Traû lôøi caùc caâu hoûi kyø tröôùc.

Xuaát ñoä thai cheát löu laø bao nhieâu?

Thai cheát löu ñöôïc ñònh nghóa laø thai cheát sau 20 tuaàn tuoåi hoaëc thai caân naëng töø 500 g trôû leân. Tæ leä thai cheát löu trong caùc thai kyø ñôn thai ôû taát caû caùc chuûng toäc laø 5-6 tröôøng hôïp treân 1000 löôït sinh. Phaân nöûa soá naøy xaûy ra ngay trong hoaëc sau tuaàn 28 cuûa thai kyø, vaø khoaûng moät phaàn naêm xaûy ra luùc ≥37 tuaàn.¹ Tæ leä thai cheát löu ñuû thaùng vaøo khoaûng 1-2 thai cheát/1000 löôït sinh.

Caùc nguyeân nhaân chính cuûa thai cheát löu ñuû thaùng laø gì?

Nhöõng nguyeân nhaân ñaõ bieát hoaëc nghi ngôø cuûa thai cheát löu ñuû thaùng coù theå phaân loaïi thaønh caùc roái loaïn baøo thai, baùnh nhau hoaëc roái loaïn ôû ngöôøi meï. Moät phaàn tö toång soá tröôøng hôïp thai cheát löu ñöôïc qui cho caùc nguyeân nhaân noäi taïi ôû baøo thai, bao goàm dò boäi nhieãm saéc theå (5-8%), roái loaïn di truyeàn moät gen kieåu Mendel (1%), vaø caùc baát thöôøng caáu truùc nhö dò taät baåm sinh, loaïn saûn, vaø caùc hoäi chöùng di truyeàn ña nguyeân (16%).^2-4

Töø 35-30% soá tröôøng hôïp thai cheát löu khaùc ñöôïc qui cho caùc baát thöôøng cuûa baùnh nhau, daây roán vaø maøng nhau.⁴ Nhau bong non chieám khoaûng 10-12% soá tröôøng hôïp thai cheát khi sinh, trong khi suy nhau thai chieám ñeán 14% soá tröôøng hôïp thai cheát löu.^3,4 tai bieán daây roán phoái hôïp vôùi caùc baát thöôøng noäi taïi cuûa daây roán ñöôïc nhaän thaáy ôû 2-4% soá tröôøng hôïp (Hình 1).^1,3,4 Xuaát huyeát meï-baøo thai chæ tìm thaáy ôû 5% soá tröôøng hôïp thai cheát löu.⁵

Khoaûng 10% toång soá thai cheát löu coù lieân quan ñeán caùc beänh noäi khoa tieàm aån cuûa meï, bao goàm taêng huyeát aùp, tieåu ñöôøng, beänh thaän, vaø roái loaïn tuyeán giaùp.⁶ Töø khi coù lieäu phaùp döï phoøng mieãn dòch Rh, thai cheát löu do maãn caûm ñoàng loaøi cöïc kyø hieám. Phaàn lôùn trong tæ leä 3% thai cheát löu do beänh tieåu ñöôøng xaûy ra trong ba thaùng cuoái thai kyø vaø keát hôïp vôùi beänh tieåu ñöôøng tyùp 2 phuï thuoäc insulin. Beänh taêng huyeát aùp cuûa meï keát hôïp vôùi khoaûng 4% soá tröôøng hôïp thai cheát löu vaø laø yeáu toá haøng ñaàu trong thai cheát löu ñuû thaùng "coù theå ñeà phoøng ñöôïc".^6,7 Taêng huyeát aùp coøn keát hôïp vôùi suy nhau thai, nhau bong non, xuaát huyeát meï-baøo thai, hoaëc nhoài maùu naëng. Caùc beänh traïng khaùc cuûa meï giaûi thích cho moät tæ leä nhoû cuûa thai cheát löu cuoái thai kyø, bao goàm cöôøng giaùp khoâng ñöôïc kieåm soaùt, öù maät trong thai kyø, caùc beänh huyeát saéc toá, chaán thöông, vaø phôi nhieãm thuoác hoaëc ñoäc toá.⁶

Huùt thuoác laù, trình ñoä hoïc vaán thaáp, ngöôøi Myõ goác Phi, beùo phì (chæ soá thaân khoái ≥30 kg/m²), vaø meï lôùn tuoåi (≥35 tuoåi) laø nhöõng yeáu toá keát hôïp ñoäc laäp vôùi söï taêng ñoâi tæ leä thai cheát löu öôùc tính.^3,6 Maëc duø caùc roái loaïn töï mieãn ôû meï ít gaëp nhö beänh lupus ñoû heä thoáng vaø hoäi chöùng khaùng-phospholipid keát hôïp vôùi taêng nguy cô thai cheát löu, nhöng chuû yeáu laø do suy nhau thai hoaëc caùc roái loaïn taêng huyeát aùp. Coù nhöõng soá lieäu traùi ngöôïc nhau veà söï keát hôïp giöõa beänh öa huyeát khoái vaø thai cheát löu.^8,9

Coù voâ soá nhieãm khuaån virus, vi khuaån vaø kyù sinh truøng coù theå laøm cho thai cheát.¹⁰ Tuy nhieân, nhöõng nhieãm khuaån naøy coù leõ chæ chieám döôùi 5% soá tröôøng hôïp thai cheát löu ñuû thaùng ôû caùc nöôùc phaùt trieån.¹⁰ Caùc beänh nhieãm virus chính coù theå gaây thai cheát löu ñuû thaùng bao goàm parvovirus B19, cytomegalovirus, rubella, Coxsackie A vaø B, vaø enterovirus, nhöng taïi Hoa Kyø, parvovirus coù khaû naêng laø yeáu toá goùp phaàn duy nhaát coù yù nghóa vaøo thai cheát löu ñuû thaùng.¹⁰

Trong soá caùc tröôøng hôïp nhieãm vi khuaån daãn ñeán thai cheát löu, nhieãm khuaån ngöôïc doøng töø ñöôøng sinh duïc döôùi vôùi nhöõng taùc nhaân nhö Escherichia coli, lieân caàu khuaån nhoùm B, vaø Klebsiella thöôøng gaëp hôn nhieàu so vôùi caùc beänh laây qua ñöôøng maùu treân phuï nöõ soáng taïi caùc nöôùc phaùt trieån.¹⁰ Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominus, Gardenella, Bacteroides, vaø caùc loaøi Enterococcus cuõng ñöôïc gaùn cho laø nguyeân nhaân cuûa thai cheát löu, nhöng söï truù ñoùng cuûa nhöõng vi khuaån naøy khaù phoå bieán neân vaãn coøn nhieàu yù kieán khaùc nhau veà yù nghóa caên nguyeân cuûa chuùng. Nhieãm khuaån qua nhau thai vôùi Treponema pallidum laø moät nguyeân nhaân ñaõ bieát roõ cuûa thai cheát löu, ñaëc bieät laø ôû nhöõng quaàn theå coù nguy cô cao. Taùc nhaân gaây beänh ñöôøng tieâu hoùa Listeria monocytogenes, thöôøng maéc phaûi do duøng caùc cheá phaåm söõa khoâng tieät truøng, cuõng laø moät nguyeân nhaân ñöôïc thöøa nhaän cuûa thai cheát löu ñuû thaùng.¹⁰

Ñaùng tieác laø 15-40% soá tröôøng hôïp thai cheát löu ñuû thaùng vaãn khoâng giaûi thích ñöôïc maëc duø ñaõ khaùm tæ mæ treân baøo thai, baùnh nhau vaø ngöôøi meï. Tæ leä thai cheát löu ñuû thaùng khoâng roõ nguyeân nhaân cao nhaát ôû phuï nöõ treân 35 tuoåi (xem hoäp "Caùc nguyeân nhaân cuûa thai cheát löu ñuû thaùng ôû caùc nöôùc phaùt trieån").

Neân laøm xeùt nghieäm caän laâm saøng naøo treân moät phuï nöõ coù thai cheát löu?

Ñaùnh giaù ngöôøi meï phaûi löu yù ñeán hoäi chöùng taêng huyeát aùp, tieàn saûn giaät/taùn huyeát, taêng enzym gan, giaûm tieåu caàu (hoäi chöùng HELLP), nhau bong non, nhieãm khuaån, taêng ñöôøng huyeát roõ reät hoaëc nhieãm toan, vaø ngoä ñoäc thuoác. Caùc beänh traïng khaùc cuûa meï caàn xem xeùt laø lupus ñoû heä thoáng, ñöôïc ñaùnh giaù qua beänh söû, vaø hoäi chöùng khaùng-phospholipid, ñöôïc ñaùnh giaù baèng xeùt nghieäm huyeát thanh hoïc (xem hoäp "Caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng ñöôïc khuyeán nghò cho beänh nhaân thai cheát löu ñuû thaùng").

Taïi nhöõng vuøng coù tæ leä beänh cao, neân laøm laïi xeùt nghieäm huyeát thanh giang mai. Xeùt nghieäm tìm baèng chöùng cuûa caùc beänh nhieãm khuaån khaùc ñi keøm vôùi thai cheát löu bao goàm nhieãm toxoplasma, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex, vaø parvovirus (thöôøng goïi laø hieäu giaù TORCH) coù ít lôïi ích laâm saøng vaø coù theå nhaàm laãn. Khi ngöôøi meï khoâng coù beänh söû gôïi yù  nhieãm khuaån, chuùng toâi khoâng khuyeán nghò taàm soaùt huyeát thanh hoïc thöôøng qui ñoái vôùi vieäc phôi nhieãm gaàn ñaây vôùi nhöõng taùc nhaân gaây beänh naøy. Trong moät nghieân cöùu hoài cöùu treân hôn 700 thai cheát löu, 5% soá beänh nhaân coù phaûn öùng huyeát thanh döông tính vôùi moät hoaëc nhieàu taùc nhaân nhieãm khuaån ñöôïc bieát laø gaây thai cheát löu, nhöng ñaùnh giaù beänh hoïc sau ñoù treân baøo thai vaø baùnh nhau khoâng cho thaáy baèng chöùng cuûa nhieãm khuaån naøo.⁵

Ñaùnh giaù naøo laø thích hôïp ñoái vôùi treû cheát khi sinh?

Coâng cuï höõu ích nhaát trong ñaùnh giaù thai cheát löu laø khaùm nghieäm töû thi tæ mæ vaø ñaùnh giaù toaøn dieän baùnh nhau. Khaùm nghieäm töû thi ñöôïc thöïc hieän bôûi moät baùc só beänh hoïc tieàn saûn coù kinh nghieäm coù theå nhaän dieän nguyeân nhaân töû vong trong nhieàu tröôøng hôïp vaø thöôøng coù theå cung caáp theâm caùc thoâng tin coù yù nghóa laâm saøng aûnh höôûng ñeán vieäc ñaùnh giaù nguy cô taùi dieãn.^2,11 Nhieàu trung taâm hoïc thuaät nhaân xaùc thai cheát töø caùc thaønh phoá ôû xa ñeå ñaùnh giaù beänh hoïc vaø di truyeàn hoïc teá baøo, vaø toû ra nhaïy caûm vôùi nhu caàu cuûa caùc baäc cha meï muoán ñaùnh giaù nhanh choùng vaø traû xaùc ñeå choân caát. Ñieàu naøy thöôøng cho pheùp caùc thaày thuoác ôû vuøng noâng thoân tieáp caän caùc nhaø beänh hoïc coù tay ngheà trong vieäc ñaùnh giaù treû cheát khi sinh.

Vieäc khaùm nghieäm phaûi bao goàm chuïp X-quang toaøn thaân theo maët tröôùc-sau vaø maët beân, khaùm kyõ beân ngoaøi vaø beân trong baøo thai, vaø laáy maãu xeùt nghieäm moâ hoïc treân baøo thai laãn baùnh nhau. Neáu nguyeân nhaân tieàm aån cuûa thai cheát löu laø nhieãm khuaån, ñaùnh giaù moâ beänh hoïc caån thaän treân baøo thai vaø baùnh nhau thöôøng seõ phaùt hieän baèng chöùng nhieãm khuaån (Hình 2). Khi khoâng coù baèng chöùng sieâu aâm baøo thai veà khaû naêng nhieãm virus, nhö caùc dò taät ñaëc tröng, thai phuø (hydrops fetalis), hoaëc söï calci-hoùa baát thöôøng, hoaëc caùc trieäu chöùng nhieãm vi khuaån treân ngöôøi me, nuoâi caáy vi khuaån vaø virus thöôøng aâm tính hoaëc cho thaáy caùc heä vi sinh hoãn hôïp gôïi yù cho vaáy nhieãm. Trong tröôøng hôïp raát daùng ngôø laø nhieãm khuaån thai nhi, coù theå khaûo saùt DNA virus hoaëc nuoâi caáy vi khuaån töø caùc moâ cuûa baøo thai vaø baùnh nhau.

Ñoái vôùi beänh nhaân töø choái moå xaùc baøo thai, neân xeùt ñeán vieäc môøi chuyeân gia di truyeàn hoïc nhi khoa khaùm ngoaøi vaø laøm thuû tuïc thaêm doø khaûo saùt khoâng xaâm laán, nhö chuïp X-quang khoâng chuaån bò vaø chuïp coäng höôûng töø (MRI) toaøn thaân thai nhi. Trong moät nghieân cöùu, caùc baùc só X-quang ñaùnh giaù MRI thai nhi tröôùc khi khaùm nghieäm töû thi ñaõ nhaän dieän ñuùng 79-91% soá baát thöôøng maø sau ñoù ñöôïc baùc só giaûi phaãu beänh tìm thaáy khi moå xaùc.¹²

Phaàn lôùn caùc chuyeân gia ñeàu khuyeán nghò phaân tích nhieãm saéc ñoà trong taát caû caùc tröôøng hôïp thai cheát löu vì coù ñeán 5% soá baøo thai bò dò boäi nhieãm saéc theå coù hình theå bình thöôøng. Coù moät soá loaïi moâ coù theå theå thu thaäp ñeå phaân tích nhieãm saéc ñoà cuûa baøo thai (Baûng 1). Choïc maøng oái tröôùc khi sinh laø moät phöông phaùp raát toát ñeå khaûo saùt nhieãm saéc theå vì teá baøo maøng oái vaãn coù theå soáng trong nhieàu tuaàn sau khi thai cheát, trong khi ñoù söï töï phaân huûy nhanh cuûa teá baøo maùu vaø caùc moâ cuûa thai nhi coù theå daãn ñeán thaát baïi khi nuoâi caáy, ngay caû trong tröôøng hôïp thai môùi cheát. Coù theå chæ ñònh xeùt nghieäm laïi huyønh quang in situ ñeå tìm caùc hoäi chöùng di truyeàn ñaëc bieät ñöôïc gôïi yù qua moå xaùc. Phöông phaùp lai boä gen so saùnh cuõng cho thaáy laø phaùt hieän dò boäi moät caùch ñaùng tin caäy vaø coù theå thöïc hieän treân DNA ñöôïc laáy töø moâ baøo thai hoaëc baùnh nhau.

Coù neân ñoäng vieân beänh nhaân nhìn vaø oâm aáp em beù sau khi sinh?

Chaán thöông taâm lyù do thai cheát löu thöôøng gaây soác cho caùc baäc cha meï, vaø phaàn lôùn caùc gia ñình troâng caäy vaøo söï höôùng daãn cuûa ngöôøi chaêm soùc veà thôøi ñieåm sinh vaø xöû lyù baøo thai. Gaây chuyeån daï muoän quaù 24 giôø sau khi chaån ñoaùn thai cheát trong töû cung keát hôïp vôùi moät tæ leä cao lo sôï ôû ngöôøi meï so vôùi gaây chuyeån daï trong voøng 6 giôø sau khi chaån ñoaùn.¹³

Nhìn vaø oâm aáp em beù cheát khi sinh coù theå taïo thuaän lôïi cho khaû naêng thöøa nhaän cuûa ngöôøi meï veà caùi cheát cuûa treû vaø khôûi söï cho tieán trình choân caát, vì theá laøm giaûm söï lo aâu, traàm caûm, vaø thöông tieác cuûa ngöôøi meï.¹³ Phaàn lôùn y vaên veà söï ñau buoàn chu sinh ñeàu uûng hoä quan nieäm cho raèng söï raøng buoäc cuûa cha meï vôùi em beù qua vieäc nhìn vaø oâm aáp treû seõ thuùc ñaåy söï oån ñònh taâm lyù vaø, veà laâu daøi, giaûm thieåu caùc chaán thöông taâm lyù cuûa moät söï maát maùt ñau ñôùn vaø baát ngôø nhö theá. Tuy vaäy, moät nghieân cöùu ôû Anh gôïi yù raèng nhìn vaø oâm aáp em beù cheát khi sinh coù theå laøm taêng söï lo aâu vaø traàm caûm cuûa ngöôøi meï trong töông lai vaø cuõng coù theå keát hôïp vôùi söï quyeán luyeán loaïn naêng vôi nhöõng em beù ra ñôøi sau ñoù.¹⁴ Beänh nhaân caàn ñöôïc tham vaán theo kieåu khoâng gôïi yù veà moät quyeát ñònh khoù khaên laø coù neân nhìn vaø oâm aáp ñöùa con cuûa hoï hay khoâng, vaø neân taïo cô hoäi cho hoï coù nhieàu thôøi gian ôû beân em beù bao laâu tuøy yùï. Neân chuaån bò nhöõng vaät löu nieäm ñeå töôûng nhôù, nhö daáu chaân hoaëc daáu tay, aùo quaàn, loïn toùc, vaø hình chuïp, ñeå giao cho taát caû caùc beänh nhaân.

Laøm theá naøo ñeå tham vaán beänh nhaân coù tieàn söû thai cheát löu khoâng roõ nguyeân nhaân veà nguy cô taùi dieãn?

Nguyeân nhaân tieàm aån cuûa thai cheát löu laø yeáu toá quan troïng nhaát trong vieäc tieân ñoaùn nguy cô taùi dieãn trong caùc thai kyø sau naøy. Trong ña soá tröôøng hôïp thai cheát do dò taät, caùc hoäi chöùng ña nguyeân, vaø chöùng dò boäi, nguy cô taùi dieãn dao ñoäng töø 1-3%. Coù theå gaëp nguy cô taùi dieãn cao hôn vôùi moät soá beänh hieám do hieän töôïng khaûm doøng teá baøo maàm cuûa cha meï. Hieän töôïng naøy xaûy ra trong moät soá roái loaïn gen troäi nhö hoäi chöùng Arcadi lieân keát vôùi nhieãm saéc theå X gaây töû vong treân beù trai baùn hôïp töû. Caùc roái loaïn gen laën, nhö hoäi chöùng Meckel-Gruber, coù nguy cô taùi dieãn laø 25%.

Caùc roái loaïn cuûa nhau thai nhö nhau bong non hoaëc haïn cheá taêng tröôûng baøo thai coù theå taùi dieãn, nhöng nguy cô taùi dieãn cuûa thai cheát löu ñi keøm coù leõ chæ döôùi 5% neáu ñöôïc giaùm saùt chaët cheõ. Töông töï, maëc duø nhöõng beänh nhaân coù beänh maïn tính tieàm aån hoaëc tieàn söû tieàn saûn giaät hoaëc öù maät ñeàu coù nguy cô keát cuïc thai xaáu, nhöng nguy cô taùi dieãn thai cheát löu ñuû thaùng treân nhöõng beänh nhaân ñöôïc theo doõi ñuùng möùc coù leõ laø döôùi 5%. Nguy cô taùi dieãn ñoái vôùi nhöõng phuï nöõ coù tieàn söû thai cheát löu khoâng roõ nguyeân nhaân khoâng ñöôïc xaùc ñònh chaéc chaén, nhöng cuõng coù khaû naêng laø döôùi 5%.

Neân theo doõi nhöõng thai kyø sau nhö theá naøo?

Höôùng daãn hieän nay cuûa Hoäi Baùc só Phuï Saûn Myõ (ACOG) khuyeán nghò theo doõi tieàn saûn, baèng caùch laøm non-stress test (NST) moãi tuaàn hai laàn baét ñaàu töø tuaàn 32 cuûa tuoåi thai treân phuï nöõ coù tieàn söû thai cheát löu. Phuï nöõ coù thai cheát löu ñuû thaùng do suy nhau thai cuõng neân ñöôïc khaùm sieâu aâm saûn khoa nhieàu laàn lieân tieáp ñeå ñaùnh giaù söï taêng tröôûng cuûa baøo thai. Söï höõu duïng cuûa vieäc theo doõi thai ñoái vôùi phuï nöõ ñaõ töøng maát con do caùc baát thöôøng thai nhi ñaõ bieát roõ nhöng khoâng thaáy trong thai kyø hieän nay xem ra chæ ôû möùc giôùi haïn. Trong nhieàu tröôøng hôïp, söï lo laéng cuûa ngöôøi meï khieán phaûi thöû test baøo thai. Maëc duø coù ít baèng chöùng gôïi yù raèng theo doõi thai laøm giaûm xuaát ñoä thai cheát löu taùi dieãn, nhöng thaày thuoác caàn bieát raèng noù laøm taêng nguy cô sinh non.

Choïn thôøi ñieåm sinh treân beänh nhaân coù tieàn söû thai cheát löu coù theå laø moät söï thaùch thöùc. Gaây chuyeån daï vaø giuïc sinh baét ñaàu töø tuaàn 37 hoaëc 38 cuûa thai kyø coù theå laø hôïp lyù, maëc duø phaûi tính ñeán taát caû caùc yeáu toá laâm saøng trong vieäc caân nhaéc caùc nguy cô cuûa vieäc gaây chuyeån daï. Thay vaøo ñoù, beänh nhaân vaø thaày thuoác coù theå ñôïi chuyeån daï töï nhieân trong khi vaãn duy trì moät chöông trình giaùm saùt thai chaët cheõ. Thaày thuoác vaø y taù chaêm soùc cho nhöõng beänh nhaân naøy phaûi ñöôïc chuaån bò ñeå hoã trôï taâm lyù maïnh meõ cho beänh nhaân trong suoát thai kyø.