CNSH. Trầm Uyển Vy
 
Giới thiệu
Sử dụng liệu pháp xạ trị (Radiation treatment – RT) trong điều trị ung thư gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng buồng trứng, dẫn đến tình trạng vô sinh và suy buồng trứng sớm. Dữ liệu lâm sàng cho thấy sau RT vùng bụng - chậu, toàn bộ cơ thể, tử cung bị ảnh hưởng tiêu cực, đặc biệt là ở bé gái chưa đến tuổi dậy thì. Các thay đổi về đặc tính sinh học như mất tính đàn hồi, xơ hoá, khiếm khuyết hình thành mạch máu mới biểu hiện qua tình trạng vô sinh, sảy thai, tăng tỷ lệ biến chứng thai kỳ bao gồm sinh non, nhẹ cân, vỡ tử cung, thai chết lưu. Vấn đề sau RT, tử cung có thể phục hồi và duy trì thai kỳ khoẻ mạnh đang ngày càng được quan tâm nhờ chiến lược bảo tồn sinh sản như trữ lạnh noãn, phôi, mô buồng trứng nhằm cải thiện tỷ lệ sống cho bệnh nhân ung thư, thực hiện RT trúng đích với liều lượng thấp hơn hoặc chỉ tiếp xúc với một phần tử cung.
Các báo cáo trường hợp về thai kỳ khoẻ mạnh sau RT vùng chậu với liều lượng >30-40 Gy, cho thấy khi thực hiện RT ở giai đoạn trưởng thành, tử cung có khả năng chống chịu tốt hơn. Đồng thời, độ nhạy xạ (Radiosensitivity) có sự khác biệt đáng kể ở mỗi cá nhân. Mối quan tâm khác liên quan đến việc cấy ghép mô buồng trứng vào vùng chậu sau RT có làm giảm khả năng hình thành noãn hữu dụng hay không.
Đây là báo cáo trường hợp trẻ sinh sống từ mô buồng trứng cấy ghép vào thành bên vùng chậu ở bệnh nhân điều trị ung thư trực tràng với liều lượng RT cao. Liều lượng đưa vào ½ tử cung và cổ tử cung (CTC) là >40 (2 Gy trên mỗi phần) và lên đến 47,5 Gy. Qua thăm khám cho thấy bệnh nhân suy CTC và đã trải qua 2 lần khâu cổ tử cung vào đầu tam cá nguyệt thứ hai.
 
Báo cáo trường hợp
Vào tháng 1/2016, bệnh nhân nữ 26 tuổi được chẩn đoán mắc ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ, thực hiện liệu pháp RT tân bổ trợ với liều lượng là 50 Gy trên 25 phần, đưa vào nền khối u và hoàn tất quá trình điều trị vào tháng 2/2016. Sau đó, bệnh nhân trải qua phẫu thuật vào tháng 4/2016, thực hiện hoá trị bổ trợ với 5 chu kỳ capecitabine và oxaliplatin. Thực hiện đóng lỗ mở hồi tràng ra da (Loop ileostomy reversal) ở bệnh nhân vào tháng 10/2016, 10 tháng sau khi chẩn đoán.
Bệnh nhân được tư vấn về bảo tồn sinh sản cũng như ảnh hưởng của RT đến tử cung và nguy cơ suy buồng trứng. Thực hiện cắt vòi trứng-buồng trứng trái bằng phương pháp nội soi với 221 mẫu mô buồng trứng được xử lý và đông lạnh chậm. Sau đó, bệnh nhân được kích thích buồng trứng, trữ lạnh 5 noãn và 3 phôi đang ở giai đoạn phân chia. Sau 1 tuần kể từ khi chọc hút noãn, liệu pháp RT bắt đầu được thực hiện.
 
Quy trình thực hiện
Thực hiện kỹ thuật RT điều biến cường độ chùm tia trên 5 vùng với chùm tia photon 6-MV. Liều 50 Gy được đưa vào thể tích khối u thô và liều dự phòng 45 Gy được đưa vào hạch lympho thuộc vùng chậu. Cụ thể, đối với đáy tử cung, ½ tử cung, CTC, liều lượng sử dụng lần lượt là 20 – 25, khoảng 40 – 50, 45 – 47,5 Gy.   
 
Kết quả
Sau 3,5 năm kể từ khi hoàn tất quá trình điều trị ung thư, bệnh nhân bắt đầu xem xét việc mang thai từ noãn đông lạnh trước đó. Do đó, thực hiện đánh giá chức năng hoạt động của tử cung theo hướng dẫn về RT tử cung đã công bố trước đây.
Kết quả chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging – MRI) cho thấy kích thước tử cung bình thường, ranh giới nội mạc tử cung (NMTC) – cơ tử cung không bị ảnh hưởng, NMTC dày 2mm, teo buồng trứng phải. Tương tự, kết quả siêu âm vùng chậu đồng thuận với kết quả MRI: kích thước tử cung là 7,4Í5,8Í3,6 cm (thể tích tử cung là 82mL); NMTC dày 4mm; lưu lượng máu bình thường. Độ dày NMTC tối đa đạt 3,7mm sau 35 ngày dùng thuốc estradiol (E2) 4mg 2 lần/ngày kết hợp với miếng dán E2 100µg 2 lần/tuần. Kết quả mô học cho thấy NMTC không hoạt động có thể tích thấp.
Cặp đôi được tư vấn về nguy cơ thất bại làm tổ, sảy thai, kết quả có thai tiêu cực bao gồm thai chết lưu, vỡ tử cung. Thực hiện rã đông 3 phôi đang ở giai đoạn phân chia đã trữ lạnh trước đó không cho kết quả khả quan. Đồng thời, sau rã đông, 5 noãn trữ lạnh còn lại không có khả năng sống sót và màng zona có biểu hiện nứt gãy bất thường.
Sau 4,5 năm kể từ khi hoàn tất quá trình điều trị ung thư, thực hiện đánh giá bằng MRI và sinh thiết NMTC lần 2. Kết quả cho thấy tình trạng xơ hoá cơ tử cung không được cải thiện. Sau 14 ngày sử dụng E2 4mg 3 lần/ngày và tiêm bắp E2 100µg 2 lần/tuần, độ dày NMTC đạt 7,4mm và tăng đến 8,1mm sau 1 tuần bắt đầu sử dụng progesterone. Kết quả mô học từ sinh thiết NMTC cho thấy NMTC đang ở đầu và giữa giai đoạn hoàng thể.
Gần 5 năm sau khi hoàn tất quá trình điều trị ung thư, bệnh nhân được tư vấn về tỷ lệ thành công của cấy ghép mô buồng trứng vào vùng chậu đã RT và khả năng hình thành nang noãn thấp, cấy ghép mô buồng trứng bắt đầu được thực hiện.
Khoảng 50% số lượng mẫu mô được cấy ghép vào 4 vị trí bao gồm thành bên vùng chậu trái, phải và thành bụng trước trái, phải. Sau 3 tháng cấy ghép, nồng độ hormone kích thích nang noãn giảm, nồng độ E2 tăng. Phác đồ kích thích với liều lượng thấp được thực hiện và nồng độ follitropin alpha là 137,5 IU. Theo dõi sự phát triển nang noãn bằng siêu âm qua ngả âm đạo và đường bụng. Thực hiện trigger khi kích thước nang noãn đạt từ 14 mm trở lên và xác định phương pháp tiếp cận thu nhận noãn dựa trên vị trí cấy ghép.
Tổng số 9 chu kỳ kích thích dẫn đến 2 chu kỳ chuyển phôi với tổng số 3 phôi được chuyển (2 phôi đang ở giai đoạn phân chia và 1 phôi nang). Tổng số 12 lần chọc hút noãn, cụ thể, 9 lần chọc hút thu nhận từ 1-3 noãn, 3 lần còn lại không thu nhận được noãn. Thực hiện 2 chu kỳ thử nghiệm để đánh giá khả năng đáp ứng với progesterone của NMTC. Kết quả mô học từ sinh thiết lần 3 và lần 4 cho thấy NMTC phát triển kém và đang ở đầu giai đoạn hoàng thể.
Bệnh nhân không có thai sau khi chuyển 3 phôi vào NMTC (độ dày 6-8mm). Sau đó, thực hiện cấy ghép lần 2 với các mẫu mô còn lại. Cụ thể, vị trí cấy ghép là thành bên vùng chậu trái và thành bụng trước 2 bên. Tổng số 3 chu kỳ kích thích, trong đó có 2 chu kỳ cho kết quả chuyển phôi đang ở giai đoạn phân chia. Chu kỳ chuyển một phôi ngày 3 cuối cùng cho kết quả thai diễn tiến.
Thực hiện siêu âm tim lặp lại vào tam cá nguyệt đầu tiên, kết quả nằm trong ngưỡng giới hạn bình thường. Sự phát triển của thai nhi và độ mở CTC được theo dõi hàng tuần. Sau khi thai đạt 38 tuần tuổi, tiến hành mổ lấy thai. Kết quả sinh ra bé gái khoẻ mạnh, nặng 3,3kg và phát triển bình thường.
 
Bàn luận
Theo nghiên cứu của Van và cộng sự, 2016, tổng số 5 bệnh nhân trải qua RT vùng chậu thực hiện cấy ghép mô buồng trứng, không có trường hợp nào có thai thành công. Trong khi, có 16 trường hợp có thai thành công sau khi thực hiện hoá trị và cấy ghép mô buồng trứng.
Mặc dù liều lượng tối đa 45 Gy được chỉ định cho ½ tử cung, đáy tử cung tiếp nhận liều thấp hơn 20-25 Gy. Nghiên cứu đặt ra giả thuyết là liều lượng đi đến vị trí phôi làm tổ thấp hơn so với liều đến các vị trí còn lại, do đó, quá trình khởi phát mang thai ít bị ảnh hưởng. Từ đó, cho thấy tầm quan trọng của sự phân bố liều RT tại một số vị trí chuyên biệt của tử cung và giá trị của kỹ thuật RT cải tiến.
Theo nghiên cứu của Lu và cộng sự, 2021, sau khi RT vùng chậu liều cao ở bệnh nhân trưởng thành, tổng số 11 báo cáo trường hợp có thai thành công. Tuy nhiên, chỉ có 6 trường hợp cho biết liều lượng và vị trí tiếp xúc. Có 8 trường hợp sinh con sau 37 tuần, 5 trường hợp không phát hiện bất thường như nhẹ cân. Từ đó, cho thấy vai trò quan trọng của việc theo dõi kỹ lưỡng bằng Doppler, siêu âm, thăm khám cổ tử cung thường xuyên.
Đồng thuận với nghiên cứu Rodriguez-Wallberg, 2015 trước đó, cấy ghép lặp lại giúp cải thiện sự phát triển nang noãn, đặc biệt đối với bệnh nhân RT vùng chậu liều lượng cao.
 
Kết luận
Sau RT vùng chậu, bệnh nhân có thể mang thai thành công, kể cả trường hợp cấy ghép mô buồng trứng vào vùng chậu đã RT. Nghiên cứu đề xuất đánh giá toàn diện tình trạng tử cung như điều kiện tiên quyết trước khi bắt đầu thực hiện IVF cũng như cần phối hợp với bác sĩ chuyên khoa xạ trị ung bướu và sản khoa. Trong tương lai, cần có thêm các nghiên cứu để đưa ra sự tương quan giữa phát hiện về hình ảnh, sinh thiết và kết quả có thai sau đó.
 
Nguồn: Rozen G, Chander S, Polyakov A và cộng sự. Live birth from ovarian grafted tissue after pelvic radiation for rectal cancer. Fertil Steril. 2024 Apr 30.
 

Từ khóa: vô sinh, có thai, bảo tồn sinh sản, xạ trị (RT), tử cung.