NHS. Đỗ Dương Ngọc – Phòng Khám Ngọc Lan

Giới thiệu
Vô sinh là cuộc chiến đấu thầm lặng. Bệnh nhân thường có cảm giác hụt hẫng, lo lắng, cô lập và mất kiểm soát. Mức độ trầm cảm ở bệnh nhân được chẩn đoán vô sinh được so sánh với bệnh nhân được chẩn đoán ung thư. Người ta ước tính trong 8 cặp vợ chồng thì có 1 cặp vợ chồng (12% phụ nữ kết hôn) khó có thai hoặc gặp các vấn đề trong quá trình dưỡng thai. Mặc dù vô sinh không còn là vấn đề mới nhưng phần lớn phụ nữ không muốn chia sẻ câu chuyện của họ với gia đình và bạn bè, do đó làm tăng khả năng tổn thương tâm lý.

Không thể có khả năng có thai tự nhiên có thể gây cảm giác xấu hổ, tội lỗi và tổn thương lòng tự trọng. Những cảm xúc tiêu cực này có thể dẫn đến các mức độ trầm cảm khác nhau, lo lắng, đau khổ và chất lượng cuộc sống kém. Bệnh nhân đang điều trị hỗ trợ sinh sản có nguy cơ đối diện với các rối loạn tâm thần, do đó việc nhận ra và hỗ trợ họ đối diện với các chẩn đoán về tình trạng bệnh lý hiện tại cũng tìm ra phương pháp điều trị là vô cùng quan trọng.

Bối cảnh
Bệnh nhân điều trị hiếm muộn thường phải trải qua hàng loạt những rối loạn cảm xúc đến từ các kết quả chẩn đoán của họ. Nguy cơ trầm cảm, lo lắng, thất vọng là rất cao đối với bệnh nhân vô sinh. Điều này làm cho chúng ta nghĩ đến câu hỏi: trầm cảm là nguyên nhân của vô sinh hay vô sinh làm bệnh nhân trầm cảm? Người ta cho rằng vô sinh có thể là nguyên nhân gây trầm cảm và những can thiệp về tâm lý có liên quan đến giảm lo lắng và tăng tỷ lệ có thai. Tuy nhiên, ảnh hưởng của trầm cảm lên kết quả điều trị không rõ ràng. Bài báo này sẽ giới thiệu về những rối loạn tâm lý có mối liên quan đến điều trị vô sinh và tác động tiềm ẩn của những biểu hiện trên kết quả điều trị hỗ trợ sinh sản, cũng như hiệu quả của can thiệp tâm lý trên trầm cảm và tỷ lệ mang thai.

Ảnh hưởng các yếu tố tâm lý lên vô sinh: trầm cảm, lo lắng, muộn phiền
Trầm cảm, lo lắng, muộn phiền là các triệu chứng tâm lý ảnh hưởng đến điều trị hỗ trợ sinh sản. Một trong những thách thức chính trong việc tiếp cận với mức độ trầm cảm của phụ nữ trong vấn đề vô sinh là sự chính xác của việc tự nhận định, phụ nữ thường thể hiện ra bên ngoài tinh thần lạc quan hơn thực tế của họ; phụ nữ cũng thường đặt nhiều hy vọng, sự lạc quan trước các phương pháp điều trị vô sinh, vấn đề liên quan nhiều nhất với sự trầm cảm. Một vài nghiên cứu gần đây cho thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa nào về mức độ biểu hiện sự lo âu và trầm cảm giữa phụ nữ điều trị vô sinh và không điều trị vô sinh. Tuy nhiên, nghiên cứu năm 2004 người ta sử dụng bảng câu hỏi tâm lý học cho 122 phụ nữ để phỏng vấn trước khi đến trung tâm hỗ trợ sinh sản và kết quả thật đáng quan tâm là 40% phụ nữ được chẩn đoán là có những biểu hiện của lo âu, trầm cảm hoặc cả hai. Những nghiên cứu sau đó cũng ủng hộ cho nghiên cứu này. Volgsten và cộng sự đưa ra báo cáo 31% các triệu chứng rối loạn tâm thần là trầm cảm. Một nghiên cứu khác của Danish trên 42.000 phụ nữ đang theo dõi hỗ trợ sinh sản thì có khoảng 35% phụ nữ bị trầm cảm trước khi điều trị. Một nghiên cứu khác gần đây ghi nhận 39% trong tổng số 174 phụ nữ đang tham gia điều trị hỗ trợ sinh sản gặp phải một số vấn đề trầm cảm. Một nghiên cứu khác tại Bắc California với 352 phụ nữ và 274 nam giới đang điều trị hỗ trợ sinh sản tại một trung tâm, người ta ước tính 56% phụ nữ và 32% nam giới có dấu hiệu trầm cảm; 76% phụ nữ và 61% nam giới có dấu hiệu lo lắng. Những tài liệu nghiên cứu gần đây cũng cho thấy rằng bệnh nhân vô sinh có triệu chứng của lo âu và trầm cảm đáng kể. Một nghiên cứu về tình trạng tự tử cho thấy 9.4% phụ nữ điều trị vô sinh có suy nghĩ muốn tự tử hoặc có ý định tự tử. Một số tài liệu đánh giá mức độ phổ biến của triệu chứng tâm lý trên bệnh nhân vô sinh kết luận là 25 - 60% bệnh nhân vô sinh có triệu chứng tâm lý và mức độ trầm cảm, lo lắng cao hơn những người có khả năng có thai tự nhiên.

Những loại thuốc sử dụng trong hỗ trợ sinh sản như clomiphene, leuprolide và gonadotropins thường gây các triệu chứng như lo âu, trầm cảm và cáu gắt. Do đó, khi đánh giá tình trạng tâm lý của phụ nữ đang điều trị hỗ trợ sinh sản, rất khó để phân biệt triệu chứng tâm lý thật sự hay do tác dụng phụ của thuốc. Những nghiên cứu đánh giá tình trạng trước khi bắt đầu sử dụng thuốc và sau khi sử dụng có thể đánh giá chính xác hơn những nghiên cứu chỉ đánh giá tình trạng trầm cảm trong giai đoạn điều trị.

Bệnh nhân càng trải qua nhiều đợt điều trị, biểu hiện trầm cảm và lo lắng của họ càng nhiều và mức độ trầm cảm, lo lắng càng tăng. Người ta thấy rằng mức độ trầm cảm càng nhiều, phụ nữ vô sinh càng không muốn điều trị hoặc bỏ điều trị ngay từ chu kỳ đầu. Các nhà khoa học cũng chỉ ra rằng mặc dù tiên lượng điều trị tốt và vấn đề tài chính ổn nhưng nguyên nhân bỏ điều trị phần lớn vẫn do các vấn đề về tâm lý.

Ảnh hưởng của căng thẳng lên kết quả điều trị
Một trong những tranh cãi lớn về thuốc hỗ trợ sinh sản chính là tác động tiềm tàng của các yếu tố tâm lý lên tỷ lệ mang thai và có rất nhiều quan điểm cho rằng trầm cảm làm giảm khả năng mang thai, những quan điểm này vẫn cần được khẳng định. Có rất nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra mối quan hệ giữa các biểu hiện tâm lý trước - trong điều trị hỗ trợ sinh sản và tỷ lệ có thai nhưng cho kết quả mâu thuẫn; một vài cho rằng phụ nữ càng bị trầm cảm trước và trong điều trị thì tỷ lệ có thai càng giảm trong khi một số nghiên cứu khác thì không kết luận như vậy. Một nghiên cứu ở Anh gồm 339 phụ nữ đang để có thai, bảng tự đánh giá biểu hiện của trầm cảm, lo âu và stress không có mối quan hệ rõ ràng với thời gian mang thai. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu tương tự trên 501 phụ nữ tại Mỹ, kiểm tra mức độ α-amylase trong nước bọt – một dấu ấn sinh học của dấu hiệu căng thẳng – có tương quan với giai đoạn mang thai_, cho thấy những phụ nữ có nồng độ α-amylase cao lúc đầu có khả năng cao lên gấp 2 lần khi điều trị vô sinh. Cuối cùng, một nghiên cứu gần đây trên 135 bệnh nhân IVF, so sánh nồng độ cortisol trước và sau điều trị 3 đến 6 tháng, cho thấy nồng độ cortisol có mối liên hệ rõ ràng với tỷ lệ có thai (P=0.017). Những nghiên cứu trên cho kết quả phù hợp với quan điểm của bệnh nhân rằng những biểu hiện tâm lý có ảnh hưởng đến tình trạng vô sinh.

Sẩy thai
Theo Hiệp hội sản phụ khoa Mỹ (ACOG), nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sẩy thai tự nhiên trong khoảng 10-20%. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến sẩy thai, một trong những nguyên nhân chính là bất thường nhiễm sắc thể, những phụ nữ bị sẩy thai nhiều lần có nguy cơ bị sang chấn tâm lý mà nhiều nhất là lo âu và trầm cảm.

Nhiều bệnh nhân đang điều trị hỗ trợ sinh sản tiếp cận kỹ thuật PGT – sinh thiết phôi, cho phép xác định những khiếm khuyết của nhiễm sắc thể bằng cách sinh thiết phôi bào và do đó có thể tìm ra phôi bình thường làm tăng khả năng có thai. Kỹ thuật PGT đang trở nên phổ biến, tại một số trung tâm hỗ trợ sinh sản chỉ chuyển một phôi đã sinh thiết trên một chu kỳ. Tuy nhiên, kỹ thuật PGT cũng có nhiều bất lợi: giá thành cao, số phôi phát triển lên ngày 5 ít, không có phôi bình thường sau sinh thiết, không có phôi để chuyển, điều này gây ảnh hưởng tâm lý mạnh đến bệnh nhân. Thêm vào đó, để sinh thiết phôi cần nuôi phôi lên ngày 5 và cần 2 tuần để có kết quả sinh thiết vì vậy bệnh nhân phải chờ chu kỳ sau mới có thể chuyển phôi.

Thất bại nhiều lần
Một vài bệnh nhân dễ dàng có thai ngay từ chu kỳ điều trị đầu tiên. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp điều trị rất nhiều chu kỳ nhưng vẫn chưa có kết quả. Nguyên nhân gây vô sinh không phải lúc nào cũng rõ ràng, nguyên nhân có thể do hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS), lạc nội mạc tử cung hoặc các yếu tố vô sinh nam hoặc chưa rõ nguyên nhân vô sinh. Biết được nguyên nhân gây vô sinh có thể làm giảm một phần nào áp lực cho bệnh nhân vì họ hiểu vấn đề họ đang đối mặt. Bệnh nhân được chẩn đoán vô sinh chưa rõ nguyên nhân, họ cảm thấy ám ảnh với kết luận không rõ nguyên nhân. Thực tế, phụ nữ bị vô sinh có tỷ lệ bị ám ảnh cao. Thay đổi lối sống, thực hiện chế độ ăn kiêng, giảm lượng caffeine, cải thiện giấc ngủ, có thể sẽ làm thay đổi chẩn đoán. Một số trường hợp cho thấy sự kết hợp này với các phương pháp hỗ trợ sinh sản mang kết quả tốt, một số khác lại không.

Các biện pháp can thiệp tâm lý dành cho phụ nữ điều trị vô sinh
Có rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả của các biện pháp can thiệp tâm lý đối với phụ nữ điều trị vô sinh, kết quả bao gồm tỷ lệ có thai, tỷ lệ trẻ sinh sống cũng như nhiều biện pháp đo lường lo âu. Rất nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp khác nhau trong 14 năm vẫn không thống nhất được kết quả.

Nghiên cứu của tác giả Boivin bao gồm 25 nghiên cứu phân tích tổng hợp kết luận như sau:
1.     Những biện pháp can thiệp tâm lý mang lại nhiều hiệu quả trong sự giảm ảnh hưởng tiêu cực hơn các mối quan hệ giao tiếp xã hội.
2.     Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ có thai
3.     Nhóm can thiệp tâm lý bao gồm các hoạt động thực tế mang lại hiệu quả nhiều hơn là những buổi tư vấn
4.     Những biện pháp can thiệp tâm lý đối với nam và nữ đều mang lại hiệu quả như nhau

Nghiên cứu của Hammerli và cộng sự đã phân tích tổng hợp 21 nghiên cứu có đối chứng và kết luận rằng can thiệp tâm lý không cho thấy sự thay đổi rõ ràng với tình trạng tâm lý, nhưng cho thấy tỷ lệ có thai tăng rõ rệt đối với những bệnh nhân chưa điều trị bất kỳ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nào. Nhóm nghiên cứu cũng cho thấy rằng các biện pháp tâm lý nên can thiệp nhiều khía cạnh sẽ mang lại hiệu quả nhiều hơn.
Nhóm nghiên cứu của tác giả Ying và cộng sự trong bài tổng quan hệ thống gồm 20 nghiên cứu ngẫu nhiên. Nhóm nghiên cứu kết luận có nhiều vấn đề bàn luận về tỷ lệ có thai và tâm lý căng thẳng, nhóm đề nghị có nhiều nghiên cứu sâu hơn đặc biệt cần chú trọng tới khoảng thời gian căng thẳng nhất của bệnh nhân ví dụ như thời gian chờ kết quả thử thai.

Nhóm nghiên cứu của tác giả Frederiksen và cộng sự báo cáo về tỷ lệ có thai và các biểu hiện tâm lý bao gồm 39 nghiên cứu. Nhóm nghiên cứu kết luận rằng ảnh hưởng của các biện pháp can thiệp tâm lý có ý nghĩa thống kê trên tỷ lệ có thai và các biểu hiện tâm lý khác nhau; ảnh hưởng của biện pháp can thiệp tâm lý ở phụ nữ nhiều hơn nam giới, ngoài ra tỷ lệ có thai cao hơn khi tâm lý lo lắng giảm. Một báo cáo khác gồm 12 bài nghiên cứu trong đó có 7 bài viết về các biện pháp can thiệp tâm lý với kết luận càng ít lo lắng sẽ làm tăng tỷ lệ có thai, đời sống hôn nhân hạnh phúc hơn.

Chương trình chuẩn bị sức khỏe thể chất và tinh thần cho bệnh nhân điều trị hỗ trợ sinh sản
Có nhiều bằng chứng cho thấy bệnh nhân vô sinh phải trải qua nhiều vấn đề về tâm lý như căng thẳng trầm cảm, lo âu và giảm chất lượng cuộc sống, chính vì vậy bệnh nhân rất cần sự hỗ trợ về mặt tâm lý và những biện pháp can thiệp tâm lý từ chuyên gia tư vấn.

Chương trình chuẩn bị sức khỏe thể chất và tinh thần cho bệnh nhân điều trị hỗ trợ sinh sản ra đời tháng 9 năm 1987. Những biện pháp can thiệp tâm lý dành cho bệnh nhân vô sinh có thể cải thiện kết quả tâm lý và đời sống hôn nhân cũng như cải thiện tỷ lệ có thai và duy trì sự điều trị của bệnh nhân. Người ta đưa ra giả thuyết rằng những nghiên cứu dựa trên chương trình thực tế rất có tiềm năng, chương trình bao gồm 10 phần và bệnh nhân tham gia 3 phần, phương pháp này đã được chứng minh là thành công trong việc giảm căng thẳng và tăng tỷ lệ có thai và cung cấp cho bệnh nhân kỹ năng nhận thức ứng xử, thư giãn, thay đổi lối sống, viết nhật ký và các yếu tố xã hội khác. Một chương trình khác bao gồm 2 phần của phương pháp nhận thức ứng xử (CBT) nhấn mạnh vai trò quan trọng của suy nghĩ về cảm nhận và hành động. Người tham gia được thách thức bởi các câu hỏi như “tôi sẽ không bao giờ có con”, “vô sinh là lỗi của tôi” hoặc “chồng của tôi sẽ bỏ tôi vì tôi bị vô sinh”.

Phương pháp thư giãn dành cho phụ nữ điều trị hỗ trợ sinh sản cho thấy hiệu quả trong giảm cảm xúc tiêu cực, lo âu một cách rõ ràng. Bệnh nhân học các kỹ thuật khác nhau mỗi tuần bao gồm thư giãn cơ, yoga, thiền định,... và được khuyến khích thử áp dụng và sau đó thực hiện phương pháp hiệu quả nhất đối với họ.

Nghiên cứu cho thấy phương pháp viết nhật ký làm giảm biểu hiện trầm cảm cho cả phụ nữ và nam giới. Bệnh nhân được khuyên nên duy trì việc viết nhật ký trong phần thứ 7 của chương trình.

Chánh niệm (Mindfulness) được sử dụng như một chiến lược dành cho bệnh nhân vô sinh dựa trên những can thiệp có kiểm soát, đặc biệt đối với những phụ nữ lần đầu tiên điều trị IVF, đã mang lại hiệu quả rõ rệt đối với tỷ lệ có thai.

Có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng về chương trình chuẩn bị sức khỏe thể chất và tinh thần cho bệnh nhân điều trị hỗ trợ sinh sản cho thấy sự hiệu quả rõ rệt.

Các biện pháp can thiệp tự quản lý
Các biện pháp can thiệp tâm lý không nhất thiết thực hiện bởi các chuyên gia lâm sàng, bệnh nhân cũng có thể áp dụng một số biện pháp can thiệp tâm lý tự quản. Một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng bao gồm 166 bệnh nhân lần đầu tiên điều trị IVF đánh giá sử dụng phương pháp tự can thiệp nhận thức và quản lý thư giãn (CCRI). Kết quả cho thấy việc sử dụng phương pháp CCRI mang tính khả quan, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm lo âu, thêm vào đó 67% người tham gia phương pháp ghi nhận giảm căng thẳng hơn cũng như tỷ lệ có thai cao hơn so với nhóm chứng.

Giai đoạn được ghi nhận là gây căng thẳng nhất cho bệnh nhân điều trị IVF là giai đoạn chờ kết quả thử thai. Một công cụ tự quản lý khác gọi là the Positive Reappraisal Coping Intervention (PRCI). Phương pháp PRCI khuyến khích một hình thức đương đầu mới giúp bệnh nhân nhận ra mặt tích cực của những tình huống gây căng thẳng, một chiến lược hữu ích dành cho những tình huống không thể khống chế và đoán trước. Nhiều nhà nghiên cứu nhận thấy công cụ này thật sự hiệu quả để bệnh nhân áp dụng trong thời gian 2 tuần đợi kết quả.

Một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng thí điểm trực tuyến về chương trình chuẩn bị sức khỏe thể chất và tinh thần cho bệnh nhân điều trị hỗ trợ sinh sản. Nhóm phụ nữ được chọn ngẫu nhiên vào nhóm có can thiệp cho thấy tình trạng lo lắng giảm và tỷ lệ có thai tăng.

Kết luận
Chẩn đoán vô sinh là một gánh nặng mà bệnh nhân phải đối mặt, bệnh nhân nên được tư vấn và hỗ trợ trong suốt quá trình điều trị. Mặc dù, Hiệp hội y học sinh sản Hoa Kỳ (the American Society for Reproductive Medicine), Hiệp hội sinh sản và phôi thai Châu Âu (the European Society for Human Reproduction) và ngành phôi thai học không có bất kỳ khuyến cáo nào về việc cần phải có can thiệp tâm lý trước khi điều trị, nhưng cũng phải thừa nhận lợi ích của việc kết hợp các phương pháp can thiệp tâm lý với phương pháp hỗ trợ sinh sản có thể làm tăng tỷ lệ có thai và giảm lo lắng, trầm cảm, căng thẳng mà vô sinh là lý do gây ra căng thẳng.

Lược dịch từ: Kristin L. Rooney,Boston IVF, Waltham, Massachusetts USA; Alice D. Domar. The relationship between stress and infertility. Dialogues Clin Neurosci. 2018 Mar; 20(1): 41–47.

Từ khóa: Mối quan hệ giữa stress và vô sinh