 23% đến 33%. Tuy nhiên, theo báo cáo của Clapp [5] thì tỉ lệ dây rốn quấn cổ trong nhóm nghiên cứu của tác giả lên tới 37%. Điều này đặt ra cho chúng tôi câu hỏi là tỉ lệ dây rốn quấn cổ có thể không giống nhau ở những nơi khác nhau trong cùng một quốc gia hay các quốc gia khác nhau trên thế giới. Mặc khác, do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ lấy tại bệnh viện Hùng Vương nên tỉ lệ này chưa thể đại diện cho cộng đồng. Tuy nhiên, với tỷ lệ tìm được này chúng tôi hy vọng sẽ là nền tảng cho các nghiên cứu sau này có liên quan đến dây rốn quấn cổ sẽ được phân tích sâu hơn.

Phân tích mối liên quan dây rốn quấn cổ với các yếu tố trong chuyển dạ chúng tôi nhận thấy dây rốn quấn cổ không ảnh hưởng trên giai đoạn chuyển dạ, ối vỡ sớm thời gian sổ thai, và sanh giúp. Tuy nhiên, chúng tôi tìm thấy có sự khác biệt về mổ sanh. Trong trường hợp có dây rốn quấn cổ nguy cơ mổ sanh gia tăng gấp hai lần (OR = 2; KTC 95%: 1,17-3,44). Kết quả của chúng tôi ngược với Larson [12] năm 1995, nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về sanh giúp nhưng mổ sanh thì khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Lý giải vấn đề này chúng tôi cho rằng trong trường hợp có các vấn đề bất thường cho thai, các bác sỹ Sản khoa hiện nay thường có khuynh hướng mổ sanh nhiều hơn. Kết quả nghiên cứu chúng tôi tương tự với các tác giả Nguyễn Ngọc Thoa [2], Jauniaux [11], Dhar [7], Romer [16].

Ngoài ra, chúng tôi còn tìm thấy mối liên quan dây rốn quấn cổ với ối nhuộm phân xu và nhịp giảm bất định. Trong trường hợp có dây rốn quấn cổ nguy cơ xuất hiện ối nhuộm phân xu gia tăng gấp hai lần (OR = 2,06; KTC 95%: 1,09-3,81), và nhịp giảm bất định gia tăng gần bốn lần (OR = 3,78; KTC 95%: 3,12-6,57). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì tương tự như các báo cáo của các tác giả Strong [18], Larson [12], và Rhoades [15]. Tuy nhiên, cũng có tác giả không tìm thấy mối liên quan này như : Meis [13], Gonzalez-Quintero [9]. Chúng tôi cho rằng cần có nhiều nghiên cứu đa trung tâm về dây rốn quấn cổ để xác định mối nguy cơ dây rốn quấn cổ cho thai.

Về các kết cục trên thai chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Kết quả này tương tự với báo cáo của Jauniaux[11].

Kết luận
Tỷ lệ dây rốn quấn cổ thai nhi trong chuyển dạ là 24,8%. Chúng tôi tìm thấy mối liên quan dây rốn quấn cổ với ối nhuộm phân xu, nhịp giảm bất định, và mổ sanh. Tuy nhiên, chúng tôi không tìm thấy mối liên quan dây rốn quấn cổ với cân nặng thai, chỉ số Apgar, và trẻ nhập khoa sơ sinh.

Tài liệu tham khảo
1. Lê Thị Thu Hà, Nguyễn Ngọc Thoa. Siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý dây rốn. Nội san Phụ Sản Việt Nam, 1999,(1), tháng 3. tr. 46-52.

2. Nguyễn Ngọc Thoa. Điện tâm thanh thai nhi và siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý dây rốn. Tổng quan và chuyên khảo ngắn Y Dược, 1986, tr. 88-92.

3. Agrawal SK, Doucette F, Gratton R, Richardson B, Gagnon R. Intrapartum computerized fetal heart rate parameters and metabolic acidosis at birth. Am J Obstet Gynecol. 2003 Oct; 102(4): 731-738.

4. Anyaegbunam A, Brustman L, Divon M, Langer O. The significance of antepartum variable decelerations. Am J Obstet Gynecol. 1986 Oct; 155(4): 707-710.

5. Clapp JF, Stepanchak W, Hashimoto K, Ehrenberg H, Lopez B. The natural history of antenatal nuchal cords. Am J Obstet Gynecol. 2003 Aug; 189(2): 488-493.

6. Cunningham FG, Gant NF, Levono KJ, Gilstrap LC III, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hill, 2001:,105.

7. Dhar KK, Ray SN, Dhall GI. Significance of nuchal cord. J Ind Med Assoc. 1995; 93(3): 451-453.

8. Dursun P, Salman MC, Ozyuncu O, Aksu T. Nuchal cord loại B associated with an excessively long umbilical cord as a cause of stillbirth . Clin Exp Obstet Gynecol. 2004; 31(2): 158-159.

9. Gonzalez-Quintero VH, Tolaymat L, Muller AC, Izquierdo L, OSullivan, Mary J, Martin D. Outcomes of pregnancies with sonographically detected nuchal cords remote from delivery. Obstet Gynecol Surv. 2004 Jul; 59(7): 499-500.

10. Heifetz SA. The umbilical cord:Obstetrically Important Lesions. Obstet Gynecol. 1996 Sep; 39(4):571-587.

11. Jauniaux E, Ramsay B, Peellaerts C, Scholler Y. Perinatal features of pregnancies complicated by nuchal cord. Am J Perinatol. 1995 Jul; 12(4): 255-258.

12. Larson JD, Rayburn WF, Crosby SBS, Thurnau GR. Multiple nuchal cord entanglements and intrapartum complications. Am J Obstet Gynecol. 1995 Oct; 173(4): 1228-1231.

13. Meis PJ, Ureda JR, Swain M, Kelly RT, Penry M, Sharp P. Variable decelerations during nontress tests are not a sign of fetal compromise. Am J Obstet Gynecol. 1986 Mar; 154(3): 586-590.

14. Odendaal HJ. Influence of umbilical cord entanglement on fetal heart rate. S Afr Med. 1976 Nov; 50(49): 1966-1968.

15. Rhoades DA, Latza U, Mueller BA. Risk factors and outcomes associated with nuchal cord. J Report Med. 1999 Jan; 44(1): 39-45.

16. Romer VM, Harm K, Buess H, Horvath TJ. Response of fetal acid-base balance to duration of the second stage of labour. Int J Gynaecol Obstet. 1976; 14(5): 455-471.

17. Shui KP, Eastman NJ. Coiling of the umbilical cord around the foetal neck” Br J Obstet Gynaecol. 1957; 64:227-229.

18. Strong TH, Sarno AP, Paul RH. Significance of intrapartum amniotic fluid volume in the presence of nuchal cords. J Report Med. 1992 Aug; 37(8): 718-720.

Bảng 1. Các đặc tính cơ bản của 2 nhóm

Bảng 2: Dây rốn quấn cổ và các yếu tố trong chuyển dạ

+ OR hiệu chỉnh của sanh mổ sau khi khử nhiễu bằng hồi qui logistic cho hai biến số gây nhiễu: ối nhuộm phân xu và nhịp giảm trên CTG. Số liệu trình bày là trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc số trường hợp (%).

Bảng 3. Dây rốn quấn cổ và các kết cục trên thai