CNSH. Trầm Uyển Vy
 
Giới thiệu
Xét nghiệm di truyền tiền làm tổ (Preimplantation genetic testing – PGT) được sử dụng kết hợp với thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization – IVF) đối với các chỉ định khác nhau, bao gồm tối ưu hoá tỷ lệ thai diễn tiến, tránh trường hợp lặp lại các bệnh di truyền do bất thường NST và/hoặc bệnh lý đơn gen. Thông thường, các loại PGT khác nhau được sử dụng dựa trên chỉ định khác nhau. Cụ thể, PGT sàng lọc lệch bội NST (PGT for aneuploidy – PGT-A), PGT chẩn đoán bệnh lý đơn gen (PGT for monogenic disease – PGT-M) và PGT chẩn đoán bất thường do tái sắp xếp cấu trúc NST (PGT for structural rearrangements – PGT-SR).
 
Mặc dù kỹ thuật PGT được phát triển để cải thiện độ chính xác, kết quả dương tính giả và âm tính giả vẫn có thể xảy ra. Tỷ lệ khảm gần đây có sự khác nhau giữa các phòng thí nghiệm (PTN) với ngưỡng dao động từ 3%-30%, cho thấy sự khác biệt về phân tích có ảnh hưởng một phần đến kết quả khảm được báo cáo. Nhiều nghiên cứu cho thấy phôi khảm được báo cáo bởi kỹ thuật PGT-A tương quan với tiềm năng sinh sản giảm, tuy nhiên, số trường hợp khảm tồn tại trong suốt thai kỳ vẫn còn ít và hầu hết các chu kỳ chuyển phôi (Embryo transfers – ETs) khảm đều dẫn đến thai kỳ khoẻ mạnh. Nghiên cứu không chọn lọc với phôi có biến thể số lượng bản sao (Copy number variations – CNVs) từ 50% trở xuống được làm mù và chuyển vào cơ thể bệnh nhân, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về kết quả sinh sản so với nhóm phôi nguyên bội (<20%). Kết quả phôi khảm từ kỹ thuật PGT-A có thể được xem là phát hiện độc lập trong sinh thiết phôi do cơ chế tự sửa sai của phôi hay do hiện tượng dương tính giả vẫn chưa được xác định cụ thể. Một trong các mối lo ngại về kỹ thuật PGT-A là tập trung quá mức vào các bất thường dẫn đến tình trạng loại bỏ phôi và giảm tỷ lệ thành công khi thực hiện IVF. Tương tự, bỏ qua các bất thường có thể dẫn đến kết quả lâm sàng tiêu cực như thất bại làm tổ, sảy thai, thai kỳ lệch bội/lệch bội khảm diễn tiến.

Mặc dù tỷ lệ xảy ra lỗi thấp với khoảng 1%, sự không đồng thuận về kết quả được báo cáo với các trường hợp chẩn đoán sai, dẫn đến sảy thai tự nhiên. Ngoài ra, giới hạn về số lượng tế bào sinh thiết, mức độ tin cậy của ngưỡng CNV chỉ định cho phôi khảm và các thay đổi sau nguyên phân có thể là nguyên nhân dẫn đến hiện tượng âm tính giả. Báo cáo này cung cấp bằng chứng về trường hợp phôi nguyên bội được xác định là giới tính nam, cho kết quả sảy thai với hội chứng Turner dựa trên kỹ thuật phân tích NST Microarray (Chromosomal microarray – CMA) và phân tích hồi cứu dữ liệu PGT tương thích với kết quả khảm mức độ thấp có bộ NST 45,X/46,XY.
 
Báo cáo trường hợp
Cặp đôi được tư vấn tiền sản sau khi bệnh nhân được xác định mang đột biến chuyển đoạn cân bằng 46,XX,t(14;16)(q21;q21) với tiền sử có một người con mang đột biến lặp đoạn trên NST số 14, 16 và đã qua đời. Cả hai được tư vấn về nguy cơ sảy thai, khả năng có con mang đột biến lặp lại với lựa chọn thực hiện kỹ thuật PGT-SR và xét nghiệm tiền sản. Cặp đôi quyết định có thai tự nhiên với kế hoạch xét nghiệm tiền sản. Sau khi có thai tự nhiên thất bại, cả hai được xác định vô sinh thứ phát, sau đó, tiến hành kích thích rụng trứng và bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intrauterine insemination - IUI) trước khi chuyển qua thực hiện IVF kết hợp với PGT-SR. Bệnh nhân thực hiện kích thích buồng trứng và chọc hút noãn lúc 33 tuổi. Tổng số noãn chọc hút là 14 noãn, trong đó có 13 noãn MII. Sau đó, noãn trưởng thành được thực hiện tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intracytoplasmic sperm injection – ICSI), cho kết quả 11 noãn thụ tinh thành công. Kết quả bao gồm 6 phôi nang phát triển, trong đó thực hiện sinh thiết 2 phôi ngày 5 và 3 phôi ngày 6. Mẫu sinh thiết được chuyển đến phòng thí nghiệm (PTN) để xử lý, giải trình tự và phân tích. Ngưỡng biến thể số lượng bản sao cho phôi khảm là >30% đối với NST thường (khảm mức độ thấp 30%-50%; khảm mức độ cao 50%-70%) và >50% đối với NST giới tính (khảm mức độ cao 50%-70%). Kết quả thu được từ kỹ thuật PGT-SR là 3 phôi nguyên bội và cân bằng. Chu kỳ chuyển phôi lần 1 cho kết quả thai sinh hoá. Chu kỳ chuyển phôi lần 2, thực hiện cùng phác đồ, cho kết quả thai 6 tuần 2 ngày tuổi phát triển bình thường. Thực hiện siêu âm lặp lại sau 2 tuần cho thấy tình trạng sảy thai bỏ lỡ.
 
Sản phẩm thụ thai (Products of conception – POC) được phân tích bằng kỹ thuật CMA cho kết quả arr(X)x1, đơn bội NST X hoặc hội chứng Turner. Mẫu DNA (Deoxyribonucleic acid) còn lại từ POC và mẫu máu cặp đôi được chuyển đến PTN để xét nghiệm trình tự DNA lặp lại ngắn (Short tandem repeat – STR) sau khi tách chiết DNA. Tiến hành khuếch đại phản ứng chuỗi trùng hợp (Polymerase chain reaction – PCR), đánh dấu huỳnh quang và phân tách theo kích thước. Phân tích STR cho thấy mẫu POC và mẫu sinh thiết phôi trước đó đều có nguồn gốc từ cặp đôi, kết quả thai xuất phát từ phôi sau xét nghiệm di truyền, chuyển cho bệnh nhân và sự hiện diện của NST Y trong mẫu sinh thiết, đồng thuận với kết quả giải trình tự gen thế hệ mới (Next-generation sequencing – NGS) ban đầu. Do đó, các giải thích khác cho sự khác biệt về kết quả bị loại trừ, bao gồm mẫu bị nhiễm, có thai tự nhiên, hoán đổi mẫu hoặc chuyển phôi không chủ đích. Xem xét dữ liệu NGS và tập trung vào NST giới tính, nguyên nhân là do sai số về số lượng bản sao trên NST Y dưới ngưỡng 50% nên phôi được xác định là phôi nguyên bội, giới tính nam. Cặp đôi thực hiện chu kỳ chuyển phôi kế tiếp với một phôi nguyên bội, cân bằng còn lại, cho kết quả trẻ sơ sinh khoẻ mạnh.
 
Bàn luận
Báo cáo này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc hiểu rõ hạn chế của kỹ thuật PGT và thảo luận về một số xét nghiệm bổ sung. Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ (American Society of Reproductive Medicine – ASRM) khuyến cáo trước khi thực hiện xét nghiệm, bệnh nhân cần hiểu rõ nguy cơ, lợi ích và giới hạn của kỹ thuật. Báo cáo cho thấy hạn chế của kết quả phôi khảm từ kỹ thuật PGT là dựa trên ngưỡng số lượng bản sao thay vì quan sát trực tiếp tế bào riêng lẻ trong mẫu sinh thiết. Ngưỡng CNV chỉ định phôi nguyên bội khác nhau tuỳ vào mỗi PTN, từ <20% đến <50%. Tuy nhiên, ngưỡng CNV thấp làm giảm tần suất phôi nguyên bội và tăng tỷ lệ khảm dương tính giả. Hầu hết các chu kỳ chuyển phôi khảm đều cho kết quả trẻ sơ sinh bình thường, không xảy ra lệch bội NST. Chỉ một số ít nghiên cứu sau sinh cho kết quả khảm ổn định hoặc lệch bội phân đoạn không khảm. Hiện tượng khảm tiếp tục tồn tại trong thai kỳ diễn tiến với tỷ lệ thấp là do cơ chế tự sửa sai của phôi hoặc hiện tượng dương tính giả.
 
Hạn chế khác của kỹ thuật PGT là mẫu tế bào lá nuôi phôi (Trophectoderm – TE) sinh thiết gồm 5-10 tế bào không đại diện cho toàn bộ thai cũng như CNV không đại diện chính xác cho thành phần tế bào. Kết quả phôi khảm là do sự không phân ly sau nguyên phân trong giai đoạn phát triển phôi sớm, do đó hiện tượng khảm nhau thai hoặc khảm thai chưa được hiểu rõ, dẫn đến kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả. Các báo cáo trường hợp trước đó cho thấy chuyển phôi nguyên bội cho kết quả không đồng thuận như thai trứng, vi mất đoạn NST và hội chứng Turner. Báo cáo này xác định thai có nguồn gốc từ phôi đã phân tích di truyền và chuyển cho bệnh nhân với kỹ thuật STR, loại trừ khả năng chuyển nhầm phôi hoặc có thai tự nhiên.

Mặc dù tín hiệu NST Y giảm trong ngưỡng chỉ định cho phôi nguyên bội, giới tính nam dựa trên kỹ thuật PGT-A, phân tích hồi cứu cho thấy tương thích với hiện tượng khảm nhau thai 45,X/46,XY và thực hiện kỹ thuật CMA đối với POC cho kết quả đơn bội X. Đối với trường hợp này, mẫu sinh thiết từ phôi và mẫu POC là có cùng nguồn gốc, khác biệt so với một báo cáo trường hợp trước đó, kết quả không đồng thuận dẫn đến trẻ mắc hội chứng Turner sau chuyển phôi nguyên bội, giới tính nam là do có thai tự nhiên tại thời điểm chuyển phôi.
 
Kết luận
Hạn chế của kỹ thuật PGT liên quan đến quá trình sinh thiết, phương pháp xét nghiệm, tiềm năng tự sửa sai của phôi nên được nhấn mạnh tại thời điểm tư vấn, trước khi xét nghiệm cho bệnh nhân. Hiện tượng dương tính giả và âm tính giả có thể xảy ra, do đó cần đánh giá kỹ lưỡng ngưỡng số lượng bản sao NST để cân nhắc nguy cơ sai lệch kết quả. Báo cáo trường hợp này mô tả nguyên nhân có thể dẫn đến khác biệt về kết quả và xem xét thực hiện một số xét nghiệm bổ sung cần thiết khi kết quả PGT và kết quả xét nghiệm trong hoặc sau quá trình mang thai không đồng thuận.
 
Nguồn: Singh P, Snider A, Kayali R và cộng sự. Initially categorized 46,XY embryo transfer ending with 45,X products of conception – a case report and a review of discordant result management. Fertil Steril. 2024 May 21.

Từ khóa: PGT, khảm, lệch bội, nguyên bội, báo cáo trường hợp