BS Đỗ Khoa Nam

Giới thiệu

PTCNM đã được sử dụng như một biện pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật cắt TC ở những BN bị RHAĐ cơ năng thất bại với điều trị nội khoa (không muốn bảo tồn khả năng sinh sản) hoặc ở những phụ nữ bị RHAĐ sau mãn kinh do các bệnh lý lành tính của NMTC hoặc cơ TC. Về mặt kỹ thuật, nguyên tắc của PTCNM là nội soi buồng tc và sử dụng vòng điện (đơn cực hoặc lưỡng cực) hoặc điện cực đốt cầm máu (“roller-ball”) lấy đi toàn bộ bề dầy của lớp NMTC và một ít cơ ở lớp nông (để bảo đảm lấy được toàn bộ các tuyến cơ bản của nội mạc). Mặc dù theo lý thuyết thì NMTC đã được cắt hoàn toàn trong phẫu thuật, nhưng y văn đã mô tả các trường hợp vẫn bị KNMTC sau PTCNM.

Những giáo sư và bác sỹ của Khoa Sản Phụ, Polyclinique de l’Hôtel-Dieu, CHU Clermont Ferrand, Pháp đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu về vấn đề này. Mẫu nghiên cứu bao gồm 3769 trường hợp được PTCNM do RHAĐ bất thường, trong khoảng thời gian từ 1/1994 đến 12/2005 tại Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital of Clermont Ferrand, vùng Auvergne nước Pháp. Để xác định các đối tượng bị KNMTC, nhóm nghiên cứu sử dụng các dữ liệu quản lý BN từ các cơ sở y tế (của nhà nước lẫn tư nhân) trong vùng Auvergne. Trong số 852 BN KNMTC được phát hiện trong khoảng thời gian 1994 - 2005, có 4 BN thuộc nhóm 3769 trường hợp được PTCNM.

Δ: chẩn đoán

Báo cáo các trường hợp

Trường hợp thứ nhất:

BN 63 tuổi, para 1011 (mổ lấy thai), có tiền căn bị CHA đã được điều trị. BMI là 21 và BN đã điều trị NTTT liên tục trong 8 năm với Oestrogel (estradiol) và Utrogestan (progesterone tự nhiên). BN có nhiều giai đoạn bị ra máu thấm giọt trong các năm 1992 – 1994, được siêu âm kiểm tra nhiều lần nhưng không điều trị gì cho đến 3/1995 thì bị băng huyết. Kết quả siêu âm cho thấy NMTC 8mm và có hình ảnh nghi ngờ là polyp NMTC và u xơ TC dưới niêm mạc. BN được nội soi buồng TC cắt polyp, u xơ TC dưới niêm và toàn bộ lớp nội mạc bằng vòng điện đơn cực trong 4/1995. Trong lúc nội soi buồng TC, NMTC không có dấu hiệu gì bất thường. Kết quả giải phẫu bệnh là fibri-glandular polype của nội mạc, u cơ trơn lành tính và nội mạc bình thường.

Sau phẫu thuật, BN tiếp tục liều NTTT như trước trong 10 năm, đến 2005 thì bà bị băng huyết trở lại. BN được nội soi buồng TC vào 8/2005 thì phát hiện có polyp NMTC và tăng sinh NMTC. Mô nạo buồng TC cho kết quả mô học là K tế bào sáng biệt hóa tốt. Trong 10/2005, sau khi được nội soi cắt TC và 2 phần phụ kèm với nạo hạch chậu, BN được xạ trị. Chẩn đoán mô học sau cùng là K tuyến NMTC biệt hóa trung bình tới kém, có 10% tế bào sáng và đã xâm nhiễm vào 50% lớp cơ TC tuy chưa gây tắc mạch. BN thuộc giai đoạn ІB, GII-III theo FIGI.

Trường hợp thứ hai:

BN 60 tuổi, chưa từng mang thai, bị CHA và BP (BMI = 33). Năm 1992, bà bị ra máu âm đạo thấm giọt và đã được nạo buồng TC. Năm 1997, BN bị băng huyết 8 tháng, siêu âm thấy NMTC 10mm (9/1997). 10/1997, BN được nội soi buồng TC và phát hiện có 2 polyp NMTC lớn, một trong số đó có hình ảnh nghi ngờ ở vùng gần cuống. Phẫu thuật cắt polyp rồi cắt toàn bộ NMTC được tiến hành và cho kết quả giải phẫu bệnh là glandulo-cystic polype và NMTC bị teo.

8/2005, BN nhập viện vì băng huyết trầm trọng. Hình ảnh MRI cho thấy có tổn thương NMTC echo không đồng nhất thâm nhiễm vào cơ TC. BN được nội soi buồng TC ngay trong tháng này phát hiện hai tổn thương dạng polyp có hình ảnh nghi ngờ. Kết quả mô học của mô nạo buồng TC là K tuyến NMTC biệt hóa trung bình ở trên vùng NMTC dạng polyp. 9/2005, BN được mở bụng cắt TC và 2 phần phụ, nhưng không  kèm với nạo hạch chậu do có khó khăn về mặt kỹ thuật (BN bị BP). Sau phẫu thuật, BN được xạ ngoài. Chẩn đoán cuối cùng là K tuyến NMTC biệt hóa tốt xâm nhiễm hơn 50% cơ TC, với phân giai đoạn của FIGO là IC, GI.

Trường hợp thứ ba

BN 53 tuổi, para 2022, bị BP (BMI = 39), có tiền căn CHA đã điều trị và tăng cholesterol máu. Bà đã mãn kinh và sử dụng NTTT trong 3 năm. BN nhập viện 1/2000 vì băng huyết và xét nghiệm HSG phát hiện có 2 polyp NMTC. 4/2000, các phẫu thuật viên sử dụng vòng điện đơn cực rồi roller-ball để cắt polyp và toàn bộ NMTC. Kết quả mô học là glandulo-cystic polype và rất ít lạc tuyến NMTC trong cơ TC.

12/2004, BN bị băng huyết tái phát và bà phải ngưng điều trị NTTT. BN được làm HSG với kết quả nghi ngờ. 3/2005, phẫu thuật nội soi buồng TC được tiến hành và do chỉ quan sát thấy tăng sản NMTC không có dấu hiệu nghi ngờ nên phẫu thuật viên tiến hành cắt NMTC bằng vòng điện lưỡng cực (Versapoint, Gynecare). Báo cáo giải phẫu bệnh cho biết BN bị K tuyến NMTC trong biểu mô biệt hóa tốt. Một tháng sau BN được nội soi cắt TC và 2 phần phụ kèm với nạo hạch chậu. Sau phẫu thuật, BN được xạ trị ngắn hạn. Chẩn đoán cuối cùng là K tuyến gai NMTC biệt hóa tốt không xâm lấn cơ TC. Theo FIGO, BN thuộc giai đoạn IA, GI.

Trường hợp thứ tư

BN 56 tuổi, para 2002, kinh nguyệt đều, bị BP (BMI = 34) và có tiền căn nhược giáp. 9/1993, BN nhập viện do băng huyết kéo dài đã 7 tháng, HSG cho thấy hình ảnh nghi ngờ polyp NMTC và lạc tuyến trong cơ TC. Nội soi buồng TC quan sát thấy trên nền NMTC kém tăng trưởng có những vùng tăng sinh. Đáy TC có các đốm xuất huyết gợi ý đến tình trạng lạc tuyến trong cơ TC. BN được cắt toàn bộ NMTC bằng vòng điện đơn cực và kết quả mô học là tăng sinh đơn giản dạng polyp.

10/1994, BN bắt đầu sử dụng NTTT với Oestrogel (estradiol) 25 ngày/tháng + Luteran 5 (chlormadinone) 12 ngày/tháng. Siêu âm TC kiểm tra vào 6/1996 trong giới hạn bình thường. Nhưng BN tái phát triệu chứng băng huyết vào 1/1999 nên phải dừng NTTT. Kết quả siêu âm 5/1999 cho thấy NMTC 15mm. BN được sinh thiết NMTC và kết quả giải phẫu bệnh là K tuyến NMTC biệt hóa tốt. BN được nội soi cắt TC và 2 phần phụ kèm với nạo hạch chậu vào 7/1999. Sau phẫu thuật, BN được xạ trị ngắn hạn. Chẩn đoán cuối cùng là K tuyến NMTC biệt hóa tốt xâm lấn < 50% cơ TC, thuộc giai đoạn IB, GI theo FIGO.

Thảo luận

KNMTC sau PTCNM hiếm gặp nhưng vẫn có khả năng xảy ra, như các trường hợp đã được báo cáo trong y văn. Tuy tỷ lệ chính xác vẫn chưa được xác định nhưng trong nhiều trường hợp được mô tả thì bệnh được chẩn đoán trong giai đoạn đã tiến triển và triệu chứng thường gặp nhất là RHAĐ bất thường tái phát.

Nguy cơ bị KNMTC trong dân số là 2-3%, và tỷ lệ bệnh lưu hành là 1/1000. Trong nghiên cứu này, có 4 trên 3769 BN bị KNMTC sau khi cắt hoàn toàn NMTC (1,06/1000). Tỷ số này có thể bị sai lệch do nhóm nghiên cứu không thể loại trừ khả năng có BN sau khi cắt NMTC thì đi điều trị KNMTC ở ngoài vùng Auvergne. Ngoài ra, việc sử dụng bảng câu hỏi và các dữ liệu đăng ký bệnh K không thể hoàn tất được cơ sở dữ liệu. Tuy nhiên, mục tiêu nghiên cứu không phải thiết lập một tỷ lệ mà là xác định những YTNC mà các BN này biểu hiện. Mặc dù vậy, kết quả nghiên cứu đã cho một tỷ lệ xấp xỉ của KNMTC sau cắt toàn bộ NMTC. Ngoài ra, kết quả nghiên cứu nên được sử dụng trong công tác tư vấn cho BN như là một  hướng dẫn về nguy cơ của PTCNM và sự cần thiết của theo dõi đặc hiệu. Khả năng bị KNMTC sau cắt NMTC cũng đặt ra câu hỏi: vấn đề này có tương quan với kỹ thuật cắt nội mạc, do bản thân bệnh lý hay những yếu tố khác.

PTCNM được thực hiện rộng rãi nhằm thay thế cho cắt TC trong những trường hợp RHAĐ do bệnh lý lành tính của NMTC hay cơ TC. Các biến chứng nghiêm trọng xảy ra tức thời hay về sau của phẫu thuật này bao gồm: thủng TC, quá tải dịch, tử vong do thuyên tắc khí, tổn thương do nhiệt độ và cơ học (cho ruột, bàng quang, niệu đạo, mạch máu vùng chậu) và ứ huyết TC. BN vẫn có nguy cơ mang thai do mô nội mạc có thể bị sót lại trong lúc làm phẫu thuật. Ngay cả khi vô kinh hoàn toàn thì vẫn có nguy cơ mang thai.

Nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng sót lại mô NMTC vẫn xảy ra ngay cả sau khi cắt hoàn toàn NMTC, nên có thể hiểu được vì sao một số BN bị  K tuyến NMTC sau đó. Lớp đáy của NMTC còn sót lại phát triển thành ác tính. Cùng lúc đó, dính buồng tử cung và sự hình thành mô sẹo ở bề mặt, làm trì hoãn triệu chứng ra huyết một thời gian và cũng làm chậm chẩn đoán K. Cũng có thể lý giải nguyên nhân của KNMTC là do những BN bị lạc tuyến NMTC sâu trong cơ TC, trong khi PTCNM chỉ lấy đi một phần cơ TC ở lớp nông. Trong nghiên cứu của các bác sỹ tại Clermont Ferrand, chỉ có một trong bốn BN là có lạc tuyến trong cơ TC.

Trong y văn, hầu như tất cả các trường hợp (ngoại trừ hai ca) được cắt NMTC bằng roller-ball. Trong nghiên cứu tại Clermont Ferrand, ba trường hợp được cắt NMTC hoàn toàn bằng vòng điện (có một ca được cắt NMTC bằng vòng điện đơn cực rồi đốt bằng roller-ball) và một trường hợp được nạo buồng TC sau khi đã cắt polyp bằng vòng điện đơn cực. Điều này cho thấy khả năng bị KNMTC sau cắt NMTC không chỉ liên quan đến kỹ thuật mà còn với những yếu tố khác.

Cả bốn BN trên đều có bằng chứng mô học của polyp NMTC khi cắt NMTC, và hai trong số đó phát triển K trong các polyp. Polyp NMTC là tổn thương bệnh lý phổ biến của TC và thường gặp ở phụ nữ quanh tuồi mãn kinh. Thông thường thì RHAĐ bất thường là triệu chứng biểu hiện bệnh, nhưng polyp thường không có triệu chứng và được phát hiện bằng siêu âm kiểm tra thường quy hoặc khảo sát vô sinh. Nói chung, đa số polyp tăng trưởng lành tính, và mặc dù được mô tả là có liên quan đến những thay đổi tiền ác tính của NMTC nhưng liệu polyp có đóng vai trò là tiền thân của KNMTC hay không thì vẫn chưa xác định được. Trong bốn trường hợp trên, kết quả giải phẫu bệnh của các polyp trong giai đoạn cắt NMTC không có các thay đổi tiền ác tính và ác tính.

Theo y văn, sự phát triển polyp NMTC và KNMTC có chung các YTNC. CHA được xác định rõ là một YTNC cho các K có liên quan đến nội tiết tố ở phụ nữ (ví dụ như KNMTC). Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy nguy cơ tăng theo khoảng thời gian bị CHA, đặc biệt khi được chẩn đoán trước 50 tuổi. Chỉ số BMI cao và CHA có tác dụng hiệp lực với nhau lên nguy cơ của KNMTC, nếu BN có cả hai yếu tố này thì nguy cơ tăng gần 5 lần.

Bốn BN có ít nhất một trong các YTNC: một BN chỉ bị BP, một BN chỉ bị CHA và hai người còn lại vừa CHA vừa BP. Ngay cả khi tất cả polyp được cắt trong phẫu thuật nội soi buồng TC, các YTNC đó vẫn tồn tại sau phẫu thuật khiến cho các BN có nguy cơ phát triển KNMTC. Trong nghiên cứu này, thời gian từ khi cắt NMTC cho đến khi chẩn đoán K trung bình là 7 năm (ngắn nhất: 5 năm, dài nhất: 10 năm).

Khoảng thời gian từ khi cắt NMTC đến khi chẩn đoán K tương đối dài chứng tỏ K xuất hiện sau phẫu thuật. Điều này khẳng định PTCNM và phân tích mô học sau cuộc mổ đã có giá trị chẩn đoán chính xác, không có tổn thương có tiềm năng ác tính nào bị bỏ sót.

Bình luận

Kết quả của nghiên cứu này và y văn đã chứng tỏ KNMTC sau cắt NMTC hiếm gặp nhưng vẫn có thể xảy ra, dù BN được cắt NMTC bằng vòng đ