CNSH. Khổng Tiết Mây Như – IVFMD
 
Vô sinh nam được định nghĩa là tình trạng không thể có thai sau một năm quan hệ tình dục đều đặn và không sử dụng biện pháp tránh thai. Đây là vấn đề phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 187 triệu cặp vợ chồng trên toàn thế giới, trong đó yếu tố nam giới chiếm đến 50% các trường hợp. Mặc dù hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản và y học sinh sản nam, việc đánh giá và điều trị vô sinh nam vẫn còn chưa đồng nhất. Một tỉ lệ lớn nam giới vô sinh không rõ nguyên nhân, thường không được đánh giá đầy đủ hoặc được điều trị đúng, dẫn đến tỉ lệ thành công thấp và không tối ưu. Sự đa dạng về chuyên môn của các bác sĩ điều trị - từ nam khoa, nội tiết học đến hỗ trợ sinh sản càng khiến việc thống nhất hướng tiếp cận trở nên khó khăn. Chính vì vậy, việc đề xuất một hệ thống phân loại lâm sàng chuẩn hóa cho nhóm bệnh nhân này là vô cùng cần thiết. Báo cáo này đề xuất một hệ thống phân loại mới với tên gọi APHRODITE (viết tắt của “Addressing male Patients with Hypogonadism and/or infeRtility Owing to altereD, Idiopathic TEsticular function”) nhằm phân nhóm các bệnh nhân vô sinh nam có rối loạn chức năng tinh hoàn không rõ nguyên nhân. Mục tiêu chính là chuẩn hóa cách tiếp cận, hỗ trợ tư vấn điều trị nội tiết thích hợp và xây dựng cơ sở cho các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai. Các tiêu chí APHRODITE sẽ góp phần cải thiện giao tiếp giữa các bác sĩ nam khoa, tiết niệu, nội tiết và chuyên gia ART, đồng thời làm rõ các khu vực còn thiếu dữ liệu để thúc đẩy nghiên cứu.

Quá trình sinh tinh phụ thuộc vào hoạt động kết hợp của hormone FSH và LH. FSH kích thích tế bào Sertoli hỗ trợ quá trình biệt hóa tinh trùng, còn LH kích thích tế bào Leydig tiết Testosterone (T). T nội sinh tại tinh hoàn đóng vai trò thiết yếu trong giai đoạn sau của quá trình sinh tinh và có nồng độ cao gấp 100 lần so với T huyết thanh. Sự thiếu hụt hoặc mất cân bằng nhẹ các hormone này có thể không được phát hiện nếu chỉ dựa vào các giá trị huyết thanh cơ bản, điều này lý giải vì sao nhiều trường hợp vô sinh nam không rõ nguyên nhân vẫn có thể cải thiện sau điều trị nội tiết.

NHÓM 1: Suy sinh dục do suy trục hạ đồi – tuyến yên – tinh hoàn (hypogonadotropic hypogonadism)
Đây là những bệnh nhân có rối loạn sản xuất gonadotropin, dẫn đến giảm sản xuất T và tinh trùng. Các nguyên nhân có thể là bẩm sinh (như hội chứng Kallmann) hoặc mắc phải (do thuốc, u tuyến yên, chấn thương sọ não, xạ trị...). Các nhận diện điển hình bao gồm nồng độ FSH, LH và T đều giảm, cùng với tinh dịch đồ bất thường hoặc vô tinh. Điều trị chủ yếu là sử dụng hCG (thay thế LH) kết hợp với FSH để phục hồi quá trình sinh tinh, thường đạt hiệu quả cao trong phục hồi khả năng sinh sản. Một nghiên cứu năm 2021 cho thấy 77,8% bệnh nhân nam suy sinh dục do suy trục có thể đậu thai (tự nhiên hoặc ART) sau điều trị bằng gonadotrophin ngoại sinh.

NHÓM 2: Tinh dịch bất thường, FSH và T bình thường
Đây là nhóm phổ biến nhất trong vô sinh nam không rõ nguyên nhân, chiếm từ 15-60% số ca khám vô sinh nam tại các trung tâm. Bệnh nhân có tinh dịch đồ giảm nhưng không có bất thường về nội tiết hay tiền sử bệnh lý sinh sản. Một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng FSH liều thấp có thể cải thiện chất lượng tinh trùng và khả năng có thai. Điều này cho thấy có thể tồn tại tình trạng “thiếu hụt chức năng tương đối” của trục nội tiết dù các chỉ số vẫn trong giới hạn bình thường. Một phân tích dữ liệu thực tế tại Ý với 194 nam giới điều trị bằng FSH cho thấy tỉ lệ có thai đạt 25%, tức 1 ca thai trên mỗi 4 bệnh nhân điều trị. Các phân tích gộp trước đó cũng cho thấy FSH giúp cải thiện mật độ tinh trùng và tỉ lệ có thai tự nhiên hoặc ART (OR: 4,5 cho thụ thai tự nhiên, OR: 1,6 cho ART).

NHÓM 3: Tinh dịch bất thường, FSH bình thường nhưng T giảm
Nhóm này thể hiện tình trạng suy giảm hoạt động của LH trên tế bào Leydig, khiến T nội sinh giảm. Điều này có thể gây ảnh hưởng đến các giai đoạn cuối của quá trình sinh tinh. Các bằng chứng cho thấy liệu pháp kết hợp FSH và hCG giúp cải thiện chất lượng tinh trùng và tăng khả năng thu tinh trùng khi làm TESE/ICSI. Trong nhóm bệnh nhân idiopathic oligozoospermia có T thấp, 20% trường hợp được xác định có sự cải thiện rõ rệt về tinh dịch đồ sau điều trị bằng gonadotrophin. Đồng thời, các đột biến SNP như FSHR N680S hoặc FSHB -211G>T có thể ảnh hưởng đến mức độ đáp ứng với liệu pháp nội tiết, làm tăng hiệu quả điều trị nếu cá thể hóa.

NHÓM 4:  Tinh dịch bất thường, FSH tăng, T bình thường hoặc giảm
Đây là những bệnh nhân có biểu hiện của suy tinh hoàn nguyên phát, đặc trưng bởi nồng độ FSH cao do cơ chế phản hồi âm. Nhóm này bao gồm nhiều bệnh nhân vô tinh không do tắc (non-obstructive azoospermia – NOA). Dù các liệu pháp nội tiết có hiệu quả hạn chế, một số nghiên cứu cho thấy có thể cải thiện tỉ lệ thu tinh trùng ở nhóm này nếu sử dụng liệu pháp kích thích phối hợp hCG và FSH, đặc biệt trong những trường hợp có một phần mô tinh hoàn còn khả năng sinh tinh. Một phân tích gộp năm 2022 trên 985 bệnh nhân cho thấy điều trị nội tiết trước phẫu thuật tăng tỉ lệ thu tinh trùng (OR: 1,96), đặc biệt ở nhóm có FSH bình thường. Ở nhóm có FSH tăng, hiệu quả chưa rõ rệt (OR: 1,73, không có ý nghĩa thống kê). Tuy nhiên, ở bệnh nhân hội chứng Klinefelter có T thấp, việc đạt T >250 ng/dL sau điều trị nội tiết giúp tăng khả năng thu tinh trùng từ 55% lên 77%.

NHÓM 5: Vô sinh chưa rõ nguyên nhân
Tất cả chỉ số nội tiết và tinh dịch đồ đều bình thường, nhưng cặp đôi vẫn không thể có thai. Đây là nhóm thường bị bỏ qua trong điều trị cho nam, trong khi người nữ được tiến hành kích thích buồng trứng. Một số tác giả đề xuất việc sử dụng FSH liều nhẹ như một phương án “tăng cường sinh tinh” tương tự như cách kích buồng trứng bên nữ. Dù thiếu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, dữ liệu thực tế cho thấy có sự cải thiện nhẹ về mật độ tinh trùng và thời gian đậu thai sau điều trị. Ngoài ra, không ghi nhận tác dụng phụ đáng kể nào từ việc dùng FSH kéo dài ở nhóm này.

Tóm lại, tiêu chí APHRODITE cung cấp một công cụ hữu ích giúp phân nhóm bệnh nhân vô sinh nam dựa trên dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng thường quy. Hệ thống này không chỉ cải thiện khả năng tư vấn và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, mà còn mở ra hướng nghiên cứu mới về hiệu quả của liệu pháp hormone đối với từng phân nhóm cụ thể. Việc triển khai APHRODITE sẽ giúp chuẩn hóa chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản nam giới, đồng thời hỗ trợ xây dựng các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trong tương lai để đánh giá hiệu quả điều trị một cách khách quan và toàn diện hơn.

Nguồn: Sandro C.E, Peter H, Filippo M.U, Carlo A, Leen A, Christopher L.R.B, Hermann M.B, Niels J, Allan A.P, Manuela S và Daniele S. APHRODITE criteria: addressing male patients with hypogonadism and/or infertility owing to altered idiopathic testicular function. 2024 May.

Từ khóa: nam khoa, điều trị hormone, suy sinh dục, vô sinh, sức khỏe sinh sản nam giới, các phương pháp điều trị.