BS Đỗ Khoa Nam

Thai khoâng tieán trieån (pregnancy failure) laø moät trong nhöõng vaán ñeà laâm saøng thöôøng gaëp nhaát trong thöïc haønh phuï khoa haøng ngaøy. Thai khoâng tieán trieån xaûy ra ôû 10-20% caùc thai kyø, haàu heát laø trong ba thaùng ñaàu thai kyø, goïi laø thai khoâng phaùt trieån sôùm (early pregnancy failure). Trong theá kyû tröôùc, thuû thuaät naïo huùt thai ñöôïc xem laø tieâu chuaån vaøng ñeå xöû trí saåy thai, phaù thai. Tuy nhieân, caùc nghieân cöùu tin caäy gaàn ñaây cho thaáy xöû trí caùc tröôøng hôïp thai khoâng tieán trieån baèng misoprostol cuõng laø moät phöông phaùp hieäu quaû. Phöông phaùp naøy thöïc söï laø moät thaùch thöùc cho thuû thuaät naïo huùt thai. Maëc duø ñieàu trò noäi khoa vôùi misoprostol ngaøy caøng ñöôïc löïa choïn vaø phoå bieán, caùc nghieân cöùu treân khaép theá giôùi vaãn ñang ñöôïc tieán haønh ñeå xaùc laäp phaùc ñoà toái öu cho töøng loaïi thai khoâng tieán trieån khaùc nhau (tröùng troáng, thai ngöøng tieán trieån, thai löu, saåy thai).

ÖU KHUYEÁT ÑIEÅM CUÛA CAÙC PHÖÔNG PHAÙP ÑIEÀU TRÒ

Naïo huùt thai

Tröôùc ñaây, thuû thuaät naïo huùt buoàng töû cung ñöôïc söû duïng roäng raõi ñeå phaù thai, xöû trí caùc loaïi thai khoâng phaùt trieån, chaûy maùu sau sanh, soùt nhau. Phöông phaùp naøy thöïc hieän nhanh, hieäu quaû vôùi tyû leä thaønh coâng 98%. Söï phoå bieán cuûa naïo huùt thai coøn do quan nieäm tröôùc ñaây cho raèng thuû thuaät naøy giuùp laøm giaûm taàn suaát nhieãm truøng vaø xuaát huyeát. Tuy nhieân, naïo huùt thai laø phöông phaùp xaâm laán, coù theå gaây caùc bieán chöùng (tyû leä chung laø 5,8%) nhö nhieãm truøng, xuaát huyeát, toån thöông töû cung vaø coå töû cung, vaø hoäi chöùng Asherman. Duø ít coù nguy cô bò caùc bieán chöùng traàm troïng khi naïo huùt thai, nhöng töông lai saûn khoa cuûa ngöôøi phuï nöõ coù theå bò toån haïi neáu baát kyø bieán chöùng naëng naøo xaûy ra. Tuy vaäy, thuû thuaät naøy vaãn laø ñieàu trò caáp cöùu vaø trieät ñeå khoâng theå thay theá khi saåy thai coù xuaát huyeát nhieàu vaø khoâng kieåm soaùt ñöôïc, hoaëc khi coù baèng chöùng cuûa soùt nhau daãn ñeán nhieãm truøng.

Theo doõi khoâng can thieäp

Thai bò toáng xuaát moät caùch töï nhieân khi ngöøng phaùt trieån. Phöông phaùp ñieàu trò naøy döïa vaøo dieãn tieán töï nhieân cuûa beänh lyù, traùnh ñöôïc caùc bieán chöùng do ñieàu trò maø laïi khoâng toán keùm. Tyû leä nhieãm truøng do theo doõi khoâng can thieäp ñaõ ñöôïc chöùng minh laø thaáp hôn thuû thuaät naïo huùt thai. Tuy nhieân, chæ coù khoaûng 40% ñoái töôïng chaáp nhaän phöông phaùp naøy do tyû leä vaø thôøi gian ñaït ñöôïc keát quaû ñieàu trò raát bieán ñoåi. Cho ñeán nay, caùc nhaø nghieân cöùu vaãn chöa xaùc ñònh ñöôïc caùc yeáu toá döï ñoaùn söï thaønh coâng cuûa ñieàu trò cuõng nhö thôøi ñieåm xaûy ra saåy thai troïn. So vôùi caùc phöông phaùp ñieàu trò khaùc thì  tyû leä ñaït saåy thai troïn thaáp hôn vaø thôøi gian theo doõi daøi hôn.

Tyû leä thaønh coâng thay ñoåi vôùi bieân ñoä roäng, 25-85%, do tuøy thuoäc vaøo loaïi thai kyø khoâng tieán trieån, thôøi gian quan saùt vaø söï choïn löïa cuûa khaùch haøng. Tyû leä thaønh coâng giaûm ñi 50% neáu caùc ñoái töôïng trong nghieân cöùu chæ bao goàm thai ngöng tieán trieån. Ngöôøi phuï nöõ bò caêng thaúng do thoâng tin thai khoâng tieán trieån thöôøng coù taâm lyù muoán chaám döùt thai kyø caøng sôùm caøng toát thay vì phaûi chôø ñôïi moät keát quaû khoâng chaéc chaén trong nhieàu tuaàn leã. Thôøi gian theo doõi keùo daøi coù theå laø lyù do khieán beänh nhaân vaø caû baùc syõ dao ñoäng, vaø muoán chuyeån sang naïo huùt thai.

Ñieàu trò noäi khoa baèng misoprostol

Phöông phaùp naøy phuø hôïp vôùi xu höôùng hieän ñaïi laø choïn löïa caùc ñieàu trò khoâng xaâm laán maøø hieäu quaû cao. Tyû leä thaønh coâng khoaûng 84 - 93%, hôi thaáp hôn naïo huùt thai nhöng gaáp 2,8 laàn so vôùi theo doõi khoâng can thieäp. Ñieàu trò noäi khoa traùnh caùc thuû thuaät xaâm laán cuøng vôùi nhöõng bieán chöùng cuûa chuùng. Tyû leä nhieãm truøng vaø chi phí ñieàu trò (giaûm thôøi gian ôû phoøng thuû thuaät, giaûm thôøi gian nhaäp vieän) thaáp hôn naïo huùt thai. Ngoaøi ra, misoprestol reû tieàn, beàn vöõng ôû nhieät ñoä phoøng vaø saün coù ôû haàu heát caùc quoác gia.

MISOPROSTOL – CAÙCH SÖÛ DUÏNG VAØ TIEÂU CHUAÅN THAØNH COÂNG

Chæ ñònh

Thuoác coù theå ñöôïc söû duïng cho taát caû caùc loaïi thai khoâng tieán trieån, tröø beänh caûnh saåy thai ra huyeát naëng vaø soùt thai gaây nhieãm truøng do yeâu caàu laøm saïch thaät nhanh loøng töû cung. Khoâng coù choáng chæ ñònh tuyeät ñoái.

Ñöôøng duøng

Misoprostol coù theå ñöôïc söû duïng baèng ñöôøng tieâu hoaù vaø sinh duïc. Thuoác ñaõ ñöôïc duøng roäng raõi trong thöïc haønh saûn phuï khoa baèng caùch ngaäm döôùi löôõi vaø ñaët aâm ñaïo. Thöïc teá, ñaët misoprostol aâm ñaïo laø caùch söû duïng thuoác thoâng duïng nhaát trong phaù thai noäi khoa vaø ñieàu trò thai khoâng tieán trieån. Uoáng vaø ngaäm misoprostol döôùi löôõi nhanh ñaït ñöôïc noàng ñoä ñænh hôn vaø ñaït thôøi ñieåm baét ñaàu caùc taùc duïng laâm saøng nhanh nhaát. Tuy nhieân, ñoäng hoïc haáp thu cuûa misoprostol ñaët aâm ñaïo keùo daøi hôn, do ñoù hieäu quaû laâm saøng cuûa thuoác cuõng keùo daøi hôn.

Taùc duïng phuï

Caùc taùc duïng phuï coù theå do thuoác (buoàn noân, choùng maët, nhöùc ñaàu, noåi ban, soát, tieâu chaûy) hay do saåy thai (ñau buïng, xuaát huyeát). Caùc trieäu chöùng do thuoác thöôøng nheï vaø töï giôùi haïn trong nhöõng ngaøy ñieàu trò, neân coù theå chaáp nhaän ñöôïc. Caùc tröôøng hôïp thai khoâng tieán trieån thöôøng ra huyeát aâm ñaïo trung bình 10-12 ngaøy tính töø khi baét ñaàu ñieàu trò. Moät soá tröôøng hôïp ra huyeát ít vaø keùo daøi trong 3-4 tuaàn.

Phaùc ñoà

Khoâng gioáng nhö phaù thai noäi khoa, mifepristone khoâng caûi thieän tyû leä thaønh coâng khi phoái hôïp vôùi misoprostol ñeå ñieàu trò caùc tröôøng hôïp thai khoâng tieán trieån.

Hieän nay, duø ñaõ coù nhieàu nghieân cöùu ñöôïc thöïc hieän treân khaép theá giôùi, chuùng ta vaãn chöa xaùc laäp ñöôïc phaùc ñoà misoprostol toái öu. Nguyeân nhaân coù theå do phaùc ñoà khoâng phaûi laø yeáu toá duy nhaát aûnh höôûng ñeán tyû leä thaønh coâng. Raát khoù so saùnh caùc phaùc ñoà khaùc nhau qua caùc nghieân cöùu do söï khaùc bieät veà ñoái töôïng (thaønh phaàn caùc loaïi thai khoâng tieán trieån), khaùc bieät trong caùc tieâu chuaån keát luaän, ñònh nghóa söï thaønh coâng cuõng nhö thôøi gian theo doõi. Ñeå ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa nhöõng phaùc ñoà, caùc loaïi thai khoâng tieán trieån khaùc nhau neân ñöôïc nghieân cöùu rieâng. Vôùi cuøng moät phaùc ñoà, caùc tröôøng hôïp saåy thai khoâng troïn luoân cho tyû leä thaønh coâng cao hôn thai ngöng tieán trieån.

Trong y vaên, raát nhieàu phaùc ñoà misoprostol ñaõ ñöôïc nghieân cöùu. Lieàu thuoác thay ñoåi töø 200 ñeán 800 mcg misoprostol, söû duïng lieàu duy nhaát hay laäp laïi, coù theå laäp laïi sau 3 giôø, sau 24 giôø hay 48 giôø … Phaùc ñoà thöôøng ñöôïc söû duïng nhaát laø khôûi ñaàu vôùi 800 mcg misoprostol ñaët aâm ñaïo. Khaùch haøng trôû laïi vaøo ngaøy thöù 3 vaø ñöôïc söû duïng lieàu thöù hai neáu chöa saåy thai troïn. Hoï ñöôïc daën doø trôû laïi vaøo ngaøy thöù 8 vaø neáu ñieàu trò thaát baïi thì phaûi thöïc hieän naïo huùt thai. Khoaûng 22% phuï nöõ caàn ñeán lieàu misoprostol thöù hai vaø tyû leä thaønh coâng chung laø 84% cho ñeán ngaøy ñieàu trò thöù 8.

Caùc nghieân cöùu cho thaáy caàn söû duïng lieàu laëp laïi ñeå chaéc chaén ñaït ñöôïc tyû leä thaønh coâng hôn 85%. Tuy nhieân, phaùc ñoà ña lieàu laäp laïi trong nhieàu ngaøy khoâng laøm taêng tyû leä thaønh coâng. Vì theá khuynh höôùng ñieàu trò hieän nay laø laäp laïi caùc lieàu chæ trong 1 ngaøy, ví duï: 600 mcg ñaët aâm ñaïo hoaëc ngaäm döôùi löôõi moãi 3 giôø, toái ña 3 lieàu.

Thôøi gian theo doõi

Thôøi gian theo doõi caøng daøi thì tyû leä thaønh coâng caøng cao. Khoâng gioáng naïo huùt thai, ñieàu trò noäi khoa caàn thôøi gian ñeå töû cung vaø coå töû cung ñaùp öùng thuoác. Caùc phuï nöõ ñaùp öùng khaùc nhau vôùi cuøng moät lieàu thuoác neân khoù döï ñoaùn ñöôïc thôøi gian saåy thai. Thôøi gian trung bình laø 9 giôø, ngoaïi tröø moät soá ñoái töôïng chæ toáng xuaát khoái thai sau 5-6 ngaøy ñieàu trò. Nhaân vieân y teá caàn tö vaán cho khaùch haøng veà khoaûng thôøi gian ñieàu trò vì naïo huùt thai coù theå ñöôïc thöïc hieän khoâng caàn thieát khi sieâu aâm kieåm tra quaù sôùm.

Tieâu chuaån ñieàu trò thaønh coâng

Khoâng theå aùp duïng caùc tieâu chuaån truyeàn thoáng daønh cho naïo huùt thai (buoàng töû cung roãng, khoâng xuaát huyeát quaù moät tuaàn) ñeå ñaùnh giaù keát quaû cuûa ñieàu trò noäi khoa. Ngöôøi ta nhaän thaáy tieâu chuaån thaønh coâng bieán ñoåi trong nhöõng nghieân cöùu khaùc nhau. Vôùi tröôøng hôïp thai ngöøng tieán trieån, nhieàu tieâu chuaån thaønh coâng ñöôïc ñaùnh giaù:  khoâng coøn tuùi thai, ñöôøng kính tröôùc sau ≤ 15mm vaø dieän tích toái ña treân maët phaúng doïc giöõa < 7,5 cm². Nhieàu nghieân cöùu ñaõ keát luaän laø neân söû duïng keát quaû sieâu aâm ngaõ aâm ñaïo khoâng thaáy tuùi thai laø tieâu chuaån thaønh coâng. Bôûi vì tieâu chuaån naøy thöôøng ñiù keøm vôùi tyû leä ñieàu trò thaønh coâng cao nhaát. Keát quaû töø caùc nghieân cöùu cuõng cho thaáy laø khoâng theå duøng ñoä daøy cuûa noäi maïc töû cung trong caùc ngaøy 2, 7, 14 ñeå döï ñoaùn söï thaønh coâng cuûa ñieàu trò.